趙明宇治療骶髂關節紊亂癥經驗探析※

● 張 榮 張向東 趙明宇▲

骶髂關節紊亂癥是導致下腰痛的原因之一，又稱為骶髂關節半脫位、骶髂關節錯縫、骶髂關節損傷等，好發于青壯年及婦女，是髂骨與骶骨之間耳狀面及周圍軟組織在外力或內部因素作用下出現錯位或者損傷，關節內外力學失去平衡，且機體自身不能恢復的疾病。平樂正骨筋滯骨錯理論是趙明宇主任醫師及其團隊在平樂正骨筋病學的基礎上不斷豐富完善形成的一套具有鮮明特色的骨傷科治療理論體系，該理論體系(手法)治療頸肩腰腿痛疾病的治療原則為：中醫辨證與西醫辨病結合、整體與局部辨證結合、以筋為先、以衡為用。臨床治療中，該理論體系強調以平樂正骨手法為主，再輔以其它類型如中藥薰洗、針灸等治法的綜合治療，致力于恢復局部解剖與生理功能的正常。趙師及其團隊在臨床治療中也不斷探索驗證該理論體系的實用性及準確性。在此，筆者就平樂正骨筋滯骨錯理論體系指導治療骶髂關節紊亂癥的治療做出詳細闡釋，以供各位同道借鑒。

1 把握病因病機 明確診斷

1.1明確病因病機骶髂關節是中軸骨骼的末端關節，屬于微動關節，作為骨盆的重要組成部分承受上半身軀體及下肢的共同作用力。骶骨與髂骨之間的耳狀面及骶骨楔形的結構形態相互作用，形成機體自身的交鎖作用保證了該關節的穩定性。該關節的穩定性依賴于兩方面，一方面是人體自身重力和關節面之間的吻合性，另一方面則是其周圍的韌帶及肌肉等軟組織。前者保證在站位或者坐位時提供穩定性，而后者則是為人體進行大幅度活動提供穩定性和加強保護作用[1]。兒童及孕婦因關節周圍韌帶松弛容易出現骶髂關節的損傷。隨著年齡增長，骶髂關節容易出現骨質增生、融合等退行性變。骶髂關節解剖出現病理性改變則會導致脊柱內外失衡，15%～30%的病人的慢性腰背部疼痛與骶髂關節病變有關。其臨床表現亦可見坐骨神經痛、恥骨聯合痛、胃腸道泌尿系癥狀及跛行步態[2]，現代醫學多數認為該關節病變多與間接暴力、內分泌影響及機體姿勢異常導致的局部應力改變有關。

祖國醫學稱本病為“落小胯”，骶髂關節紊亂癥還可以歸屬于“產后腰痛”“腰痛癥”等范疇。祖國醫學認為本病病因為慢性勞損、跌仆閃挫、年老肝腎虧虛、孕婦產后氣血失養，病機變化在于局部氣滯血瘀、不通不榮導致筋骨并病，筋不能束骨而利關節，骨不能支撐筋肉而關節處樞機不利失于靈活，繼之出現骨質損害。慢性勞損致局部氣滯血瘀；跌仆閃挫導致關節處承受巨大暴力，筋傷骨錯而出現局部氣血瘀滯、不通則痛；年老傴僂之人及幼兒因肝腎不足或虧虛致筋骨失養；孕婦產后氣血虧虛不能濡養筋骨。筋滯骨錯理論認為筋骨之間結構和功能相互影響。筋滯即由筋不榮、不柔、不在槽、不順等導致的筋急、筋縱、筋攣、筋馳等筋不通順的表現；骨錯則是由于肌肉的強烈收縮或慢性持續勞損導致骨縫錯亂、脫位而出現骨的解剖及功能的改變。筋滯骨錯是頸肩腰腿痛的主要病因病機[3-4]。趙師認為骶髂關節病變的關鍵是解剖系統空間結構位置的改變與生理功能的異常。

1.2明確診斷骶髂關節紊亂癥以前錯位、后錯位最為常見，可見雙下肢不等長表現。臨床中骶髂關節急性損傷較慢性勞損少見，且治療中病人癥狀不盡相同，容易與其它疾病混淆或者同時出現。有研究認為骶髂關節紊亂分為髂骨旋轉紊亂和骶骨傾斜紊亂兩類，由于骶髂關節的運動并非單一而是多軸線、復雜的耦合運動，且髂骨旋轉移位常有骶骨傾斜移位同時出現，這使得腰腿痛的癥狀更加復雜且難以治療[5]。疾病診斷離不開癥狀、體征等檢查，影像學的發展也促進了骨傷科疾病的診斷與治療。由于骶髂關節與腰骶叢神經解剖上距離近，故當關節本身及其周圍軟組織出現病變容易累及部分腰骶叢神經而出現坐骨神經痛等癥狀[2]。趙師認為骶髂關節出現錯位時，觸診及體征在診斷中較重要。前錯位時可見下肢變長，以手觸診病變部位有一凹陷處，可有壓痛；后錯位時可見下肢變短，觸診見病變部位有一壓痛明顯突出物。而骶髂關節錯位明顯時X線片特征性表現如下：髂骨左右旋轉移位可見雙側髂嵴不等高，內外旋轉導致雙側髖骨不等寬；骶骨前后傾斜見腰骶角異常，左右傾斜則見骶嵴不居中。當骶髂關節僅有輕微錯縫在影像學上表現不明顯[5]。故趙師認為，由于骶髂關節紊亂在臨床上少見急性損傷，明顯移位較少，臨床診斷中注重局部與全身的體格檢查與觸診有助于準確判斷疾病，同時需與腰椎間盤突出等疾病鑒別診斷。

2 筋滯骨錯理論指導辨證治療骶髂關節紊亂癥

平樂正骨筋滯骨錯理論與傳統的“骨錯縫、筋出槽”理論都強調筋骨因素在骨傷科疾病中的作用，與“骨錯縫、筋出槽”強調骨的重要性不同的是前者著重強調筋的異常是疾病發生發展過程中的主要矛盾。趙師認為骶髂關節紊亂癥主要病因在于骶髂關節長時間的筋滯導致其骨錯，筋滯與骨錯互為因果，前期應對筋滯進行處理，然后通過手法整復恢復關節的移位才能從根本上解除關節解剖關系紊亂引起的腰骶部神經軟組織的牽拉刺激等引起的癥狀[6]。在治療過程中，注重筋骨并重、以筋為先、以衡為用的治療原則的同時，趙師也強調治療中應遵循疾病發展的特點，采取階梯性的治療方案，把握結構與功能的統一的辨證思維。

2.1遵循階梯性治療原則趙師認為，筋在外骨在內，骨錯必然有筋滯，而長時間筋滯出現的異常應力在一定程度上會引起關節力線改變出現骨錯。本病中筋滯骨錯同時存在，但有主次之分，急性病變中以骨錯為主，慢性損傷中則以筋滯為主要表現[7]。長期勞損引起的骶髂關節紊亂中骶髂關節韌帶強度降低并出現松弛，單純依靠手法復位不能達到治療效果[8]。趙師認為在診斷明確的前提下，應遵循階梯性的治療原則，有的放矢，以期達到最佳治療效果。臨床中首先進行中藥薰洗及溫針灸以松動關節周圍軟組織，為手法復位創造基礎，待關節周圍筋滯解除后行平樂正骨筋滯骨錯手法，此乃針對疾病特征所行的階梯性治療方法。手法又分為治筋和治骨手法。治筋手法通過剝離、松解關節周圍軟組織，可以進一步緩解筋滯；治骨手法是通過特定手法糾正骨錯。平樂正骨筋滯骨錯手法可以恢復骶髂關節生物力學及解剖關系平衡，使局部氣血通暢，通而不痛[6]。

中藥薰洗用洛陽正骨醫院軟傷外洗1號方，配合恒溫薰洗床行中藥薰洗治療。薰洗治療每日2次，每次30分鐘，以10天為一療程，避免治療過程中燙傷及治療后受涼。溫針灸法可以有效緩解癥狀，具體操作如下：選用合適型號毫針消毒患處及術者雙手，以痛為俞，迅速進針，并于毫針尾端置一長2cm左右艾柱，待其燃盡后拔針，本操作應日行1次，每10日為1個療程，施術過程中注意保護病人避免燙傷。待上述治療進行一個療程后，若骶髂關節周圍軟組織已經達到復位要求，再行平樂正骨手法，操作如下：囑病人仰臥位，施術助手立于病人健側，雙手按壓病人雙側髂前上棘處固定骨盆。施術者立于病人患側，一手握其患側踝關節，另一手扶患側胭窩下部。使患側下肢屈伸髖、膝關節，以無痛為度。當病人肌肉松弛且能主動配合術者活動患肢時，猛然屈曲患側髖、膝關節至其最大限度。以聽到彈響或者患處肌肉完全放松、疼痛緩解、雙下肢等長為度。若患處功能未能恢復，可重復手法1次。復位完成后告知病人臥床休息，適當給予活血化瘀消腫止痛藥物。后期囑病人進行，適合病情的腰臀部肌肉功能鍛煉，如五點支撐法以養筋疏筋，推動局部氣血流通以調節人體自我修復和適應的能力。

經脈所過，主治所及，有學者提出腰痛病責之經絡氣血不暢或氣血虛弱不能濡養腰部[9]。《外科證治全書·論痛》云：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致。”我院軟傷外洗1號方，諸藥合用旨在行氣活血、通絡止痛、散寒除濕、強筋續骨，又加之恒溫薰洗床之溫熱效應促進局部炎癥因子的吸收，加快關節周圍氣血流通，以通而不痛[10]。溫針灸作為一種傳統的治療方法，操作簡便、效果明顯。《千金翼方》提出“凡病皆由氣血奎滯，不得宣通；針以開導之，灸以溫通之”的觀點，艾柱的燃燒可以將熱量通過針柄傳導至肌膚深處，針灸結合可以達到溫經通絡、平衡陰陽、祛邪扶正的功效[11]。以痛為俞是中醫上所謂的“阿是穴”，又叫天應穴，從現代解剖來看，與神經走形以及肌肉韌帶的分布有關[12]。手法整復骶髂關節紊亂可以解除局部小關節紊亂，緩解局部軟組織炎癥刺激及血運障礙，恢復脊柱-骨盆-下肢的生物力學平衡，從而恢復骶髂關節局部動靜平衡[13-15]。此外，注重治療后的功能鍛煉是筋滯骨錯理論的重要思想之一，是疏筋養筋提高自身機體免疫力及代償功能的重要措施[3]。綜上，趙師認為治療骶髂關節紊亂癥要把握階梯性的治療原則，重視筋的異常在疾病發生及治療中的重要作用，階段性地進行以理筋滯為主和以糾骨錯為主的治療，能夠及時、有效地緩解病人痛苦。

2.2結構與功能統籌兼顧事物的結構和功能是其外在和本質的表現，是對立統一的關系。平樂正骨筋滯骨錯理論也包含了結構與功能對立統一的辨證思維，認為結構和功能的變化反映了骨傷科疾病的發展變化，表現在兩個方面：結構的形態變化可以影響功能；功能的異常變化可以導致結構的改變[16]。骶髂關節解剖出現異常對位也可導致功能的異常，反之亦然。

從骶髂關節紊亂的病因來看，慢性勞損、急性損傷及內分泌等都是關節及其周圍軟組織解剖關系、生物力學等改變的誘因。作為人體重要的承重部位，骶髂關節的改變可出現脊柱側彎、側凸進而使骨盆傾斜、雙下肢不等長，而此時人體為維持自身平衡，在避免痛苦的前提下又出現代償性的新姿勢即病理性的平衡。趙師認為，筋滯骨錯理論強調疾病發生發展過程中的動態平衡和整體觀念，而在疾病的平衡-失衡-重新平衡的發展過程中，結構和功能時刻相互協調，不斷地在疾病發展過程中代償性地維持機體的正常，這一過程中不僅僅是骶髂關節局部的變化。例如，在膝關節出現病變時，也應考慮到下肢力線改變導致髖關節、骨盆、脊柱小關節力線和整體曲線的失衡[17]；腰椎間盤突出時腰椎生理曲度改變，導致脊柱側彎、骨盆傾斜，骶骨由于受力失調出現旋轉傾斜，反之又促進了脊柱生理曲度的改變[18]。

臨床治療中，趙師認為，骶髂關節出現疼痛、功能異常的根本原因在于關節錯縫。故治療中首先采用一些治筋之法，緩解周圍炎癥、水腫引起的疼痛、活動受限，恢復軟組織正常或接近正常狀態后，使筋可束骨而利關節，再行糾正骨錯之手法恢復關節正常解剖關系使其恢復原來的位置，達到標本兼治、筋骨同治的目的。需要注意的是，針對年老肝腎虧虛及產后出現的骶髂關節半脫位，應注意適當給予滋補肝腎、益氣補血的中藥方劑，輔助腰骶部肌肉組織的功能康復鍛煉如蛙泳[19]來養筋柔筋，進一步恢復關節功能。如魏文廣等[20]對弱側進行勾腿屈膝的股二頭肌訓練以及健側肢體搭在患側肢體上挺腰鍛煉腰背肌的方式能夠改善骶髂關節周圍松弛韌帶及骨盆的穩定性，從而更好地防止錯縫的復發。

3 結語

骶髂關節紊亂癥的病因病機主要在于局部筋滯骨錯，氣血瘀滯或虛弱導致局部的不榮則痛、不通則痛。骶髂關節的解剖關系及生物力學特征、運動特征較為復雜，骶髂關節紊亂癥X線片結果與病人所擺體位有關系，故診斷中需重視患者癥狀與體征。平樂正骨筋滯骨錯理論強調治療過程中階梯性治療，注重機體結構與功能的統籌兼顧，通過以筋滯骨錯正骨手法為主的中醫綜合治療，理筋滯，糾骨錯，達到標本兼治并恢復骶髂關節處筋骨正常的空間結構位置和生理功能的治療目的。臨床診治過程中，趙明宇主任醫師強調以筋為先、以衡為用的治療原則，注重中醫辨證與西醫辨病相結合，時刻把握病機變化，辨證施治，以恢復患者結構與功能的統一。趙師及其團隊提出的獨特的平樂正骨筋滯骨錯理論指導頸肩腰腿痛的治療，療效確切，操作簡單，值得臨床推廣應用。