早期足量肝素靜脈注射對STEMI行直接PCI患者梗死相關血管血流的影響

謝春巧，候義勇，林 琳，李曉明，劉艷軍，王 琪，吳家寬*

（東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院心內科，江蘇 南京 211102）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療，最關鍵的是早期、快速開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA），恢復前向血流[1]。直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的開通IRA的治療方法。但直接PCI（primary PCI，PPCI）必須在醫(yī)院的導管室進行，而患者從發(fā)病地點至導管室，仍然需要花費一定的時間。另外，PCI術中無復流/慢血流，仍然是個難題。我們在臨床工作中發(fā)現，STEMI行直接PCI的患者，早期足量彈丸式靜脈注射足量肝素，而不是到達導管室臨PCI前才使用，可以使部分患者提前恢復前向血流，且可以減少無復流/慢血流的發(fā)生。為此，我們進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院收治的診斷STEMI并接受直接PCI的患者79例作為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為高劑量治療組（治療組）和低劑量對照組（對照組）。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入選標準：診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI標準[1]，并行PPCI者：①急性胸痛癥狀持續(xù)時間＜12 h；②心電圖至少2個相鄰導聯ST段抬高＞1 mV。排除標準：①發(fā)病時間≥12 h；②直接PCI術中對非IRA進行處理者；③未行直接PCI者；④本次發(fā)病前已有明確的心衰病史。

1.2 治療方法

兩組患者診斷STEMI后，立即嚼服氯吡咯雷600 mg（75歲以上嚼服300 mg）、阿司匹林300 mg。在初步診斷STEMI后，治療組立即按照PPCI術前要求標準[1]，一次性靜脈注射肝素100 U/kg，對照組劑量是50 U/kg，隨后兩組都按13 U.kg-1·h-1維持靜脈注射直至行冠脈造影。臨PCI前，對照組患者根據體重追加肝素用量，使總計用量達到100 U/kg。兩組患者PCI入路首選右側橈動脈，如果穿刺時間超過3 min未能成功，即轉右側股動脈路徑。常規(guī)植入藥物洗脫支架。兩組患者PPCI術后，常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年），常規(guī)使用ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠脈造影所示IRA前向血流情況。IRA前向血流定義：TIMI 3級或TIMI2級為有前向血流；TIMI 0級或TIMI 1級為無前向血流。

1.3.2 慢血流/無血流發(fā)生比率。慢血流/無血流定義：TIMI血流1級或TIMI血流2級為慢血流；TIMI血流0級為無血流。

1.3.3 發(fā)生再灌注心律失常患者的比率；

1.3.4 PPCI術后3月內出血事件，包括：咯血、腦出血、口腔出血，鼻出血，消化道出血，尿道出血等。

1.3.5 3 月內主要心臟不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次重建等。

1.3.6 PPCI術后3月，患者復查超聲心動圖，了解心功能情況，記錄左室射血分數（left ventricle ejection fration，LVEF）；觀察LVEF＞50%的發(fā)生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者冠脈造影顯示IRA前向血流結果

治療組40例患者冠脈造影顯示IRA有前向血流者23例，發(fā)生率為57.5%；對照組39例中，13例IRA有前向血流，比例為33.3%。兩組患者有前向血流的患者比例，差異有統計意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組IRA血流及再灌注心律失常發(fā)生比率 [n（%）]

2.2 兩組患者再灌注心律失常發(fā)生率

治療組40例患者，直接PCI治療中8例出現再灌注心律失常（20.0%）；對照組39例患者中20例發(fā)生再灌注心律失常（51.3%）；兩組患者再灌注心律失常發(fā)生率，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者PPCI中慢血流/無復流發(fā)生率

治療組40例患者5例出現慢血流/無血流，發(fā)生率為12.5%；對照組39例患者，13例出現慢血流/無血流，發(fā)生率為33.3%；兩組患者慢血流/無血流發(fā)生率的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 兩組患者直接PCI術后3月心功能檢測結果

PPCI術后3月，兩組患者接受超聲心動圖檢查，記錄LVEF值。結果，治療組患者40例中37例LVEF＞50%，占比為92.5%；對照組39例，其中29例LVEF＞50%，占比率為74.4%，兩組患者LVEF＞50%的比例差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者直接PCI術后3月LVEF值 [n（%）]

2.5 兩組患者直接PCI后3月內主要出血事件

兩組患者住院期間，及出院后隨訪3個月，均未出現嚴重出血并發(fā)癥。治療組患者12例發(fā)生出血并發(fā)癥（12/40），對照組患者11例發(fā)生出血并發(fā)癥（11/39），兩組患者出血事件發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者PPCI后3月內MACE發(fā)生率

兩組患者均無心源性死亡和再發(fā)心肌梗死（0例），治療組和對照組分別有5例、6例患者行靶血管重建。兩組患者MACE比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

STEMI患者基本發(fā)病機制是斑塊破裂等因素造成冠脈血流阻斷，但并非所有患者IRA都是完全閉塞，甚至有33%的患者直接PCI術前已經恢復正常速度血流。本研究發(fā)現，早期足劑量肝素使用的治療組患者，直接PCI術前已經恢復前向血流患者的比例（57.5%）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），再灌注心律失常的發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于STEMI患者提前恢復前向血流，有助于減少再灌注心律失常。STEMI患者直接PCI中慢血流/無復流發(fā)生率較高，甚至有報道高達60%[2]。慢血流/無復流導致心肌組織不能及時得到有效灌注，且顯著影響STEMI患者預后[3]，最有效的處理是預防其發(fā)生[4]。本研究發(fā)現，使用大劑量肝素的治療組患者慢血流/無復流發(fā)生率（12.5%）顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

STEMI患者治療的最終目標是保護維持心臟功能，減少MACE事件，改善預后。直接PCI術后3月，治療組患者心功能正常（LVEF＞50%）患者比例是92.5%，顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI術后3月，兩組患者MACE的發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者出血事件的發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于改善心功能，但不增加出血事件，對MACE事件也無影響。本研究中肝素對STEMI患者血流的影響，與其作用機制有關。肝素通過激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），使凝血酶快速抑制，并抑制凝血酶誘導的血小板聚集、粘附、釋放，可以防止血栓進展，恢復IRA前向血流。此外，肝素還能保護內皮細胞功能，改善心肌微循環(huán)。

本研究初步提示，早期足量肝素用于STEMI患者，有助于改善冠脈血流、改善心功能，且并不增加出血事件。但，本研究為單中心研究，樣本數量有限，還需要以后更大樣本量的研究。