無創正壓通氣對高齡阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人心律失常的影響

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是高血壓、冠心病以及心律失常等多種疾病發生、發展的一個獨立危險因素[1]。研究證實，在60～69歲人群中，男性OSAS發生率高達39%，女性為17%，而隨著年齡的增加，發病率明顯升高[2]。持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療OSAS的首選方法，目前尚少見報道年齡≥80歲的OSAS病人心律失常的發生情況和CPAP對其心律失常的療效研究。因此，本研究對長期入住我院年齡≥80歲的病人采用多導睡眠監測(polysomnography，PSG)篩查OSAS的患病率，并以24 h動態心電圖變化評價CPAP對OSAS病人心律失常的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入136例年齡≥80歲病人，均為男性，年齡(84±15)歲。剔除標準：惡性腫瘤病人；氣管切開，長期臥床的病人；意識喪失，生活不能自理的病人；因各種原因不能接受PSG檢查的病人。

1.2 方法 2015年1月—2015年6月對研究對象從21：00到次日06：00行PSG檢查，監測病人口鼻氣流、胸腹運動、指端血氧飽和度、心率、鼾聲、體位等參數，監測時間為每晚≥7 h，經軟件自動分析后，進行人工校正，參照2009年中華醫學會呼吸分會睡眠呼吸分組制度制定的OSAS診斷標準：睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)≥5次/h診斷為睡眠呼吸暫停。根據監測指標將病人分為OSAS組(57例)及非OSAS組(79例)。OSAS組病人接受24 h動態心電圖(無錫市中健科儀有限公司)檢查，記錄發生的各種心律失常類型。檢查前及檢查當天病人均未服用對血壓、心率及睡眠有影響的藥物，并排除煙、酒及咖啡等影響睡眠的因素。

根據OSAS病人的意愿和治療的依從性，接受呼吸機治療的病人在專科醫生的指導下，進行呼吸機滴定，輔助通氣，每晚堅持5 h以上，每周≥5 d，持續36周，作為治療組(31例)；未接受呼吸機治療的OSAS病人，作為對照組(26例)。36周后，所有OSAS病人再次接受24 h動態心電圖檢查，記錄發生的各種心律失常類型。研究流程見圖1。

圖1 研究流程圖

1.3 診斷標準

1.3.1 睡眠呼吸暫停 指睡眠過程中口鼻氣流均停止10 s以上；低通氣： 指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎水平降低>50%，并伴有血氧飽和度(SaO2)較基礎水平下降≥4%，持續10 s以上；OSAS診斷標準：存在典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規律、白天過度嗜睡，經睡眠呼吸監測提示每晚7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發作>30次，或每小時AHI≥5次；在睡眠呼吸暫停過程中，口和鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍存在定義為OSAS。

1.3.2 心律失常診斷標準 參照2015《ESC 室性心律失常治療和心源性猝死預防指南》和室性心律失常Lown分級。0級：無室性期前收縮；Ⅰ級：偶發、單個出現室性期前收縮每小時<30次；Ⅱ級：頻發，單個出現室性期前收縮≥720次/24 h或每小時30次；Ⅲ級：多源、多形室性期前收縮；Ⅳa級：連發成對的室性期前收縮；Ⅳb級：室性期前收縮連續3個以上； Ⅴ級：R on T現象室性期前收縮。其中，Lown分級中，Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ分為3層進行統計。

1.4 觀察指標 竇性心動過緩發生率：24 h平均心率<60次/min比例；房顫/房撲占比：房顫/房撲時間總和在總心動周期中的平均比例；Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發生次數：病人Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯的平均發生次數；室上性心動過速占比：室上性心動過速時間總和在總心動周期中的平均比例；室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)/(Ⅲ/Ⅳa)/(Ⅳb/Ⅴ)次數：組內病人室性早搏的平均次數。

2 結 果

2.1 OSAS組與非OSAS組臨床資料比較(見表1) 兩組間年齡、體質指數(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病等比較差異無統計學意義(P>0．05)。詳見表1。

表1 OSAS組與非OSAS組病人基線情況比較

2.2 對照組與治療組臨床資料比較(見表2) 兩組間年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病比較差異無統計學意義(P>0．05)。

表2 對照組與治療組臨床資料比較

2.3 對照組與治療組CPAP治療前后心律失常比較 兩組治療前竇性心動過緩發生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發生次數、室上性心動過速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發生次數在組間比較差異無統計學意義(P>0．05)。對照組與治療組CPAP治療后，竇性心動過緩發生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發生次數和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發生次數在組間差異無統計學意義(P>0．05)，室上性心動過速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的平均發生次數在組間差異達到了統計學意義(P<0．05)。治療組接受CPAP治療的OSAS病人6個月后，竇性心動過緩發生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發生次數和室上性心動過速占比在組間差異無統計學意義(P>0．05)，室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發生次數在組間比較差異有統計學意義(P<0．05)。詳見表3。

表3 對照組與治療組CPAP治療前后心律失常比較

與本組治療前比較，1)P<0．05；與對照組治療后比較，2)P<0．05

3 討 論

年齡超過65歲的人群OSAS的患病率達20%。國內流行病學調查提示：1 658例平均年齡80.6歲的病人中，531例診斷為OSAS，患病率為32.1%[3]。本研究作為高齡人群中的小樣本調查顯示：OSAS的患病率為41.9%(57/136)，但本調查人群的平均年齡高達84歲，這也進一步提示隨著年齡的增高，OSAS的患病率逐漸增加；OSAS人群的高血壓、糖尿病的比例也高于非OSAS人群[4]。

心律失常是OSAS常見的并發癥[1]，與OSAS相關的心律失常包括竇性心動過緩、病竇綜合征、房顫、室性早搏、夜間心源性猝死等。本研究結果顯示，經PSG及24 h心電監測，18%的重度OSAS病人存在緩慢性心律失常[5]，239例OSAS病人17例發生夜間Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯及超過2 s的竇性停搏[6]。80%以上的病人在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，超過50%的重度OSAS病人出現竇性停搏、Ⅱ度房室傳導阻滯、頻發室性期前收縮及短暫陣發性室性心動過速，室性異位搏動的發生率高達74%[7]。本項研究對各種不同心律失常在總心動周期的時間占比、平均發生次數等進行比較。本研究中，治療組病人治療前24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均發生次數高達1 690次，其次為室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，為89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)為16次，而房顫/房撲的占比達到了46.1%，室上性心動過速的占比為3.75%。

在睡眠呼吸暫停所致的各型心律失常的發生發展中，低氧導致的心臟交感、副交感神經功能失調可能發揮著比較重要的作用[8]。在呼吸暫停發作早期，上呼吸道阻塞致使出現低氧血癥和高碳酸血癥，興奮副交感神經。有研究表明，副交感神經對心房電生理特性影響較大，竇房結和房室結功能明顯受影響，從而使竇性心動過緩及傳導阻滯的發生率較高[9]。隨著呼吸暫停的持續，低氧血癥和高碳酸血癥興奮交感神經，使得心臟交感神經功能亢進占據主導地位，而副交感神經功能受抑制，從而打破了心交感神經、副交感神經功能的平衡，在兩種神經功能的轉換過程中，部分心肌異位興奮點閾值降低，容易出現各種早搏及心動過速。本研究中心律失常發生類型和頻次不同的原因與交感神經和副交感神經的平衡紊亂密切相關。本研究人群平均年齡高達84歲，交感神經和副交感神經的調節能力已經明顯降低，在缺氧和高碳酸血癥的刺激下，加劇了調節紊亂，心室異位起搏點的閾值降低，致使室性早搏高發；同時竇房結和房室結的功能也明顯受影響，房室傳導阻滯發生次數較高，但是副交感神經對心房電生理影響小于交感神經對心室電生理的影響。

CPAP是目前治療OSAS的首選方法，氣道正壓可以提高呼吸肌的張力，降低交感神經的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負荷，從而改善血流動力學，降低室性心律失常的發生率[10]。本研究中，治療組經過6個月的正規持續正壓通氣治療，室性早搏Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ發生率較治療前均明顯降低(P<0．05)，但竇性心動過緩發生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發生次數和室上性心動過速占比差異無統計學意義。同時，接受持續氣道正壓通氣的OSAS病人各型心律失常的發生率與未接受治療的比較發現，治療組病人的室上性心動過速發生占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的發生次數顯著低于未治療病人，其余各型心律失常發生率差異無統計學意義。這與前期的報道結論相似[11]。本研究中治療組各型心律失常發生率有下降趨勢，對照組各項心律失常發生率呈上升趨勢，高齡病人中持續氣道正壓通氣對減少OSAS病人心律失常有積極的作用。

本研究表明，在年齡≥80歲的老年人中，OSAS的患病率為41.9%(57/136)；與OSAS相關的心律失常中，24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均發生次數高達1 690次，其次為室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，為89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)為16次，而房顫/房撲的占比達到了46.1%，室上性心動過速的占比為3.75%，竇性心動過緩發生率為12.9%。規范的CPAP可以顯著降低室性早搏的發生率，降低室性心律失常引起的夜間心臟事件風險。