從瘀熱互結辨治渴證淺識

萬 勇 田豐源 胡英男 黃 琦

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

渴證是一種臨床常見病證，反映體內津液代謝狀況。外感內傷均可致渴，渴證常見病因為津液不足與津液輸布失常。在《血證論》中，唐容川認為，多種病邪相兼為病致渴，但以瘀熱互結為重，故治法以清熱活血化瘀為本，然慎勿過劑，病邪既去，當以養陰生津為本。

1 瘀熱搏結，相兼致渴

“瘀熱”最早見于《傷寒論》：“太陽病六七日，表證仍在……以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之?！绷怼督饏T要略》載：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……其人言我滿，為有瘀血?！薄堆C論》論述詳細：“胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。但去下焦之瘀，則水津上布，而渴自止。”血可載氣，瘀血在里，氣不得升，無以載水上承于口，故瘀能致渴，稱為“血渴”，瘀血阻于下焦，熱邪搏結，煎熬津液，渴證更甚。瘀熱之于渴證，既承起病，亦載傳變。《血證論·汗血》指出“水病而不離乎血”，唐氏論“水與血相為倚伏”，二者互生。若血瘀累及水分，耗血傷津，據《胎氣》篇“血不足以濟水則氣熱”，熱證隨之?；疀r，求“互相維系”。血火二者，血生于陰，火則燃于陽。谷氣賴胃火受納腐熟，營榮之津液，染心火之赤方能化血。血火相滋，陰血經心火溫煦而循行脈絡，抵火性上炎而不越其分。運行之概，亦“互相維系”。觀瘀熱致渴，或因素體陰虛火旺，煎熬津液，熱郁血瘀；或因陽明熱盛，瘀血在里，熱盛血瘀；或久病致瘀，積而化熱。瘀熱搏結，津液虧虛，輸布不利，致渴而引飲，飲不解渴。唐氏治渴注重祛瘀生新并行，如云：“抑思瘀血不行，則新血斷無生理?！毖势鹩陴鰺?，必以清熱化瘀為大法，顧全活血生津。亦可酌渴證進展適度添清化苦寒類藥，以防進展傳變。

2 病案舉隅

筆者師從浙江省名中醫黃琦教授，其深諳從瘀熱治渴理論，臨床治療渴證，總以清熱化瘀為大法，辨病與辨證相結合，現舉臨床驗案一則如下。

楊某，女，27歲。2018年8月31日初診：患者半年前無明顯誘因下出現口渴癥狀，喜冷飲，飲不解渴，月經二月未至，平素月經延期，潮時色黯。診見唇燥口干，納亢，胃中嘈雜，夜寐夢擾，小便尚可，更衣便結，三四日一行，舌胖色黯、苔薄黃，脈滑數。辨為渴證之瘀熱互結證。治以活血化瘀，泄熱祛濁，擬用桃核承氣湯化裁。處方：桃仁、厚樸、枳實各12g，生甘草、香附、清半夏、制大黃各10g，桂枝9g，陳皮6g，茯苓、鬼箭羽、天花粉、蒼術、赤芍、澤瀉、黃柏各15g，生山楂30g。7劑。二診：患者口渴癥狀好轉，食欲降低，大便二日一行，睡眠改善，月經仍未至。效不更方，加水紅花子、莪術、虎杖各15g。14劑。三診：口渴大減，大便一日一行，小便較之前增多，月經來潮。去黃柏、虎杖、生甘草，加用山茱萸12g，山藥、枸杞子各15g。繼服7劑。后隨訪，患者渴解，納食正常，諸癥好轉。

按：此為瘀熱互結以發渴，法當苦寒清解、活血化瘀、瀉熱通腑為要。故首以承氣蕩滌大腸，勢峻以導瘀熱下行，復取大黃之涼血化瘀及桃桂通經之用，倍增活血動血之效。全方表里分消熱勢，輔涼血消癖，達血室以清瘀熱。方中輔以赤芍、鬼箭羽活血化瘀，香附、陳皮、生山楂理氣健脾化痰，黃柏清熱，澤瀉利濕，天花粉清熱生津。二診，患者口渴好轉，大便仍不通，月經未至，可見瘀熱未清，故復加水紅花子、莪術、虎杖，以加強清熱活血功效。三診，患者口渴大減，月事已至，熱亦清，去黃柏、虎杖、生甘草，加用山茱萸、山藥、枸杞子以滋補腎水，鞏固療效。

3 結語

歷代醫家對渴證均甚為重視，其中張仲景在《傷寒論》提及“口渴”多達50余條，治療渴證的方劑多達40余首；吳鞠通在《溫病條辨》中亦重視治療渴證，渴與不渴是辨內熱盛衰的重要依據?！堆C論》立論水血相扶，抒血火之辨，明瘀熱致渴之理，清熱化瘀并舉，活血生津并行，方從法出，法隨證立，須知不可見渴止渴，乃對渴證論治具有極大的指導意義。