玄麥甘桔湯合上焦宣痹湯辨治陰虛夾濕型慢性咽炎經驗※

● 唐偉華 施陳燕 錢麗花

慢性咽炎，是耳鼻咽喉科常見病之一，為咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的慢性炎癥，屬中醫“慢喉痹”“陰虛喉痹”“虛火喉痹”的范疇。隨著生活方式、飲食結構及居住環境的改變，該病發病率急劇上升。

祖國醫學認為該病是因余邪留戀，肺氣宣降失宜，久咳不止，兼因外感風邪，痰濕內阻，漬于咽喉，津不上承，咽喉失養所致，一般病程較長。其病因病機為肺腎陰虛，虛火上灼，或肺脾氣虛、運化無力致咽喉失濡，或痰濕瘀血蘊結咽喉等。但通過對臨床病例的觀察和研究發現，臨床中慢性咽炎的發病多是多種病理因素兼夾雜糅，往往呈現出復雜的發病機制。其中，機體素有肺腎陰傷，兼以濕邪壅遏、阻于上焦肺竅咽喉的陰虛夾濕型慢喉痹在臨床尤為常見，以下就此證型慢喉痹的辨治經驗進行介紹。

1 病因病機

一般認為陰虛是機體陰液的虧耗，陰不制陽，虛火上亢，陰陽失衡的病理狀態；痰濕為水液代謝障礙，水津停滯所形成的病理產物。二者看似矛盾，但臨床上常能相兼致病。陰虛夾濕型慢性咽炎的病因與機體陰虛內燥及內生痰濕或兼外感濕邪有關。陰虛主要是肺腎二臟陰液的虧虛，多因起居失常、熬夜過度、嗜食辛辣炙煿而耗傷肺腎之陰或久病傷陰而導致；濕邪的產生，主要是因為現今人們長期處于空調的“恒溫”狀態中，致使汗出不暢，或過食肥甘厚膩等，或外濕內侵，聚于咽喉所致。二者相兼致病，客于咽喉而導致慢喉痹的發生，肺腎陰虛是為本，而痰濕阻滯是為標。因而在臨床癥狀上既有病程長，咽紅、咽干、干咳少痰、痰稠難咯、口干、顴紅、腰酸、舌紅少苔或苔膩花剝、脈細等肺腎陰虛的表現；又有咽中痰阻、咯痰、呃逆、惡心、泛泛欲吐等痰濕凝滯的表現。

2 治則治法

陰虛夾濕型慢性咽炎其基本病機是虛實夾雜，本虛標實，因此在治療上，補虛瀉實為基本原則，二者不可偏廢，否則若單予滋陰，則助其濕而邪更甚，純予祛濕，則傷其正而陰更虛。清代醫家張璐在談到這種濕邪兼陰虛證的治療時指出“若用風藥勝濕，虛火容易僭上；淡滲利水，陰津易于脫亡；專于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務使潤燥合宜，剛柔協濟，始克有賴。”[1]國醫大師路志正也指出燥濕相兼之證其治當“燥濕互濟貫穿始終，治濕不一味燥劑滲濕，少佐滋潤之品以顧護陰液，避免苦寒化燥傷陰；治燥之時需注意滋陰藥多滋膩，濕膩膠結，則病深難解，應少佐溫運之藥。”[2]因此，在具體治法上需要根據本虛標實的輕重，而區別采用滋補肺腎之陰為主，清利咽喉濕熱為輔，或以清利咽喉痰濕為主，滋補肺腎之陰為輔相結合的治法才能獲得滋陰而不助濕，祛濕而不傷陰的功效。

3 方藥分析

通過臨床摸索與驗證，發現玄麥甘桔湯與上焦宣痹湯合方加減使用對陰虛夾濕型慢性咽炎的治療有著可靠的療效。

玄麥甘桔湯首見于《中藥成藥制劑手冊》，藥由玄參、麥冬、桔梗、甘草組成，功能養陰清肺，止咳利咽，主治因陰虛火旺，虛火上浮所致的咽喉部疾病，現已制成中成藥制劑，廣泛應用于臨床。方中玄參味苦咸、性寒，入肺、胃經，具有清熱解毒，滋陰潤燥的功效，善治結熱毒癰及咽喉疼痛，《丹溪心法》云“喉痛，陰虛火炎上，必用玄參”[3]，《本草綱目》亦云“玄參，滋陰降火，解斑毒，利咽喉”[4]；麥冬，甘寒質潤，能養陰生津潤燥，微苦寒以清虛熱，常用于治療肺胃陰虛之咽喉干燥、鼻干燥、燥咳痰黏、口渴心煩等癥，是治療陰虛津傷之咽喉病的常用藥物；甘草味甘，性平，生用能清熱、瀉火、解毒；桔梗味苦、辛，性平，入肺經，功能開宣肺氣、解表利咽、祛痰排膿，桔梗、甘草合用是《傷寒論》桔梗湯，用于治療“少陰病二三日，咽痛者”，也是治療咽喉病的一張良方。總體而言，玄麥甘桔湯以滋陰潤燥為主，利咽清熱為輔，滋而不膩。

上焦宣痹湯出自《溫病條辨·上焦篇》濕溫第46條，組成為：枇杷葉二錢、郁金一錢五分、射干一錢、白通草一錢、香豆豉一錢五分。其主治原條文謂：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之。”[5]現常用于治療因氣機郁滯、郁痹上焦所致的疾病，如頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、梅核氣、原因不明性胸悶、眩暈等[6]。方中枇杷葉味苦質輕而潤，苦能清火降氣，輕浮入肺，清涼甘淡，清熱而不礙濕，肅降肺氣以助通調水道；郁金芳香氣竄，舒氣透濕，開上焦郁滯；射干性味苦寒，散水消濕，化痰利咽；通草性味甘淡，導濕下行；豆豉苦溫清香，解郁開胃以利運濕。全方輕清宣透，既能宣散郁熱，又能宣利三焦濕熱。

此二方合方使用，玄麥甘桔湯能滋陰清熱利咽而治本，上焦宣痹湯能宣透蘊結于咽喉之濕熱而治標，用于治療陰虛夾濕型慢性咽炎，標本同治，契合病機，只要辨證準確，確實能取得事半功倍的療效。

4 驗案舉隅

徐某，女，42歲，商場營業員，2017年10月17日初診。患者素有咽炎病史，1個月前為同事慶生聚餐而食辛辣火鍋，晚歸時因暈車而開窗透風受涼發病，咽中不適、干咳，服用多種咽炎含片及抗生素均乏效而求診于中醫。刻診：咽中不適，如有物堵，時時清嗓，咯少許白黏痰、難咯出，咽干、咽癢，夜寐醒后咽干尤著，晨起干嘔、有欲吐感，食欲尚可，胃脘無不適。大便欠暢，質初干后黏，小便黃，有灼熱感，腰部酸痛，夜寐欠安、眠淺易醒。查體：體型偏瘦，咽部色紅、充血，咽后壁淋巴濾泡增生，面色赤，顴紅，白睛赤絡，舌質深紅，苔浮黃而膩，脈細偏數、尺略沉。詢問得知患者系江西人，素嗜食辛辣，在商場地下層工作，空氣混濁，常需上晚班，熬夜至凌晨。四診合參，西醫診斷為慢性咽炎，中醫診斷為慢喉痹，證屬陰虛夾濕。治療上以清利咽喉濕熱為主，輔以滋陰利咽，以玄麥甘桔湯合上焦宣痹湯加減治之。藥用：枇杷葉12g，射干9g，郁金12g，通草4g，玄參15g，麥冬12，桔梗8g，訶子10g，陳皮8g，薄荷(后下)6g，甘草6g。5劑，每日1劑，水煎服。囑其服藥期間忌食辛辣、油炸及生冷等物。

2017年10月22日二診：咽中不適明顯轉舒，仍有輕微痰阻感，口干、咽干已不顯，晨起欲嘔感除，大便稍轉暢，夜寐亦轉安。原方改玄參12g，加浙貝母12g。再服7劑，以鞏固療效。2個月后因感冒再來就診時告知咽中不適自上診后未再復發。

5 結語

慢性咽炎雖算不上大病、重病，卻屬頑疾，纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量。傳統中醫教材將本病分為陰虛肺燥型、肺脾氣虛型和痰熱蘊結型三種證型，但臨床實踐中因現代人生活方式、飲食結構、居住環境等因素的影響，陰虛夾濕型慢性咽炎患者較前幾種證型尤為多見。陰虛夾濕型慢性咽炎基本病機為本虛標實，虛實夾雜，因而在治療上既要滋陰治本而不助濕益邪，又要祛濕治標而不耗陰傷正。玄麥甘桔湯、上焦宣痹湯二方雖為小方，但一以滋陰潤肺為主，潤肺而不滋膩，一以宣透上焦郁痹為主，辛宣而不傷陰，合方使用，則標本同治，效若桴鼓，值得在臨床推廣應用。