辨體辨證結合治療風溫經典醫案分析*

李曉寅莊愛文盛增秀（指導）

1 浙江省中醫藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

風溫是感受風熱之邪引起的一種以肺系病變為中心的春季多發疾病，葉香巖《三時伏氣外感篇》云：“風溫者，春月受風，其氣已溫，經謂春病在頭，治在上焦，肺位最高，邪必先傷，此手太陽氣分先病，失治則入手厥陰心包絡。”[1］由于具有一定傳染性，常有同一地區多人同時染病的情況，病邪常因體質差別而產生不同轉化，治則治法也應隨之改變。誠如《醫宗金鑒》所言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。”“形藏”者，體質也。由此可見，辨體論治與辨證論治結合在風溫治療中尤為關鍵，而這種“因人制宜”診療思路，也正是中醫的優勢所在。

筆者在全國名老中醫藥專家盛增秀帶領下，長期致力于古代醫案文獻挖掘整理和中醫體質學說的研究，在這過程中，發現古代文獻中有許多辨體辨證結合治療風溫的經典案例，辨證詳審，處措精當，可師可法。現擷采清代名醫王孟英辨治風溫典型醫案，加以分析論述，以饗同道。

1 醫案評議

翁嘉順室，娩后發熱，竹林寺僧治之不應，溫、龔二醫，皆主生化湯加減，病益劇。請孟英診之，脈軟滑微數。曰：素體陰虧，熱自內生，新產血去，是以發熱。惟譫妄昏瞀，最是嚇醫之證，渴喜熱飲，宛似虛寒之據。宜其猜風寒而表散，疑瘀血以攻通，帖帖炮姜，人人桃、桂，陰愈受劫，病乃日加。（眉批：凡痰飲內盛之人，服寒熱藥，皆如石投水，人皆以為稟賦之異，不知皆痰飲為患也。）幸而痰飲內盛，津液未致涸竭，與蠲飲六神湯去橘、半，加西洋參、生地、花粉、竹茹、知母、生白芍為劑。數日而瘳。逾旬復發熱，或疑涼藥之弊，或謂產蓐成勞，眾楚咻之，病漸進矣！其小姑適吳氏者，向役于冥曹，俗謂之活無常，偶來探病，忽仆地而僵，口中喃喃。或問汝嫂病何如？答云：須服王先生藥。人皆異之。次日仍乞診于孟英。曰：脈浮數而弦，是風溫也，與前病異。便瀉無溺，肺熱所迫，大渴無苔，胃汁受爍。亟與天生建中湯（筆者注：一般稱“天生復脈湯”）頻灌，即蔗汁也。藥主大劑甘涼，果得津回舌潤，漸以痊可。病染于姑，孟英診曰：高年陰氣太虧，邪氣偏盛。《玉版論要》云：病溫虛甚死。言人之真陰甚虛，曷足以御邪熱而息燎原，可虞在兩候之期乎？至十四天果殞。而嘉順亦染焉，初發熱即舌赤而渴，脈數且澀，孟英曰：非善證也。蓋陰虛有素，值憂勞哀痛之余，五志內燔，溫邪外迫，不必由衛及氣，自氣而營。急與清營，繼投涼血，病不稍減。且家無主藥之人，旁議嘩然。幸其舊工人陳七，頗有膽識，力懇手援。孟英曰：我腸最熱，奈病來頗惡，治雖合法，勢必轉重。若初起不先覷破，早已殆矣。吾若畏難推諉，恐他手雖識其證，亦無如此大劑，車薪杯水，何益于事！吾且肩勞任怨，殫心盡力以圖之。病果日重，昏瞀耳聾，自利紅水，目赤妄言。孟英惟以晉三犀角地黃湯，加銀花、石膏、知、斛、梔、貝、花粉、蘭草、菖蒲、元參、竹瀝、竹茹、竹葉、鳧茈、海蜇等出入互用。至十余劑，舌上忽布穢濁垢苔，口氣噴出，臭難向邇，手冷如冰，頭面自汗，咸謂絕望矣。孟英曰：生機也。彼陰虛，熱邪深入，予一以清營涼血之法，服已逾旬，始得營陰漸振，推邪外出，乃現此苔。惟本元素弱，不能戰解，故顯肢冷，而汗僅出于頭面，非陽虛欲脫也。復與甘寒頻灌。越三日，汗收熱退，苔化肢溫。自始迄終，犀角共服三兩許，未犯一毫相悖之藥。且賴陳七恪誠，始克起九死于一生。繼以滋陰善后而康。（眉批：三江地氣卑濕，天時溫暖，傷寒之證絕少，最多濕溫、風溫之證。又人體質柔脆，不任蕩滌之藥，故惟以甘寒清解之劑，漸次搜剔，斯邪去而正不傷。若在北方，剛堅之體，此等藥雖服百劑，亦若罔知，非加硝、黃蕩滌，邪終不去。故葉氏之法，擅譽江浙；而吳氏之方，馳名幽冀。易地則皆然，亦智者之因地制宜也。）翁嘉順之妹，亦染病，勢極危。因役于冥曹，自以為不起。孟英曰：年壯陰充，藥治不謬，焉能死乎？昔人云：見理明者，陰陽五行不能拘。吾當以理勝數。遂按法治之，病乃日減，且慎寒暄，節飲食，守禁忌，調治二旬，果然康健。又其姑亦病溫，初不服藥，七日外始迓孟英診之。曰：此病邪雖不盛，第頻吐涎沫，不能出口，須以手撩，不飲不食，不便不眠，或多言不倦，或久問不答，是七情郁結，氣久不舒，津液凝痰，邪得依附，治之中肯，尚難即愈，不藥而待，病從何去？遂于清解方中寓蠲痰流氣、通胃舒肝之品。交十四日而熱退，又數日痰沫漸少，又旬日大解始行，粥食日加而愈。此治一法直貫到底，不但不犯一分溫燥升補之藥，而滋膩入血之品，亦皆避之，尚須三十劑奏績。若病家不篤信，醫者不堅持，旁人多議論，則焉克有濟耶！然非乃媳前車之鑒，亦未必遽爾任賢不貳也[2］。

按語：一族之中，五人病溫，因體質稟賦不同，而轉歸迥然相異。翁嘉順室產后發熱，其素體陰虧，加之產后“陰血驟虛，陽氣易浮”，以致內閉外脫，神昏譫妄，前醫猜瘀而攻，病反增劇。王孟英予蠲飲六神湯，此方載于《女科撮要》，功能開泄宣通，因性偏溫燥，王氏去橘、半之燥，加入西洋參、生地等益氣養血、清熱潤燥之品，數日而愈。之后復發熱，與前癥不同，為外感風溫，產后氣血大虧，“外而六氣，稍有感觸，即足致病”，在感受風溫病邪后，可迅速化燥入營血分，故應速以清營涼血之法清營熱、養營陰，以防壞證，以蔗汁大劑頻灌，可謂方簡功著。后病染于姑，雖病邪相同但體質有別，素體陰虛，加之年事已高，陰水枯竭不足以熄燎原之火，終不治。翁嘉順亦染病，同為陰虛之體，且憂勞哀痛，五志內燔，溫邪外迫，故初發熱即舌赤而渴，所幸正值壯年，予清營涼血之法，服十余日方汗收熱退。翁嘉順之妹亦染病，因年壯陰充，按法治之，便獲痊效。其姑亦病溫，病邪之盛雖不及前述幾例，但情志郁結，故單予清解溫邪則難愈，加入疏肝理氣之品方獲效。案中數人同染溫邪，因各人體質不同，“邪氣因人而化”，故而治法迥然。本案包羅辨體辨證多種情形，加之敘述詳盡，分析精當，方藥完備，頗為經典，值得細細參詳。

2 體質與風溫

“風溫”相當于西醫學中的流行性感冒、急性支氣管炎、支氣管肺炎、病毒性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎等病[3］。不同體質患者的疾病發生發展、傳變、轉歸都有不同的表現，治法、預后及病后調理均有所區別，詳述如下。

2.1 體質與風溫發病：章虛谷有言：“六氣之邪，有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。”同感風溫之邪，發病卻因人而殊，乃因體質不同使然。須知人體正氣在外感病發病中有決定性的作用，而人體正氣的強弱由體質狀況決定[4］。如壯年體健者，氣血旺盛，溫邪不易侵入人體，而年老體弱者，正氣不足，則易感溫邪而致病。《溫病條辨·上焦篇》謂“病溫者，精氣先虛”“溫病之人，下焦精氣已久不固”，此之謂也。

2.2 體質與風溫傳變：風溫傳變受感邪性質和輕重、治療及體質三方面因素的影響，而體質因素又為其中的主要因素[3］。《溫熱論》提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，反映了溫病傳變過程中的常和變的規律，乃溫病傳變的總綱。常指順傳，即病邪循“衛之后，方言氣，營之后，方言血”之次第，由淺入深向里傳化；變指逆傳，如王孟英所言：“邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內陷營分者為逆傳。”[5］兩種傳變方式均與體質強弱密切相關，一般而言，體質較強，正氣尚旺者，治療得當，疾病可較快向愈，多見順傳；邪盛而體質“不甚壯實”，尤其是心陰素虛者，多見逆傳，且傳變迅速。值得注意的是，體質與風溫傳變的關系，在老人與小兒患者身上表現尤為明顯[6］。

2.3 體質與風溫治療：葉天士云：“凡論病先論體質、形色、脈象，以病乃外加與身也。”柯韻伯亦云：“治病必求于本，本者，其人平日稟氣之虛實。”體質是辨證的基礎，也是施治的依據。陰虛體質陰液虧損，燥熱內生，多發溫熱類溫病[4］，比如風溫，本例醫案中也有所體現。吳鞠通嘗謂：“溫病最易傷津，用藥又復傷陰，豈不為賊立幟？”顧護陰液對于陰虛體質病溫者確為第一要務。而溫病后期亦不乏陽虛寒化之例，治療當建補中焦陽氣。痰濕體質易成結胸或痞證，治當苦辛通降；濕熱體質患者，用藥則宜祛濕清熱并舉，分利濕熱。至于氣虛體質者，吳鞠通曰：“勞倦內傷，復感溫病，六七日以外不解者，宜復脈法”，當驅邪與益氣并行[7］。

2.4 體質與風溫預后及調理：體質與風溫預后關系密切，體壯者多預后良好；體弱者往往預后較差。陰虛之人陰液素虧，內有虛火，感邪之后，更傷陰液，預后多為不良；陽虛、氣虛者正氣不足，邪易深入，若陽氣耗損嚴重則預后較差。溫病解后，多見陰傷，吳鞠通《溫病條辨》有云“調理大要，溫病后以養陰為主”，但養陰時，又當“據質而調”[6］。要而言之，素體陰虛者，自當補養陰液；而素體陽虛者，“熱病一退，即露舊虧，又不可固執養陰之說，而滅其陽火”[8］。神而明之，存乎其人。

3 小結

中醫醫案文獻中留存了許多治療風溫的名案。研究此類辨體辨證有機結合治療風溫醫案，對于豐富中醫診療體系、提高臨床防治效果意義重大。盛師認為，在疾病過程中應以治“證”為主，兼顧“因人制宜”，適當調“體”，有利于疾病的康復；病情緩解或善后之治，則應著重調理體質，以防止和減少疾病的發生和復發[9］。