姚晶瑩治療小兒肺炎支原體感染性咳嗽經驗淺析

年宇婷 龍旭浩

1 遼寧中醫藥大學 遼寧 沈陽 110032 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧 沈陽 110032

肺炎支原體（MP）是一種可以引起人類支原體肺炎的病原體，主要通過呼吸道進行傳播。MP感染可以發生于人的各個年齡段，且全年均可發生，以秋冬季較為常見，具有傳染性和流行性。其中小兒MP感染主要累及呼吸道，可引起上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等，最主要的臨床表現為咳嗽，可伴或不伴發熱，其他伴隨癥狀偶有出現嘔吐、頭痛、呼吸困難等。從中醫角度來講，本病屬于“咳嗽病”范疇，屬兒科常見且發病率較高的一類疾病。此外MP感染還可引起肺外其他器官受累，本文主要論述小兒MP感染引起的肺內感染的治療。目前臨床常見治療MP感染的藥物以大環內酯類抗生素為主，此類藥物不僅常常引起患兒的胃腸道不適癥狀，且近年來此類藥物的耐藥現象有逐年增加的趨勢。針對此類現象的發生，中醫藥治療在此時即可更好地發揮其優勢。

姚晶瑩主任中醫師從事醫務工作五十余年，擅長中西醫結合治療小兒內科疾病，如小兒肺炎、小兒腎病等。筆者跟隨姚老學習多年，發現姚老針對小兒肺炎支原體感染所致咳嗽的常用方藥，在應用大環內酯類藥物的同時，應用以百部合劑為基礎的經驗方，并根據患兒具體病證加減方藥，配合中醫外治法，治療肺炎支原體感染的小兒咳嗽病，療效顯著。現將其經驗淺述如下。

1 病因病機

姚老認為小兒MP感染所致咳嗽，可歸入中醫學“痙咳”“頓咳”范圍，其既有“頓咳”之外感時邪的特點，又有“痙咳”之痙攣樣咳嗽的臨床表現。小兒較成人有著不同的生理特點，其臟腑嬌嫩、形氣未充，正如萬全提出的“肝常有余，心常有余，陽常有余，脾常不足，肺常不足，腎常虛，陰常不足”之理論。MP感染于中醫學范疇而言，屬“外感溫熱邪毒”，小兒固有肺臟嬌嫩、肺常不足之生理特點，加之小兒天性好動，室外活動較多，公共場所接觸人群復雜，若衛外不固，則易感外邪，邪閉肺衛，肺之宣發肅降功能失常，肺氣上逆，從而發為咳嗽，邪郁日久化熱灼金，熱邪煉液成痰，可出現發熱、咳痰、痰黏稠難咯等表現。姚老認為，“肺熱”為小兒MP感染性咳嗽之關鍵。

此外，MP感染性咳嗽的病程相對較長，咳嗽日久損耗肺陰，又金水相生，肺腎陰虛，陰虛生內熱，發為虛熱咳嗽，故陰虛肺熱證為臨床較為常見之證候。《溫熱論》有云“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，肺熱熾盛，熱傳心包，擾亂心神可致患兒睡臥不安。熱極生風又可發為抽搐、驚風等癥。從五行學說來講，肺屬金，脾屬土，土為金之母，金為土之子，子病易及母，即肺臟疾病常累及脾臟運化功能失常，因此臨床小兒常有食欲不振等脾胃癥狀伴之而生。

2 驗方淺析

姚老經過臨床多年摸索，以自擬方“百部合劑”加減來治療此類小兒MP感染所致的咳嗽。姚老主張治法非單純止咳平喘，而是以下氣止咳為主，治其標；輔以養陰、潤肺、清熱之法，治其本；兼顧息風、寧心、安神；病及脾胃者，加以健脾和胃。姚老常用經驗方“百部合劑”方藥基本組成如下：炙百部、炒苦杏仁、白前、白芍、黃芩、甘草、鉤藤、僵蠶、蟬蛻、白鮮皮、萊菔子、金銀花、連翹、板藍根、生龍骨、生牡蠣、炒酸棗仁、玄參、生地、牡丹皮、重樓、貫眾、川貝。

方藥分析：①方中炙百部歸肺經，性甘、苦，微溫，無論外感、內傷、新久咳嗽均可治，尤善治“頓咳”，故姚老以炙百部為君藥，清熱潤肺、下氣止咳；配伍治咳喘之要藥——苦杏仁，可加強降氣止咳之功，然需注意苦杏仁有小毒，患兒年齡較小者需慎重考慮應用與否及用藥劑量等問題。白前辛開苦降，入肺經，善降氣祛痰，《本草正義》云其為“治咳嗽降氣之要藥”。黃芩性苦、寒，可清肺熱、化黏痰。川貝入肺、心經，味苦、甘，微寒，配百部達到極好的養陰潤肺化痰的效果。《本草綱目》述萊菔子：“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便，止氣痛，下痢后重，發瘡疹。”此方中即主要取其降氣化痰之用。白芍主要取其苦、酸的收斂之效，對于此類咳嗽的斂氣止咳效果明顯，與既可祛痰止咳、又可調和諸藥的甘草配伍，不僅可以達到斂陰化痰止咳的療效，對于久咳耗傷營陰之患兒還有補陰養血之效。此一類主清肺潤肺、止咳化痰之品。②小兒MP感染所致咳嗽均脫離不開“肺熱”，金銀花、連翹、板藍根，均為寒性藥物，屬于一類清熱解毒的藥物，姚老常在方中以1:1:1的用量配伍以清熱解毒，協同增效。重樓苦微寒，功在清熱解毒，可清肺內毒熱。此一類主清熱解毒之品。③生地甘、苦、寒，具有清熱瀉火，養陰生津的功效；玄參甘、苦、咸、微寒，具有清熱解毒，滋陰瀉火的功效，其歸肺、胃、腎經，肺屬金，腎屬水，金水相生，也可達到生津之效；二者合用，共奏滋陰清熱之功。牡丹皮性苦寒，可入陰分，清透陰分伏熱。此一類主養陰清熱之品。④小兒疾病呈熱象較多，熱極易生風，故姚老方中加入鉤藤、僵蠶此類息風藥物以息風清熱，兼以化痰；此外配伍味甘寒、入肺經和肝經的蟬蛻，加強其疏風清熱之效，還可兼顧利咽。方中還有一組以1:1為比例的配伍組合，即生龍骨和生牡蠣，二者合用息風止痙，還可安神助眠，配以酸棗仁可加強寧心安神之效。此一類主息風止痙之品。⑤此外，方中白鮮皮功善清熱燥濕，可防止滋陰太過，更有防過敏之效，現臨床常見小兒過敏體質，更顯此藥之妙用。

方中一味貫眾，有其妙用。姚老認為西醫所謂“肺炎支原體”從中醫學角度而言屬“外感溫熱邪毒”，更傾向于把“肺炎支原體”這種特殊的微生物歸結于中醫一種特殊的“蟲”的范疇，如古人曾把“結核分枝桿菌”歸為“癆蟲”，故姚老在方中加入一味貫眾，取其殺蟲之用以消除“肺炎支原體”，并兼具清熱解毒之功。此外，姚老對于患兒陰虛重者，加沙參、麥冬以滋陰；有胃腸不適者，加焦三仙（焦山楂、焦神曲、炒麥芽）以健脾和胃等，具有中醫特色辨證施治。

除口服中藥治療外，姚老還倡導在生活方面也要注意清淡飲食、過敏體質患兒避免接觸過敏物等。還可配合中醫外治法——中藥穴位貼敷治療，以清熱潤肺、止咳平喘之方藥外敷肺俞、定喘等穴位，表里配合，加強療效。此外，小兒推拿捏脊療法也可起輔助作用。

3 典型病案

朱某某，女，3歲，體重14kg。于2017年12月4日初次就診。主訴：咳嗽半月余，加重2天。患兒于就診時的半月前始咳嗽，晨起及夜間明顯，有痰咯不出，無喘促，手足心熱，睡眠不實，飲食尚可，二便正常。家長曾自行給患兒服用阿奇霉素干混懸劑，咳嗽略有緩解，就診日的2天前患兒去幼兒園回家后咳嗽再次加重，前來就診。查：咽部稍充血；舌紅、苔少，脈細數；聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音；無其他明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規：WBC：7.23×109/L、NE%：50.8%、LY%：40.4%；MP-Ab抗體：陽性（滴度1:160）；MP-IgM抗體：陽性；胸部DR：雙肺紋理增粗、紊亂。西醫診斷為急性支氣管炎、肺炎支原體感染；中醫診斷為咳嗽，陰虛肺熱證。治以養陰清熱、潤肺止咳之法，藥用姚老經驗方百部合劑加減：炙百部、炒苦杏仁、白前、白芍、黃芩、鉤藤、白鮮皮、萊菔子、金銀花、連翹、板藍根、炒酸棗仁、玄參、生地各10g，甘草、僵蠶、蟬蛻、牡丹皮、貫眾各6g，生龍骨、生牡蠣各30g，川貝3g。共2劑，口服3天，1劑藥服1天半，顆粒劑型，開水沖服，日分3次溫服。2017年12月7日復診：患兒咳嗽明顯減輕，偶咳少量黏痰，手足心熱癥狀略有緩解，睡眠較前改善，食欲較前稍差，二便正常。予上方加焦山楂、焦神曲、炒麥芽各10g，共2劑，服用方法同前，囑家長飲食保證清淡可口。2017年12月11日三診：患兒偶咳，無痰，睡眠尚可，飲食尚可，二便正常。查：咽部無充血；舌紅、苔白，脈略數；聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。予前方2劑，繼服3天以鞏固治療，囑患兒注意休息、清淡飲食、病情變化隨診。此后患兒痊愈，未再復診。

按：患兒3歲，有公共場所逗留史，自行服用大環內酯類藥物病情有緩解，實驗室檢查提示MP感染，咳嗽日久，晨起及夜間明顯，且手足心熱、舌紅苔少、脈細數均為肺陰虧耗征象，治宜養陰清熱、潤肺止咳，故初診方用姚老經驗方百部合劑加減。前來復診，療效明顯，可見用藥準確，患兒出現厭食癥狀，故予前方加焦三仙以健脾和胃。三診癥狀明顯緩解，故再予前方2劑以鞏固治療，患兒痊愈。

4 結語

目前臨床治療小兒MP感染常用的大環內酯類抗生素有阿奇霉素等，但其常出現多種不良反應[1]，其用藥安全性有待進一步研究，而其他紅霉素類藥物也經常出現對患兒造成惡心、嘔吐等影響。中醫藥治療可有效避免耐藥性及不良反應的發生。姚老經驗方“百部合劑”中不過量應用苦寒類清熱藥物，而是添加諸多甘寒類清潤藥物，姚老主張治療小兒熱性疾病在辨證的基礎上應用滋陰之法以達降火之效，以防清熱藥物過于苦寒，攻伐太過傷及小兒本元。姚老應用該方臨證數十年，經驗頗為豐富，對于百部合劑治療小兒MP感染病案眾多，治愈后不易復發，且極少出現不良反應，值得進一步研究以惠及大眾。