淺談中西醫結合思想指導下的新“雙心醫學”模式

雙心醫學(psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學或行為心臟病學，是研究和處理與心臟疾病相關的情緒、社會環境及行為問題的科學。雙心醫學的目的是將“精神心理衛生”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學科體系，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現為類似心臟癥狀的單純精神心理問題進行必要、恰當的識別和干預[1]。

1 雙心醫學的發展簡史

雙心醫學既是一門新型學科，又有著悠久的歷史，其前身是從心身醫學發展而來。“心身醫學”(psychosomatic medicine)是由Deutsch[2]首先提出。而“心身疾病”提出應歸功于Halliday[3]，特別是Alexander[4]的大力提倡。長期以來，心身疾病對人類健康構成嚴重威脅，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到醫學界的重視。19世紀中葉，威廉姆斯開創性發表了關于“心臟與神經和交感神經”一文，19世紀后期報道了許多描述以神經系統或神經衰弱相關的心臟疾病。20世紀出現了大量與情緒相關的冠狀動脈疾病(CAD)和心臟性猝死(SCD)的研究[5-7]。1980年美國心身醫學研究所將心身疾病定義為“由環境心理應激引起和加重軀體病變的疾病”。其中明確原發性高血壓、冠心病、冠狀動脈痙攣、神經源性心絞痛、心律失常和心臟神經癥等心血管疾病與精神心理因素相關，即目前所指的雙心疾病范疇。1998年，來自世界各地的38位專家召開了心理-心臟病學現狀及共識會議，規范了心理-心臟病學的概念、研究手段及干預治療。此后，歐美對心理-心臟病治療干預進行評估，促進了雙心醫學的快速發展。國內雙心醫學起步較晚，首次提出是1995年國內著名心血管科專家胡大一教授倡導的，并在最近10年逐步開展了雙心門診和雙心醫學培訓班[8]。雖然越來越多的臨床醫生認識到了雙心疾病的存在，但國內雙心醫學的發展仍任重而道遠。

中醫學雖然沒有明確提出心身疾病一詞，但是對于心理因素和軀體疾病之間的認識最早發端于《黃帝內經》。《靈樞·本神》中提及：“故智者之養生也，必和喜怒而安居處……”， 《靈樞·邪客》中指出：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也” 《素問·陰陽應象大論》認為怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷心，恐傷腎，提示情志與五臟疾病是密切相關的。

2 傳統的雙心醫學模式

“雙心醫學”是一門由心血管與心理醫學交叉并綜合形成的一門學科。傳統的“雙心”指的是心血管疾病和心理障礙，這二種疾病互為因果，互相影響，導致疾病惡化，二者共病率高。雙心醫學強調的是重視診治心血管疾病和同時存在的心理問題，提倡心血管和心理的雙心健康，為病人提供必要的人文關愛環境、心理支持和治療，避免了過度臨床檢查和治療，在改善了病人癥狀的同時降低了病人的再住院率和遠期死亡率。

3 中西醫結合思想指導下的新“雙心醫學”模式

3.1 新“雙心醫學”模式的定義內涵 中醫學是一種整體醫學模式，認為醫者應“上知天文，下知地理，中知人事”，對于疾病的認識也是將“內傷七情”“外感六淫”及“不內外因”綜合起來加以考慮，這種整體的思維方式，與現代生物-心理-社會醫學模式極為吻合。因此在中醫理論指導下的中醫心理學結合現代心理學的研究進展，將有新的中西醫結合模式，而這種模式的推廣必將在當今世界有廣闊的發展空間和應用前景。

3.1.1 心源性器質性心臟病引發的心理問題 心源性器質性心臟病指的是可以通過客觀檢查手段明確的心血管疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等。心血管病病人往往和精神-心理障礙性疾病共存。據流行病學調查，40%～50%的心血管病病人合并焦慮抑郁障礙[9]。就高血壓而言，有學者針對北京地區高血壓合并焦慮的情況進行了統計分析，結果表明，所納入調查的449例高血壓病人，抑郁的發生率為37.9%，廣泛性焦慮的發生率為35.2%，而高血壓病人腦卒中后并發抑郁癥比例為38.05%[10]。王芳[11]選擇了80例高血壓住院病人(高血壓組)，并與80例自然人進行了對比(對照組)，結果表明高血壓組病人焦慮抑郁評分均明顯高于對照組。自2008年后，美國及加拿大等國家的心臟病學會，就冠心病合并抑郁問題發布臨床處理建議，指出對于心血管病病人尤其冠心病病人應該常規進行抑郁篩查，這是數十年來雙心醫學通過科學論證逐步發展的結果[12]。

器質性心臟病引發的心理問題是現代“雙心醫學”內涵的主要組成部分。這部分病人由于牽涉心臟疾病和心理疾病兩個學科，加之有時臨床表現不典型，容易誤診誤治。主要表現在病人存在與疾病不匹配甚至不相關的臨床癥狀，這些癥狀的存在使病人經常誤認為是心血管疾病引發的或者是心血管疾病加重的表現，不僅影響病人的生活質量，而且導致病人頻頻就醫或者住院，當積極的藥物治療仍不能改善癥狀時，病人更容易傾向于認為疾病加重，形成惡性循環。這實際上是因為先患有心血管疾病，之后繼發了精神-心理障礙。這種繼發的原因常有以下幾種：①自我憂思型，大家都知道心臟是人體的“發動機”，很重要，一旦患過或被診斷為心血管疾病后，有的病人由于性格特點容易自己猜疑、擔心，進而導致焦慮，加重病情；②信息誤導型，病人對疾病的預后不了解、不知情，但在“信息爆炸”的今天，病人又容易從“谷歌醫生”“百度醫生”等搜索一些或是模棱兩可的、或不對稱的錯誤信息，導致病人對疾病的預后嚴重程度夸大；③醫源型，有的醫生為了規避風險，將病人所有可能的預后都交代的比較清楚，或者有的醫生為了幫助病人改善生活方式，故意夸大預后的嚴重性，這些均可能會徒增病人煩惱。

3.1.2 非心源性器質性疾病引發的心理問題 非心源性器質性疾病是指病人本無心血管疾病的客觀證據，但存在軀體其他部位或大或小的問題，在長期就診過程中由于內心深處潛意識中的沖突，癥狀可轉移到某個或者某幾個器官、系統。一旦轉移到心血管系統，就會出現相應的“心血管病癥狀”，比如胸悶、心慌、氣短等。而在我國，其他疾病的專科醫生一方面缺乏心血管專科知識，另一方面普遍缺乏精神心理方面的常識性教育和培訓，容易把這些軀體癥狀誤判為心絞痛、急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭，進而使病人更加深信不疑地以為患上了心血管疾病，以致到了心血管專科門診就診時，即使心血管專科的醫生予以糾正或者排除病人所患“心血管疾病”，病人也不容易相信。有文獻報道，在就診心內科的胸痛中，非心源性胸痛占50%左右，其中焦慮抑郁障礙占40%以上的原因[13]。慢性病病人因為病程長，病情遷延不愈，更容易合并焦慮抑郁障礙。蔡闖等[14]研究發現慢阻肺病人合并焦慮抑郁的比例高達10%～50%，與原發病病情輕重密切相關。李別非等[15]對60歲以上的老年慢性疾病病人進行抑郁焦慮量表測評，結果發現77.33%有不同程度的心理障礙。

由此可見，非心源性疾病的慢性疾病合并焦慮抑郁障礙的發病率很高，這部分病人可以出現心臟相關的軀體化癥狀，而臨床醫生限于專業和水平，很難直接識別是心理障礙，不敢排除心肺疾病，需要很多檢查結果的支持，在結果都不支持心肺疾病的情況下，醫生往往也只能告訴病人不能診斷心臟病或肺部疾患，仍不能明確告訴其患有心理障礙，而病人也往往會繼續輾轉于各個醫院或者各個科室繼續就診。這部分病人也是“雙心醫學”領域里需要關注和研究的對象。

3.1.3 非器質性疾病相關的單純心理問題引發的“心臟癥狀” 現代社會高強度、高節奏的工作和生活方式給人類的精神-心理健康帶來了巨大壓力，這種壓力正在推動著精神-心理障礙性疾病的跨越式發展，目前，精神-心理障礙已經攀升為世界第四大疾病。在我國，由于普遍對心理疾病認識的不夠，病人就醫時往往會因為“癥狀”到醫院相關專科門診就診，心理知識相對缺乏的臨床醫生往往又不容易識別，導致很多心理疾病的病人得不到正確的診斷和治療，常年疲于奔波于各個醫院各個專科就診。據估計，到2020年，精神-心理障礙性疾病將成為社會負擔最大的第一大疾病[16]。

比如有些焦慮的病人，本身沒有高血壓，一旦焦慮情緒發作，就會發現血壓升高，這時就擔心和糾結吃藥會有副作用，不吃藥會不會出問題。這類病人的不良情緒很容易自己放大，有的病人一天測20多次血壓，情緒不穩導致血壓升高，血壓升高更加使情緒緊張，越測越怕，血壓越升越高，最終發展到頻繁到急診就診。再比如說功能性心律失常往往和不良情緒有關系，病人一旦出現早搏就很害怕，擔心心臟停跳等等。這些病人往往沒有器質性心臟病，僅僅是抑郁或者焦慮情緒的軀體化表現。如果沒有正確地識別和引導，很容易影響病人的生活質量，這也是適合運用雙心醫學治療的病人群。

3.1.4 心理疾患誘發或者加重了器質性心臟病 “身”“心”健康才是真的健康。有由“身”不健康引發的“心”不健康，就有“心”不健康引發和加重的“身”不健康。隨著醫學的發展，大量的證據表明包括抑郁和焦慮在內的精神心理問題對心臟均有不良影響。

仍以高血壓為例，焦慮這種負面情緒一方面會促進和加重高血壓的發病率，另一方面又影響了高血壓病人的血壓控制率。Jackson等[17]對9 182名普通婦女隨訪了15年，其中2 738名在15年內發展為高血壓，而焦慮癥的存在是主要發病原因之一，增加了30%的高血壓發病率。Maatouk等[18]對3 124名平均年齡在57～84歲的中老年人隨訪8年，其中53.1%的人群最終發展為高血壓，而焦慮癥病人占高血壓人群中的近20%。焦慮癥一方面使病人的血壓波動不易控制，另一方面會引發諸多軀體不適癥狀，包括心煩、失眠等，反過來進一步促進和加重血壓升高。研究表明，伴有焦慮的高血壓病人，無論是家庭自測血壓還是24 h動態血壓水平都高于普通高血壓人群，24 h血壓和心率變異性大，非杓型血壓發生率增高，不僅影響了病人生活質量，而且增加了高血壓合并癥諸如冠心病、腦卒中等事件的發生[19-20]。

更嚴重的是，與心血管疾病預后不良有關的精神心理問題不僅是焦慮和抑郁，大量研究證實，敵意、憤怒、社會孤立、低社會經濟地位、擔心、悲觀、工作壓力、感覺受到不公正待遇等與心血管疾病的預后不良密切相關，心血管疾病和精神-心理性疾病兩者相互影響，互為因果，導致疾病惡化[21]。

3.2 新“雙心醫學”模式的治療方式 病相對是簡單的，人是很復雜的，合起來稱為“病人”。華佗《青囊秘錄》指出“善醫者先醫其心，而后醫其身，其次則醫其病”。所以中西醫結合思想指導下的雙心醫學治療模式不僅要“治病”，還要“救人”。

3.2.1 知病人之病 這是“雙心醫學”治療模式的第一步，也是最關鍵的一步。俗話說“解鈴還須系鈴人”，病人的過度擔心焦慮的心理情結是由于心臟疾病引發的，必須由專業的心內科醫生來識別病人的“心血管疾病癥狀”是否可以用心血管疾病解釋，而且必須態度明確地告訴病人，這些不適的癥狀與心臟無關，與心理因素有關。即使最不善于溝通的醫生如果從病情上給予病人肯定的答復，病人的心理疾病和負擔基本可以去掉一半。此時最忌諱的是醫生模棱兩可的態度，一方面有的醫生把握不準病情，另一方面也有的醫生怕萬一病人心臟真的出了什么風險，不肯明確表態病人目前心臟疾病情況穩定，癥狀是由于心理因素造成。這就給病人造成了很大的困擾和顧慮，進而加重心理疾患。這一步很難由心理醫生單獨做出判斷，由于缺乏專業心臟疾病知識，心理醫生很難做到明確識別病人哪個心出了問題，哪個心的問題是主要的，不能給病人比較明確的答復。

3.2.2 曉病人之意 所謂“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，患有心臟疾病的病人，尤其有過突發事件的病人有心理陰影和負擔是正常的，是可以理解的。還有的病人是自己雖然沒有心臟問題，但家族里心臟病病史，或者目睹自己的親人罹患心臟疾病去世，或者身邊有反復住院的心臟病病人，會導致自己疑神疑鬼，稍有不適便懷疑自己心臟有問題。有的病人除了擔心病情，對服藥也患得患失，吃藥怕有副作用，不吃又怕有風險。有的病人是因為家庭經濟條件不好或者是不愿意給子女添麻煩等想法，導致該住院或者該手術時猶豫不決，又心有不甘。總而言之，每個病人有每個病人不同的想法和負擔，而大部分病人不能認識到自己有心理負擔，一味地認為現在的所有不適都是疾病導致的癥狀；還有些病人不愿意承認自己有心理負擔。臨床上需要層層剖析，了解病人真正擔心和顧慮之所在，是經濟上的擔心？家庭負擔上的顧慮？藥物副作用的擔心？疾病本身潛在風險的顧慮？只有了解病人的心意，才能有的放矢，化解病人的顧慮，從而緩解情志因素帶來的相關癥狀，比如心煩、失眠、食欲不振等，這些都直接引起身體狀態失衡，從而誘發、加重心臟疾病。

3.2.3 篤病人之情 也有的病人能夠在一定程度上認識到自己確實存在心理疾患，但表示自己又無法化解。這個時候我們需要共情，表示特別理解此時的感受和心情，愿意幫助病人正確認識和分析目前的問題，一起努力化解不良情緒。只有篤病人之情，才會贏得病人的信任，才能為進一步的溝通和診治打下堅實的基礎。

3.2.4 解病人之結 最后一步是在前三步的基礎上，充分運用心理和臨床專業知識，結合中西醫診療技術，與病人一起解開心結。

3.3 非藥物治療

3.3.1 語言疏導治療 醫生與病人交流的過程就是通過言語、態度和行為影響或者改變病人的感受、認知、情緒、態度和行為，以減輕或消除病人各種情緒和不適癥狀，這在現代心理學稱之為“認知療法”。在中醫學里認為“心病還需心藥治”，這個“心藥”就是醫生治療的手段，可以包括語言類的，也可以包括行為類的。語言疏導治療是醫生以言語的溝通作為主要手段和病人進行交流，使之明白目前的疾病狀態，是以病情為主還是以情志為主，消除病人的疑慮，疏導病人的情緒。“語之以其善，告之以其敗，開之以其苦，導之以其所變”，通過循循善誘，輔以利弊分析，讓病人首先能正確認識自己的病情和情緒問題。

3.3.2 物理療法 判斷病人的基礎疾病，結合目前主要困擾病人的不適癥狀，選擇適宜的中醫特色技術輔助治療，舒緩不適，改善病人身心狀況。已有大量研究表明，耳穴壓豆[22-23]、穴位貼敷[24-25]、音樂療法[26]等對各種慢性病、手術前后合并焦慮或者抑郁障礙的病人以及單純焦慮或者抑郁障礙的病人都有很好的療效。如果將這些物理療法結合應用，比如耳穴壓豆聯合音樂療法[27]，或者耳穴壓豆聯合穴位貼敷[28]改善抑郁和/或焦慮的臨床療效更佳。針灸療法也是非常好的非藥物治療方法，綜合運用中醫特色技術可以很好地改善抑郁和/或焦慮癥狀[29]。

3.4 藥物治療

3.4.1 西藥治療 目前雙心醫學治療仍以在治療心臟器質性疾病基礎上根據病人伴隨癥狀輔以抗焦慮和/或抗抑郁的藥物為主要模式。以地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等為代表的苯二氮卓類藥物(BZD)是最廣泛應用于臨床的抗焦慮藥物，雖能在一定程度上改善病人的緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀，但容易耐藥，加量服用會造成病人疲乏、頭暈、記憶下降等不良反應[30]。目前BZD在臨床有濫用趨勢，嚴重的有成癮性及戒斷反應[31]。以丁螺環酮、坦度螺酮為代表的5-羥色胺受體部分激動劑但阿扎哌隆類藥物是新一代的抗焦慮藥物，其臨床不良反應較小，常見有頭暈、頭痛、胃腸道反應等，一般程度較輕[32]。臨床有報道應用坦度螺酮治療伴焦慮的高血壓病人，可以明顯提高血壓達標率[33]。佐匹克隆和唑吡坦是作用于苯二氮卓受體的非苯二氮卓類藥物，可以作為BZD的良好替代品，但長期應用仍存在耐藥和成癮性[34]。目前新型的抗焦慮藥物都同時能抗抑郁情緒，比如以帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林為代表的5-羥色胺再攝取抑制劑，以文拉法辛和度洛西汀為代表的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，以米氮平為代表的去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺受體拮抗劑，以曲唑酮為代表的5-羥色胺拮抗和再攝取抑制劑，這些藥物藥理機制類似，臨床療效相當，安全性較好，是目前臨床的主要選擇[35-38]。要規范、合理選用抗焦慮抑郁障礙的藥物，才能做到有的放矢，一般選藥用藥原則如下[39]：①診斷要明確；②根據不同臨床特點選擇；③注意個體化用藥；④盡量單一用藥；⑤關注特殊時期人群(如妊娠和哺乳期)的安全用藥；⑥關注病情變化和不良反應。只有清楚各種藥物的作用機制、臨床療效特點，才能更加規范合理地為病人選擇合適的藥物，達到既定療效。

3.4.2 中藥治療 中醫藥以其特有的辨證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上有其獨到之處，既能兼顧到個體的特殊性，又能兼顧到整體的規律性。焦慮和/或抑郁障礙與中醫的五臟六腑功能失調均有關系，尤以心、肝二臟為著。因為心為君主之官，心主神明，主明則下安，而肝為將軍之官，肝主疏泄，肝氣條達情志舒暢氣機則得以調暢。肝木、心火又為母子之臟，病理生理相互影響。有報道以疏肝理氣的柴胡舒肝散合活血養心的冠心二號方化裁而成的雙心方治療冠心病心絞痛合并抑郁、焦慮情緒的病人取得良效[40]。有報道以疏肝解郁、清熱瀉火、養心安神之功的柴胡龍骨牡蠣湯加減，治療冠心病合并抑郁焦慮病人，可以改善焦慮、抑郁情緒，提高生活質量，提高冠心病診治的療效[41-42]。還有報道以解郁止痛、活血化瘀、養陰氣、通經活絡之功的自擬方藥解郁止痛方治療冠心病合并抑郁病人，臨床效果好，滿意度高[43]。

中醫藥不僅對單純的焦慮抑郁和/或焦慮障礙有效[44-45]，對抑郁和/或焦慮障礙引起的軀體癥狀亦有效[46]；不僅對冠心病心絞痛[47]合并抑郁和/或焦慮障礙有效，對冠心病支架術后[48]、起搏器術后[49]、高血壓[50]、心臟神經官能癥[51]等多種心血管疾病均有效。

4 新“雙心醫學”模式的發展前景

4.1 培養具有中西醫結合思維模式的“雙心醫生” 醫學專業的培養是一個比較漫長的過程，不僅僅是臨床專業的培養，還有人文素養的熏陶。培養具有中西醫結合思維模式的雙心醫生，需要有國家政策的導向方能切實落實。比如在本科或者研究生就讀期間設立這方面的學科和專業，這個過程至少需要5～10年才能培養出一批人才。目前解決問題的捷徑是從西醫學中醫或者中西醫結合專業的心血管專科醫生中，挑選熱愛本職專業和心理專業的醫生，進行規范、統一的培養。只有有一批訓練有素的雙心醫生上崗，才能真正帶動雙心醫學的發展，有效識別病人存在的抑郁和/或焦慮情緒障礙，中西醫優勢互補，臨床與心理雙管齊下，改善病人的生活質量，減少病人住院次數。

4.2 個體化為主的中西醫互補、臨床與心理并重的綜合治療模式 每位病人基礎疾病輕重不一，合并焦慮和/或抑郁程度不同，對語言的溝通、理解水平存在差距，對不同的治療方法選擇有個人的傾向性，即使對同樣的治療方法反應也不一致，所以臨證時需要個體化對待。根據病人的具體情況，或以心理疏導為主，減輕病人的心理負擔；或以非藥物治療為主，改善一些非典型癥狀；或以中藥治療為主，或在西藥的基礎上輔以中藥治療，以達到取長補短、優勢互補的目的。既避免了單純應用精神系統藥物耐受性差及不良反應多等缺點，又可以多靶點、全方位調節心臟和心理疾病，提高雙心干預的療效。

以病人為本的診治模式，首先需要提高醫生的診治思維。“有時，去治愈；常常，是幫助；更多，是關愛。”只有將從業觀念植入內心，才能在雙心醫學的路上越做越好，越走越遠。