溺毒辨治十法

周富明

浙江省平湖市中醫院 浙江 平湖 314200

“溺毒”作為一個病證名的概念，首見于清·何廉臣《重訂廣溫熱論》，其謂：“溺毒……頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發癲癇狀，舌苔起腐，間有黑點?！焙问洗恕澳缍尽弊C之描述，與現代醫學的慢性腎功能不全、尿毒癥所表現的癥狀極為相似，其中“溺臭”尤類慢性腎衰竭、尿毒癥時出現的呼吸帶有氨味的描述[1]。其基本病機為脾腎衰敗，二便失司，濕濁毒邪不得由尿液排出，滯留于體內而產生的一種病癥[2]。筆者以為，溺毒之辨治，雖為同一病證，但在不同階段，有其不同癥狀的出現。因此，其治療法則亦不盡相同，茲根據文獻理論，結合臨床實踐，歸納為十法，淺析于此，以供參考。

1 補脾益腎法

適用于溺毒因脾氣虛弱，腎氣不足所致者。診見倦怠乏力，氣短懶言，納呆脘脹，腰酸膝軟，或大便溏薄、或夜尿清長，舌質淡、苔薄，脈細或沉等。方取參苓白術散合金匱腎氣丸意（黨參、白術、茯苓、山藥、山萸肉、熟地黃、熟附子、仙靈脾、丹參），前者補氣健脾，后者溫補腎陽；加活血祛瘀藥，是因“久病無不入絡成瘀”，以符合病機。如脾虛甚而下陷者，可加黃芪、升麻以升提之；陽虛偏甚而水腫者，加肉桂、車前子等以溫陽利水。曾治潘男，37歲。1997年7月初診。慢性腎炎史多年，發現腎功能指標異常1年半，本次查血清肌酐（SCr）235μmol/L，血清尿素氮（BUN）8.9mmol/L。自覺疲倦乏力，不時便溏，形寒怯冷，腰膝酸軟。平時易感冒。舌淡、苔薄，脈沉細。中醫診斷：溺毒，屬脾腎氣虛；西醫診斷：慢性腎功能不全。以補脾益腎法治之：生黃芪、炒黨參、丹參、虎杖根各20g，炒白術、茯苓、懷山藥、仙靈脾、菟絲子、薏苡仁各12g，山萸肉10g。上方加減，服藥3個月，精神逐漸好轉，腎功能指標接近正常。恒守法，前后服藥1年3個月，諸恙若失。隨訪3年，復查腎功能正常，并已參加各種農活。

2 滋養氣陰法

適用于溺毒屬脾腎氣陰不足者。診見面色少華，神疲短氣，手足心熱，口干唇燥，大便干結，小便色黃或夜尿清長，舌淡或尖紅、邊有齒痕，脈沉或弦細等。方取參芪地黃湯（人參、黃芪、熟地、山茱萸、丹皮、茯苓、山藥）加當歸、枸杞、虎杖、石斛、甘草等。參芪地黃湯為《雜病源流犀燭》方，具有益氣滋陰、鼓舞正氣作用；另加當歸、枸杞滋陰養血；虎杖活血解毒；石斛甘寒入腎，滋陰生津，具有“補五臟虛勞羸瘦”之功。若大便干結堅硬者，加蓯蓉、瓜蔞仁等以潤燥通便泄濁。曾治周男，72歲。2000年4月初診。糖尿病性腎病、腎功能不全多年。診見口渴，神倦，腰膝酸軟，手足心熱，大便干燥，夜尿多，舌淡，脈細略數。SCr210μmol/L，BUN8.3mmol/L。中醫診斷：溺毒，屬脾腎氣陰兩虛。治以滋養氣陰：太子參、生黃芪、虎杖根、川石斛各20g，熟地黃、懷山藥、當歸、枸杞子、制大黃各10g，山萸肉、牡丹皮各6g。上方服28劑后，精神好轉，手足心熱、大便干燥等癥消失，復查腎功能示：SCr160μmol/L，BUN7.5mmol/L。繼以上法處方出入，服藥半年，病情穩定，復查腎功能示SCr120μmol/L，BUN7.0mmol/L。囑上方間日1劑，又服半年。腎功能提示SCr90～110μmol/L、BUN7.0～7.5mmol/L之間。隨訪2年，病情穩定。

3 化濁安中法

適用于溺毒因脾陽不振而致濕濁內阻、中焦升降失司者。診見惡心嘔吐，納呆乏味，脘脅脹滿，倦怠，或目眩，大便欠暢，苔厚膩、舌邊齒痕明顯，脈沉細或滑等。方取小半夏湯合苓桂術甘湯出入為方（姜半夏、淡干姜、茯苓、白術、桂枝、炙甘草、春砂仁、新會皮、西黨參、制大黃）。小半夏湯溫中降逆，《金匱要略講義》謂：“小半夏湯為止嘔方之祖，其主癥為嘔而不渴，說明胃有停飲，上逆作嘔?！盵3]“停飲”乃溺毒之邪濁停于胃中也，上逆則作嘔，故以“半夏、姜，止嘔去逆”（《金匱要略心典》語）。苓桂術甘湯溫陽蠲飲，健脾利水，所謂“胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯”（《金匱要略》語）是也。加砂仁、陳皮健脾蘇中；制大黃蕩滌內蘊之濁邪。若伴面色萎黃無華者，加當歸、川芎以養血；伴有小便清長、腰膝怯冷者，加附子、菟絲子以溫腎培本。如治金女，42歲。因慢性腎炎多年，腎功能異常半年。腎功能提示：SCr350μmol/L，BUN9.2mmol/L；B超提示雙腎偏小。2002年9月初診。納谷不振，時時欲泛，嘔吐清水，面色萎黃，怯冷，苔白膩、邊有齒痕，脈細。中醫診斷：溺毒，屬濕濁內阻，良由脾陽不振，腎陽亦虧故也。治宜化濁安中，兼溫脾腎：西黨參、煅牡蠣各20g，姜半夏、炒白術、制大黃、炒當歸各10g，云茯苓12克，川桂枝、炙甘草、春砂仁（后下）、熟附子各5g，淡干姜3g，生米仁30g。服藥半月，納增，嘔止。證有轉機，宗法續進。上方再服半月，諸恙皆減，精神亦爽。乃于上方去附子、干姜、姜半夏，加炒六曲15g，仙靈脾、枸杞子各12g。守方前后服藥近1年，隨訪2年，病情穩定，腎功能指標歸于正常范圍。

4 溫補脾腎法

適用于溺毒屬脾腎陽衰，濁毒壅滯者。診見面色萎頓，神疲肢倦，腹脹納呆，大便秘結，口中粘膩無味，呼吸帶有溺臭，舌胖、苔厚膩，脈細無力等。方取溫脾湯（大黃、人參、甘草、干姜、附子）合黃連溫膽湯（黃連、竹茹、枳實、半夏、橘紅等）為之。溫脾湯為孫思邈《備急千金要方》方，具有溫補脾陽、攻下冷積之功，寓攻下濕濁瘀邪之中，其大黃與附子同用，是宗《金匱要略》大黃附子湯方意，大黃蕩滌濁邪，與姜、附同用“去性取用”，即去其苦寒，存其瀉下，促進體內瘀濁之邪——尿素氮、肌酐隨糞便排出體外。黃連溫膽湯為《六因條辨》方，有清熱燥濕、理氣和胃、化濁解毒的作用。其中枳實通腑降逆，有助大黃泄降濁邪之功，可酌加砂仁順氣安中化濁；更以黃芪與人參相伍扶助正氣，以免邪去而正傷之弊；加仙靈脾溫補腎陽。諸藥合用，共奏溫腎補脾、降濁泄毒之功。如溲閉腫甚者去甘草，合疏鑿飲子以破氣通滯，攻下逐水；如大便溏薄者，易生大黃為制大黃，并加肉桂、仙茅以溫化降濁；氣滯血瘀證明顯者，加生水蛭、川芎以化瘀通絡。如治繆男，35歲。因疲倦乏力伴腰酸3月加重半月于2000年3月初診。診見顏面萎黃，腰酸跗腫，泛惡納呆，肢軟怯寒，溲清長，苔白膩、舌布瘀點，脈沉細。腎功能提示：SCr840μmol/L、BUN1706mmol/L。中醫診斷：溺毒，屬脾腎虛衰、濁邪內阻。治以溫補脾腎，化瘀泄毒：生黃芪、西黨參各20g，制附子、生大黃（先浸后下）各6g，春砂仁（后下）5g，淡干姜3g，仙靈脾18g，生米仁30g，炒當歸12g，炒谷芽15g，炒白術、芡實米各10g。經上方治療1個月后，癥狀明顯改善，囑繼服藥2個月，癥狀基本消失，復查腎功能示：SCr420μmol/L，BUN10mmol/L。仍囑繼續治療，至2004年2月復查腎功能：SCr270μmol/L，BUN8.5mmol/L，病情穩定。

5 溫陽逐瘀法

適用于溺毒屬腎陽衰敗，瘀濁交阻者。蓋腎陽不足，下元虛衰，陰寒凝滯，氣化失利，瘀濁內阻也。診見面色晦暗或黧黑，神情萎頓，胸腹脹滿，甚或氣急，肢腫尿少，口唇發紫，苔膩、舌淡胖邊有齒痕而有瘀斑，脈沉細或細澀等。方選地黃飲子加減（熟地黃、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、附子、肉桂、茯苓皮、麥門冬、菖蒲、遠志、五味子）合血府逐瘀湯出入（當歸、川芎、桃仁、赤芍、牛膝）。地黃飲子為《圣濟總錄》方，寓滋腎陰于補腎陽之中，熟地、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天滋補腎陰而溫腎壯陽；肉桂、附子以助溫養下焦；茯苓皮健脾化水；麥冬、五味子滋養肺腎，并有監制桂附溫陽太過之嫌；菖蒲、遠志、歸、芎、桃、芍、膝化痰通絡，活血祛瘀；酌加水蛭以加強活血化瘀；加白術、地蒲殼以健脾行水。曾治趙女，62歲。全身乏力半年余加重1個月于2014年3月7日診。既往有腎病史15年。診見面色晦暗，腰酸膝軟，神情萎頓，納呆乏味，口中異味，夜尿頻多，口唇發紫，苔膩、舌淡邊有瘀斑、舌下脈絡增粗，脈沉細澀。血常規：血紅 蛋 白（HGB）105g/L；腎 功 能 ：BUN12.4mmol/L，SCr178.2μmol/L，尿酸（UA）436μmol/L，B超：雙腎彌漫性病變。中醫診斷：溺毒，證屬腎陽式微，下元虛衰，瘀濁內阻。治以溫腎扶元，活血化瘀：生黃芪30g，藿香、炒當歸、炒川芎、桃仁泥、懷牛膝、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉各10g，附子、石菖蒲、生水蛭各6g，肉桂（后下）3g。上方服藥30天后，自覺精神好轉，胃納亦增，夜尿顯減，藥既獲效，守法續進，前后服藥半年，諸癥若失，復查血常規：HGB110g/L；腎功能：BUN9.0mmol/L，SCr140.2μmol/L，UA420μmol/L。

6 溫腎填精法

適用于溺毒屬命門火衰，腎精不足者。診見頭暈耳鳴，怯冷肢厥，腰酸腿軟，心悸氣短，口干尿少，舌質淡、苔光而干，脈沉細無力或虛大等。方選右歸飲（熟地、山藥、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子）加減。右歸飲為《景岳全書》方，清人王旭高認為，右歸飲為“益火之劑，即桂附八味之變方也，意甚平平，然平穩而不雜”（《王旭高醫書六種》）。方中熟地甘溫滋腎以填精；附、桂溫補腎陽而祛陰寒；山茱萸、枸杞子滋腎養血；山藥、甘草補中健脾；杜仲補肝腎，強筋骨。臨證常加鹿角片、紫河車等血肉有情之品以增強溫補腎陽，填補腎精；加菟絲子、五味子以澀精固元。綜合諸藥，有溫補腎陽、填充腎精之功。如病久“入絡成瘀”明顯者，加三棱、莪術以活血化瘀；伴有血虛挾瘀者，加當歸、川芎以養血祛瘀；瘀濁明顯而大便艱下、脘腹作脹者，酌加枳殼、制大黃以行滯通腑。如治吳女，80歲。因納差乏力伴慢性腎功能不全1月于2013年6月20日初診：有冠心病、高血壓病史多年。診見：眩暈耳鳴，心悸，胸悶，腰膝酸軟，精神萎靡，神疲乏力，面色黯黑，下肢浮腫，舌淡胖有瘀斑，脈沉細無力。尿常規：蛋白++；腎功能提示SCr254μmol／L,BUN16.7mmol／L，UA347μmol／L。血常規：HGB91g/L，紅細胞3.25×1012/L,白細胞5.1×109/L。心電圖：房顫律，S-T段壓低。中醫診斷：溺毒，眩暈，心悸，屬腎精虧虛，瘀血內阻；西醫診斷：慢性腎衰，高血壓，冠心病。治以補腎填精，活血化瘀，右歸飲合桃仁紅花煎出入：枸杞15g，熟地、山萸肉、懷山藥、杜仲、川斷、桃仁、紅花、當歸、川芎、川牛膝各10g，肉桂（后下）3g，制附子6g。14劑。6月27日復診：藥后患者腰膝酸軟、眩暈耳鳴明顯減輕，但仍有神疲乏力，夜尿2～3次，有泡沫。舌胖、質淡紅、苔薄白，脈沉弱。再進7劑。8月15日三診：上方連續服藥14劑，神疲乏力、心悸胸悶、下肢浮腫均好轉，復查腎功能：SCr189μmol／L，BUN9.3mmol／L，UA 352μmol／L。上方出入服藥2個月，諸癥若失，復查腎功能：SCr136μmol／L，BUN5.8mmol／L，UA 323μmol／L。

7 益氣行水法

適用于溺毒屬脾腎氣虛，氣化不利者。診見肢體浮腫，顏面少華，形寒畏冷，神疲乏力，時或便溏，苔薄舌胖，脈細沉等。常由脾陽不足，水濕內停，病久腎氣虛弱，氣化失利而諸恙疊現，故以溫陽實脾為治，方選實脾飲（白術、厚樸、木瓜、木香、草果、大腹子、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大棗）加減。本方為《濟生方》實脾飲，善治脾腎虛寒，陽不化水，水濕為患。方中干姜健運中焦，振奮脾陽，溫化水濕，附子辛熱，溫腎助陽，化氣行水，附、姜同用，溫養脾腎，扶陽抑陰；白術、茯苓健脾利水；木瓜祛濕，厚樸寬中，木香、大腹子行滯化水，草果辛熱，善治濕郁伏邪，木瓜、厚樸、木香、大腹子、草果同用醒脾化濕，行氣導滯；生姜、大棗健脾和中，甘草調和諸藥。若氣虛甚而疲倦乏力明顯者加黨參、黃芪以補氣；胸滿尿少而大便干結者，加枳殼、大黃以行滯通便；伴有肌膚甲錯、手足麻木者加桃仁、紅花、川芎以化瘀通絡。如治王女，67歲。因反復浮腫半年再發伴氣急1月，于2003年5月扶入診室。診見顏面晦暗，面浮肢腫，畏寒怯冷，腰膝酸軟，胸腹滿悶，動輒氣急，大便艱下，時有泛惡，舌瘀、邊有齒痕、苔白膩，脈細澀。X胸片提示：胸腔積液；B超提示：雙腎縮小，中等量腹水；腎功能提示：SCr657μmol/L、BUN25mmol/L。中醫診斷：溺毒，屬脾腎氣虛，氣化失利，瘀濁內阻。治以溫陽逐瘀兼以化飲：生黃芪、茯苓皮各20g，炒川芎12g，川桂枝、淡干姜各3g，葶藶子15g，炙甘草6g，炒白術、熟附子、炒當歸、桃仁泥、制大黃、姜半夏各10g。服藥30劑后，胸腹滿悶、浮腫、泛惡等明顯緩解，仍守前法，原方出入，續進3個月，諸恙若失，并能單獨來院門診。2004年2月復查腎功能示：SCr200μmol/L，BUN10mmol/L。病情趨于穩定。

8 氣血雙補法

適用于溺毒屬脾腎不足，氣血兩虛者。診見顏面蒼白或萎黃，短氣乏力，心悸眩暈，舌質淡，脈細弱等，宜大補元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山茱萸、枸杞、炙甘草）、十全大補湯等。大補元煎為張景岳方，主治培本固元，大補氣血。方中人參大補元氣；熟地、當歸滋陰補血；枸杞、山茱萸滋補肝腎；杜仲溫腎助陽；甘草補益健脾而調和諸藥，張景岳稱本方“救本培元第一要方”也。若腎陽不足甚而畏寒怯冷者，加菟絲子、補骨脂、肉桂等以溫腎扶陽；氣虛甚者加黃芪、白術以健脾益氣；伴有瘀滯者，加川芎、丹參以養血活血。如為久病虛損，時發潮熱，拘急疼痛，腰膝酸軟者可選《太平惠民和劑局方》之十全大補湯，善治諸虛不足，而大補氣血。曾治劉女，60歲，疲倦乏力伴雙下肢浮腫3個月，當地查腎功能異常，于2012年8月來院就診：查腎功能：SCr282μmol/L，BUN10.48mmol/L；尿常規示：蛋白+～++；血常規示：HGB90g/L；腎臟B超示：左腎84mm×40mm，右腎87mm×43mm。雙腎彌漫性病變，高血壓病史多年余。診見顏面乏華，頭暈神倦，腰酸肢軟，短氣心悸，動輒加劇，夜寐夢多，下肢輕度浮腫，舌淡、苔薄，脈細沉。西醫診斷：慢性腎衰。中醫診斷：溺毒，證屬氣血兩虛，心脾不足。以補氣血，調心脾為治，仿大補元煎合歸脾湯加減：潞黨參20g，炙黃芪15g，懷山藥、炒白術、熟地黃、炒杜仲、炒當歸、制黃精、枸杞子、茯神、酸棗仁各10g，炙甘草6g，大棗30克。服藥3周后，自覺精神轉佳，諸癥均有減輕，唯大便艱下，苔薄根膩。于原方去熟地、黃精，加雞血藤15g，制大黃6g，治療半年，病情穩定，復查HGB110g/L；腎功能SCr156μmol/L，逐改為中成藥緩圖。

9 溫陽化瘀，泄濁軟堅法

適用于溺毒屬脾腎陽虛，瘀濁內阻者，診見倦怠乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸腿軟，夜尿清長，惡心嘔吐，苔薄根膩、舌淡而布瘀，脈細沉或細澀等，選用溺毒清合劑（大黃、附子、黃芪、丹參、仙靈脾）加味。本證為脾腎陽虛，“濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以……小便閉，生嘔吐，陰陽閉絕”，且屬“最為危候”(《證治匯補》語)。筆者根據多年臨證經驗，自擬溺毒清合劑方，方中大黃旨在蕩滌濁邪，雖其味苦性寒，但與溫陽以助氣化之附子同用，則去其苦寒，存其瀉下，所謂“去性取用”是也；黃芪扶助正氣，對腎衰有抑阻作用，且能擴血管、降血壓和利尿；丹參養血活血，以緩解腎衰高凝狀態；加入仙靈脾以加強溫陽之功；牡蠣有軟堅之效，協同丹參化瘀和絡。全方組合，具有補陽益氣、活血化瘀、導瀉濕濁、軟堅解毒功效，能提高免疫力，促進腎血流量，改善貧血，降低血清肌酐、尿素氮。曾治穆某，男，50歲。因“頭痛頭暈4年，腰酸納呆3月”于1997年7月7日入院。有高血壓史4年。3月前出現腰酸腰痛、乏力、納呆。到某醫院住院，查SCr1004.35μmol/L，BUN15.74mmol/L。經治后病情無緩解。入院時見少氣懶言、腰酸腿軟、乏力納呆、夜尿清長。查體：T37℃，P100次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，右腎區叩擊痛+，顏面及四肢無水腫，舌質淡、苔略膩，脈弦。實驗室檢查：尿常規蛋白質++，HGB9g/L，SCr1004.35μmol/L，BUN16.91mmol/L，B超示雙腎萎縮。中醫診斷：溺毒，脾腎虛衰、濕濁內蘊。西醫診斷：慢性腎炎、腎性高血壓、腎功能不全、尿毒癥終末期。西藥以糾酸、利尿、降壓及對癥處理；中藥溺毒清合劑每日150ml，分3次口服。經2個月治療后，少氣懶言，腰酸腿軟，乏力納呆，夜尿清長等癥狀消失，血壓下降（120/75mmHg），復查血常規 HGB89g/L，SCr573.9μmol/L，BUN12.4mmol／L。出院后繼續服藥，隨訪14個月，病情穩定。

10 溫陽填精，益氣養血法

適用于溺毒屬脾腎衰敗，氣血兩虛者，診見疲倦乏力，氣短懶言，腰酸腿軟，面色萎黃，肢體浮腫，舌淡、苔薄，脈細等。宜擇加味保元煎（黨參、黃芪、肉桂、甘草、枸杞子、當歸、大黃、米仁等）加減。筆者以為，溺毒致氣血兩虛，從慢性腎炎到慢性腎衰以至貧血的出現，是腎氣由虛而衰的過程，腎氣衰憊，臟腑受累，功能失調，氣機壅滯，三焦氣化失常，濁毒彌漫，伐傷氣血所致；再者，腎病日久，腎精虧乏，不能化生氣血而致貧血，所謂“精氣奪則虛”“精是血之根”是也。為此，筆者自擬加味保元煎治療本病。加味保元煎系《景岳全書》保元湯加枸杞子、當歸、米仁、大黃而成。方中黨參、黃芪、肉桂、甘草益氣溫陽以固元真；枸杞子、當歸填精生血；大黃、薏苡仁泄毒利濁以暢三焦之壅滯。現代藥理研究認為，黨參與脾臟某種成份共同作用能使紅細胞及血紅蛋白增加[4]。諸藥合用，有溫陽填精、益氣養血、滲利泄濁之功；能刺激造血機能，降低體內毒素，最終達到改善腎性貧血的目的。如治陶女，86歲。因反復乏力短氣4年，加重2周于2012年10月11日就診。有高血壓10余年，慢性腎衰竭史4年余。長期在上海某醫院門診隨訪，血肌酐波動在286～420ummol/L間。診見倦怠乏力，心悸氣短，時有泛惡，胃納不振，形瘦怯冷，面色少華，精神疲憊，舌淡、苔薄白，脈沉細。輔助檢查：HGB7.28g/L，SCr396μmol/L，BUN17.2mmol/L，UA545μmol/L。尿常規檢查：紅細胞-，蛋白++。尿蛋白定量552mg/d。中醫診斷：溺毒，脾腎衰敗，氣血兩虛。處方：黨參、丹參、炒麥芽、枸杞子、炒當歸各15g，黃芪、薏苡仁各30g，砂仁（后下）、肉桂（后下）各3g，白術10g，炙甘草、制大黃各6g。10月25日復診：自訴藥后胃納增加，精神好轉，無惡心，苔脈如前，續以上方去大黃、砂仁；加菟絲子10g，仙靈脾15g。以此方增刪，前后服藥4個月，諸癥均減，精神亦爽。復查HGB10.91g/L，SCr325μmol/L，BUN11.2mmol/L，UA420μmol/L。病情穩定。后改中成藥治療。