64層螺旋CT冠狀動脈成像與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄的對照研究

隨著我國人口老齡化進程的加速，冠狀動脈疾病的發病率逐年上升，冠心病成為危及人類健康及生命的一大殺手。有創的冠狀動脈造影(coronaryangiography，CAG)是確診冠狀動脈狹窄和病變的“金標準”，但由于有創插管不被大多數病人接受。自1999年多層螺旋CT的問世使得CT在冠心病的診斷中作用加強[1]。本研究對64層螺旋CT(64-slice spiral CT)冠狀動脈成像(CTA)與CAG結果進行對比分析，旨在探討64層螺旋CT在診斷冠狀動脈狹窄中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月—2017年12月在我院初診疑為冠心病病人68例。納入標準：同時行CTA診斷及CAG檢查，且兩項檢查間隔時間不超過3個月；病人心率穩定在50～70次/min，且律齊。排除標準：行冠脈搭橋術或冠脈支架置入術的病人；心血管畸形病人；圖像質量不能滿足診斷需求。入選68例病人，中位年齡62歲，男44例，女24例。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈成像方法 采用Philips Brilliance64層螺旋CT容積掃描，病人平臥，檢查前禁食4～6 h。螺旋掃描條件為120 Kv，250 mAs，掃描層厚3 mm，重建層厚1 mm，掃描范圍為氣管隆嵴至心臟膈面。如果靜息心率超過70次/min，行CTA檢查前60min舌下含服美托洛爾25～50 mg。

1.2.2 冠狀動脈CTA圖像處理方法 所有數據傳送至Philips EBW后處理工作站，應用CT viewer 軟件進行多平面重建(multiplanar reconstruction，MRP)、最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)及容積再現(volume rendering，VR)等技術觀察冠狀動脈狹窄情況。

1.2.3 血管分析 判斷選擇性CAG顯示冠狀動脈狹窄或MSCT顯示冠狀動脈狹窄時均采用國際上通用的目側直徑法，即以狹窄程度進行定量評價。具體計算公式為：血管狹窄程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑—狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%[2]。根據美國心臟病協會指南，對冠狀動脈左主支(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)進行分析。冠狀動脈狹窄評價標準：無狹窄(0%)；輕度狹窄(1%～49%)；中度狹窄(50%～70%)；重度狹窄(71%～99%)；完全閉塞(100%)。兩組采用雙盲法，由影像診斷醫師與心臟內科醫師分別對冠狀動脈狹窄程度做出評估。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0行統計學分析，對組間行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CTA與CAG檢查結果 所有病人均在心率穩定的情況下完成CTA檢查，檢查過程中均無異常反應出現，病人CTA圖像清晰，顯影良好。68例中LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，兩種檢查方法均診斷出152條病變血管、120條無病變血管。LAD發生病變最多，然后依次是RCA、LCX以及LM。詳見表1。

表1 CTA與CAG檢查結果比較 條

2.2 CTA對診斷≥50%冠脈狹窄的評價 將CAG檢驗結果作為金標準，以血管狹窄程度≥50%為界，冠狀動脈CTA對LAD、LCX及RCA評價的敏感性較高(均為100%)，其次是LM(83.3%)；特異性依次為LM(100%)、LCX(97.4%)、RCA(91.1%)以及LAD(73.3%)；準確率最高者為LM及LCX(均為98.5%)，其次是RCA(95.6%)、LAD(92.6%)。詳見表2。

表2 CTA成像對診斷≥50%冠脈狹窄的評價 %

2.3 272支主干血管CTA與CAG檢查結果對比 將CAG檢驗結果作為金標準，CTA診斷272支冠狀動脈主干血管狹窄程度≥50%的總體敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，與CAG對比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 272支主干血管CTA與CAG檢查結果對比(狹窄程度≥50%為界) 支

3 討 論

冠心病對病人的日常生活及生活質量均造成了嚴重的影響[ 3-4]。心血管病血管造影測定冠狀動脈狹窄程度達到50%～70%時即為冠狀動脈臨界病變[5]，也是發展到冠狀動脈粥樣硬化的特定階段。冠心病的治療重點在于早期發現，早期治療，避免其進一步加重癥狀。

3.1 64層螺旋CT在冠狀動脈成像檢查中的優勢 64層螺旋CT應用多種重建方法，可以多視角評價管腔、管壁的病理變化，對鈣化斑、血栓和支架的顯示優于DSA[6]，顯示管腔狹窄的敏感性、特異性也很高。當冠狀動脈CTA檢查呈陰性時則可以將冠狀動脈狹窄病變及時排除。與冠脈造影相比，冠脈CTA無創傷且價格較低，易于被病人接受，適合臨床對高危人群進行篩查。另外，冠狀動脈CTA能夠清晰顯示冠狀動脈起源的變異，對導管法冠狀動脈造影具有明確的指導意義，避免插管檢查的盲目性。

3.2 64層螺旋CT冠狀動脈成像的主要影響因素 在冠狀動脈CTA檢查中，有很多因素會影響圖像質量，降低其診斷可靠性，如心臟搏動偽影、血管壁嚴重鈣化、心律不齊、血管纖細及掃描期內不能屏住呼吸等[2]。現就本研究中所涉及的64層螺旋CT對診斷冠狀動脈狹窄的影響因素進行討論。

鈣化：冠狀動脈管壁鈣化形成的高密度偽影有可能導致對管腔狹窄程度的錯誤判斷，管壁高密度鈣化的容積效應可以影響臨近冠狀動脈管腔的顯示[7]。在本研究中發現，鈣化斑塊易導致冠狀動脈狹窄程度評價過度。因此，對于冠狀動脈管壁鈣化嚴重以至于影響病變診斷的病人應建議進一步行冠脈造影檢查，以提高診斷準確率。

心率：心率過快可致心臟每搏輸出量相對減少，冠狀動脈內對比劑充盈顯影不佳，同時時間分辨率不足，因此心率可能是本研究影響冠狀動脈評價的因素之一[2]。本研究中，對于靜息心率超過70次/min的病人，于CTA檢查前60 min舌下含服美托洛爾25～50 mg，確保病人在進行檢查中心率維持在50～70次/min，以提高檢查的成功率。

呼吸因素：病人呼吸頻率可能影響冠狀動脈CTA偽影的產生，造成掃描出的冠狀動脈二維圖像跳躍、不連貫，三維圖像呈截斷樣或波浪狀，使診斷者無法完整觀察并正確評價狹窄[2]。在本研究中，每一位病人掃描前均會進行呼吸及屏氣訓練，保證病人在檢查過程中能進行良好配合。且64層螺旋CT時間分辨率較高，掃描時間較短，幾乎所有病人均可耐受一次屏氣完成掃描。

3.3 64層螺旋CT冠狀動脈成像的診斷價值 本研究68例病人中，LM、LAD、LCX及RCA共272支主干血管，冠狀動脈CTA及冠脈造影兩種檢查方法均診斷出152條病變血管、120條無病變血管。將CAG檢驗結果作為金標準，CTA診斷272支冠狀動脈主干血管狹窄程度≥50%的總體敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值以及準確率分別為99.1%、94.3%、92.7%、99.3%及96.3%，與CAG對比差異無統計學意義(P>0.05)，與其他研究結果相符[7-9]。MSCT診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性及準確率均較高。

64層螺旋CT冠狀動脈成像作為一種非創傷性檢查方法，在冠心病篩查和對病變血管的評價、粥樣硬化的顯示，以及血運重建術后復查等方面有一定的應用價值。但是MSCT冠狀動脈成像也存在一定的局限性，比如，對細小分支狹窄程度的評估、冠狀動脈管壁嚴重鈣化狹窄程度的評估等。因此，MSCT尚無法完全取代CAG，臨床應根據病人的不同情況進一步行CAG檢查的決定。應用冠狀動脈血管成像對臨床高危人群進行篩查，避免不必要的冠狀動脈造影檢查[10]。隨著CT技術的發展、分辨率和掃描速度的提高以及檢查技術的改進，這些問題有望得到解決。