冠心病合并焦慮抑郁的中西醫(yī)治療進(jìn)展

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是目前公認(rèn)的心身疾病，心理、社會(huì)等因素在其發(fā)生、發(fā)展、康復(fù)、預(yù)后等各環(huán)節(jié)中起著重要作用[1]。冠心病伴有焦慮抑郁情緒的病人，多數(shù)以軀體化或行為癥狀為主訴表現(xiàn)，與冠心病本身癥狀難以區(qū)分，病情反復(fù)且治療效果不佳，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。我國有大量冠心病伴焦慮抑郁情緒的病人，胡大一教授曾進(jìn)行量表調(diào)查顯示，在冠心病人群中，抑郁和焦慮發(fā)生率分別為9.2%和45.8%[2]。為了提高病人生活質(zhì)量，改善軀體不適癥狀，減少心血管事件的發(fā)生，如何采取合理有效的治療方法是一項(xiàng)重要課題。本研究就近期冠心病伴焦慮抑郁的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 藥物治療

主要是在心內(nèi)科藥物的基礎(chǔ)上，加用抗焦慮、抑郁等精神科藥物或(和)加用中醫(yī)藥。抗焦慮、抗抑郁藥物可以改善病人的抑郁、焦慮等不良情緒，中醫(yī)藥治療具有相對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)勢，且易于接受，依從性較好，治療效果也較理想。

1.1 抗焦慮抑郁藥物 抗焦慮抑郁藥物包括三環(huán)類藥物、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、特異性5-羥色胺拮抗劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三唑吡啶類抗抑郁藥等。

1.1.1 抗焦慮抑郁治療的一線藥物 治療冠心病合并焦慮抑郁的一線藥物首推SSRIs。此類藥物包括氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。沈先敏等[3]發(fā)現(xiàn)鹽酸舍曲林能明顯改善冠心病病人焦慮、抑郁癥狀。謝芳等[4]予病人西酞普蘭口服，發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁明顯改善。

1.1.2 被認(rèn)為是有效的抗焦慮抑郁藥物 新型抗焦慮抑郁藥物一般被認(rèn)為是有效的，如文法拉辛、安非他酮、度洛西汀、坦度螺酮等，但并非治療時(shí)的首選，當(dāng)病人出現(xiàn)對(duì)SSRIs類藥物不耐受或應(yīng)用無效時(shí)，可作為重要的替代藥物治療或作為聯(lián)合用藥使用。熊鹿等[5]發(fā)現(xiàn)坦度螺酮能顯著改善病人心臟自主神經(jīng)功能，安全性較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

1.2 中醫(yī)藥治療 心血管疾病多歸屬于中醫(yī)藥“胸痹”“心悸”范疇，焦慮、抑郁則屬于“郁證”“百合病”“臟躁”范疇，則此病屬于兩者交叉部分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)與五志(神、魂、魄、意、志)異常，可引起發(fā)病，最后傷及五臟。中醫(yī)藥治療，分中成藥和中藥湯劑，再根據(jù)不同中醫(yī)證型所對(duì)應(yīng)的治療方法，細(xì)化分類。

1.2.1 中成藥治療 中成藥具有服藥方便、便于攜帶、貯存等優(yōu)點(diǎn)。臨床應(yīng)用根據(jù)中醫(yī)證型的不同，選擇不同的治法。①活血行氣法：安寧[6]發(fā)現(xiàn)冠心舒通膠囊可顯著改善病人的癥狀和心理狀態(tài)。②活血化瘀法：宮海華[7]研究表明對(duì)冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)病人加用丹紅注射液治療后，可以改善病人焦慮抑郁的情緒。③益氣活血法：楊睿等[8]發(fā)現(xiàn)服用參松養(yǎng)心膠囊療效與西藥勞拉西洋療效相當(dāng)，且較其安全、可靠，無不良反應(yīng)及成癮性。④疏肝行氣法：陳志斌等[9]研究表明舒肝解郁膠囊和帕羅西汀療效相當(dāng)，不良反應(yīng)明顯較少。⑤滋陰清熱法：周志宏等[10]發(fā)現(xiàn)百樂眠在治療冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)合并抑郁、焦慮過程中療效良好。

1.2.2 中藥湯劑治療 眾多臨床醫(yī)生憑借多年的工作積累，在治療本病上研究出不少自擬經(jīng)驗(yàn)方，其優(yōu)點(diǎn)在于多種治法并用，能兼顧多個(gè)證型。總的治療原則包括疏肝行氣、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱化痰、鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心安神等，其中以疏肝解郁法為最常用。現(xiàn)根據(jù)治法的不同舉例說明：①疏肝行氣、活血養(yǎng)心法：朱玉紅[11]予解郁安神湯治療冠心病支架術(shù)后合并焦慮抑郁，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候積分和焦慮量表評(píng)分均有明顯改善。②活血化瘀、養(yǎng)心安神法：楊富強(qiáng)[12]予胸痹1號(hào)治療雙心疾病，發(fā)現(xiàn)病人在癥狀和漢密爾頓抑郁量表(HAMA)評(píng)分均有明顯改善。③和解清熱、鎮(zhèn)靜養(yǎng)心法：許國磊等[13]予柴胡龍骨牡蠣湯加減治療后顯示，焦慮抑郁評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、療效方面均明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療。④益氣活血、清熱化痰法：李海龍[14]予養(yǎng)心湯對(duì)照氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床癥狀、精神癥狀、生活質(zhì)量均有明顯改善。⑤益氣養(yǎng)陰、疏肝行氣、活血化痰法：李俊[15]發(fā)現(xiàn)自擬方益腎活血疏肝湯對(duì)病人心絞痛及抑郁癥狀明顯改善。⑥養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神法：高雅等[16]予自擬養(yǎng)心安神湯與氫嗅酸西酞普蘭片對(duì)照，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心安神湯有較好的臨床療效。

1.3 西藥與中醫(yī)藥的聯(lián)合治療 隨著西藥及中醫(yī)藥的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)，通過西藥與中醫(yī)藥的聯(lián)合治療，最終療效較單純使用西藥療效更好、副作用更低，病人生活質(zhì)量明顯提高。羅靜等[17]在黛力新抗焦慮、抑郁治療的基礎(chǔ)上加用益心舒膠囊，發(fā)現(xiàn)中西藥合用可有效減輕冠心病病人焦慮抑郁障礙，提高病人的生活質(zhì)量。何文錦等[18]在應(yīng)用帕羅西汀的基礎(chǔ)上加用寧心湯，結(jié)果顯示臨床療效有所提高，且不良反應(yīng)明顯較少。

2 非藥物療法

冠心病合并焦慮抑郁的療效受生物、社會(huì)、心理等因素影響，在治療冠心病的同時(shí)，需對(duì)社會(huì)心理因素、性格及軀體癥狀之間的相互關(guān)系進(jìn)行分析和干預(yù)，此類方法即非藥物療法，包括：心理療法類(心理治療、中醫(yī)情志心理療法、認(rèn)知行為治療)、有氧運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)兼心理療法類(中醫(yī)導(dǎo)引療法、放松訓(xùn)練)、針灸療法和腦電生物反饋療法等。

2.1 心理療法類 心理療法即通過與病人交談，鼓勵(lì)病人訴說內(nèi)心的擔(dān)心、焦慮或是壓抑，給予病人理解、同情、安慰，讓病人認(rèn)識(shí)到異常情緒對(duì)身心健康產(chǎn)生的消極影響，采取積極的生活態(tài)度；另一方面，做好家屬的思想工作，指導(dǎo)、安慰、照顧病人，讓病人體驗(yàn)到關(guān)愛，從而緩解其不良情緒；鼓勵(lì)病人親友探視、陪護(hù)，從而減輕其孤獨(dú)無助感，建立起治療疾病的信心；向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助其了解病因、治療及相關(guān)保健知識(shí)，從而正確對(duì)待疾病。

2.1.1 心理治療 開展治療可顯著改善冠心病病人焦慮和抑郁的負(fù)性情緒，糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，正確地認(rèn)識(shí)并面對(duì)疾病所帶來的危害，提高臨床療效和生活質(zhì)量[19]。曹春鳳[20]通過心理干預(yù)治療發(fā)現(xiàn)能夠顯著緩解病人的負(fù)性情緒，消除焦慮、抑郁等癥狀，改善軀體癥狀，縮短住院時(shí)間。朱德興等[21]發(fā)現(xiàn)通過心理指導(dǎo)和必要的藥物干預(yù)，病人的焦慮抑郁等精神方面的不良反應(yīng)有明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所提高。

2.1.2 中醫(yī)情志心理療法 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有很多心理治療方法的記載，主要有情志相勝、移精變氣、導(dǎo)引吐納等。根據(jù)七情間的五行相克關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提出“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”，即用一種情志活動(dòng)糾正另一種情志刺激引起的疾病，從而達(dá)到治療的目的。例如：病人有憂愁的情緒，對(duì)此類病人可找尋使其高興歡喜的方法，但不可過喜，過喜則氣緩，心氣渙散，心神失養(yǎng)；對(duì)于思慮過度之人，可給予適當(dāng)?shù)拇碳ぃ蛊浒l(fā)怒，但不可過怒，怒則氣上，氣機(jī)逆亂；故在應(yīng)用情志相勝時(shí)應(yīng)注意刺激的強(qiáng)度，既要達(dá)到治療的目的，又不可超過病人所能接受的限度。黃家芹[22]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)情志護(hù)理(情志相勝法、移情法、發(fā)泄解郁法、解疑釋惑法)可有效改善冠心病病人的焦慮情緒。

2.1.3 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療其源于認(rèn)知理論，認(rèn)為負(fù)性自動(dòng)思維、曲解認(rèn)知和逃避行為在焦慮抑郁發(fā)展中起著重要作用。認(rèn)知行為治療主要包括健康教育、心理支持、提高治療依從性及隨訪等多種方式。其目的在于從心理上幫助病人認(rèn)識(shí)疾病，糾正不合理的負(fù)性認(rèn)識(shí)，取得病人對(duì)疾病治療的配合，提高病人的依從性，以改善病人心理障礙，提高生活質(zhì)量。目前該治療已作為心血管科就診病人的心理處方中國專家共識(shí)，國內(nèi)研究已證實(shí)其有效性[23]。

2.2 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)既可降低冠心病的不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，也可降低病人焦慮抑郁情況。李立軍等[24]發(fā)現(xiàn)予藥物聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，其療效優(yōu)于單純藥物治療。葛蘭玲等[25]予運(yùn)動(dòng)療法治療后，病人焦慮、抑郁情況明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。

2.3 運(yùn)動(dòng)兼心理療法類 此類方法即通過將上述兩類中的部分心理療法和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，最后達(dá)到身心同治的目的，包括中醫(yī)導(dǎo)引療法和放松訓(xùn)練。

2.3.1 中醫(yī)導(dǎo)引療法 導(dǎo)引學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就介紹了“針、砭、灸、毒藥、導(dǎo)引”五種醫(yī)療技術(shù)。通過練習(xí)導(dǎo)引術(shù)，達(dá)到身心調(diào)節(jié)，“天人合一”的狀態(tài)。導(dǎo)引需通過靜心調(diào)神，兼有心理療法功效，結(jié)合調(diào)整呼吸，達(dá)到舒筋活絡(luò)、條暢臟腑的功效。以八段錦、五禽戲、六字訣、易筋經(jīng)、太極拳為代表。伍永慧等[26]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行太極拳和(或)八段錦練習(xí)，能改善焦慮抑郁狀態(tài)。太極拳鍛煉能提高中老年人調(diào)節(jié)不良情緒的能力[27]。

2.3.2 放松訓(xùn)練 放松即是人體對(duì)自身緊張的轉(zhuǎn)換控制能力，包括肌肉放松和精神放松，既是一種心理治療方法也是一種運(yùn)動(dòng)療法。梁成富等[28]對(duì)病人進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)能夠有效緩解病人的焦慮、抑郁情緒。張春霞[29]發(fā)現(xiàn)放松訓(xùn)練可明顯改善焦慮抑郁情緒并提高臨床療效。

2.4 針灸療法 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也對(duì)針灸有所介紹。針灸療法以解郁安神為主要治則，結(jié)合通絡(luò)止痛、健脾補(bǔ)腎等作用，達(dá)到治療的目的。常用主要穴位為：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、百會(huì)、神門、三陰交，同時(shí)臨床根據(jù)病情不同，可辨證選穴。劉麗莉[30]研究發(fā)現(xiàn)針刺能有效改善病人焦慮情緒。孫靜[31]發(fā)現(xiàn)針刺療法在冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的臨床治療中療效確切。

2.5 腦電生物反饋療法 腦電生物反饋療法是一種新興的物理治療技術(shù)[32]。腦電生物反饋療法是通過電子儀器對(duì)病人腦電、肌電生理指標(biāo)進(jìn)行描記并轉(zhuǎn)換為聲、光、圖像等反饋信號(hào)，病人根據(jù)反饋信號(hào)控制、調(diào)節(jié)身體的生理功能以達(dá)到治療疾病的目的。馬休玉等[33]在應(yīng)用舍曲林治療的基礎(chǔ)上，加用生物反饋療法治療伴有焦慮、抑郁癥狀的冠心病病人，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、焦慮抑郁量表評(píng)分均有明顯改善。

3 展 望

冠心病合并焦慮抑郁可降低病人的生活質(zhì)量，增加心血管事件和病死率，臨床對(duì)其治療具有重要意義。在國內(nèi)外的治療研究上，學(xué)者們更傾向于綜合療法，西藥與中醫(yī)藥的聯(lián)合使用，或是藥物治療同非藥物治療方法(如行為認(rèn)知治療、心理治療、運(yùn)動(dòng)治療等)相結(jié)合。中醫(yī)學(xué)的導(dǎo)引療法兼有運(yùn)動(dòng)和心理療法雙重功效，非常有益治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究的深入會(huì)有更加有效果的綜合治療方法相繼研發(fā)，同時(shí)隨著對(duì)中醫(yī)藥治療的進(jìn)一步深入研究，中醫(yī)藥在治療冠心病合并焦慮抑郁方面會(huì)有更廣闊的前景，也相信會(huì)有更加準(zhǔn)確的治療指南指導(dǎo)冠心病伴焦慮抑郁的臨床治療。