董耀榮西為中用治療“胸痹心痛”臨床經(jīng)驗總結

周 苗 翁嘉灝 董耀榮

上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071

董耀榮系上海中醫(yī)藥大學博士生導師，上海市中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科主任及心內(nèi)科主任，從事中醫(yī)臨床工作三十余年，對冠心病的中西醫(yī)治療具有獨到見解，致力于胸痹心痛和冠心病的中西醫(yī)分型鑒別和中醫(yī)規(guī)范化治療?，F(xiàn)將董師辨治“胸痹心痛”經(jīng)驗簡要介紹如下。

1 首辨“胸痹心痛”，次辨“冠心病”

“胸痹心痛”是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病癥，即只要有胸前區(qū)的疼痛均可診斷為“胸痹心痛”。而現(xiàn)代醫(yī)學認為胸痛常見原因有胸壁疾病、胸膜病變、肺部疾病、食管縱隔疾病、心絞痛、心肌梗死，這些疾病都可以歸到“胸痹心痛”中。而冠心病是由于冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。分隱匿性冠心病、心絞痛、缺血性心臟病、心肌梗死和猝死5種臨床類型[1］。董師認為冠心病分型中前三者屬于“胸痹心痛”，心肌梗死屬于“真心痛”，而猝死屬于“厥證”?？梢姟靶乇孕耐础辈⒉坏韧凇肮谛牟　?。

2 不同類型冠心病的中醫(yī)治療

2.1 穩(wěn)定性心絞痛——從瘀血論治：冠心病穩(wěn)定性心絞痛的癥狀是以臍以上某些部位的陣發(fā)性不適為特點，而且發(fā)作與耗氧量增加有關，癥狀固定，反復發(fā)作。這種胸痹心痛，屬于瘀血內(nèi)阻型，董師以抵擋湯為主，加減成暢流方治療。主要選用蜈蚣、地龍、蟬蛻、土鱉蟲等蟲類通絡藥物，可保護血管內(nèi)皮細胞，促進細胞新生[2］。

驗案：患者男，45歲。2017年2月6日踢球后突然出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，持續(xù)10分鐘左右，休息可緩解。此后患者登2樓即覺胸悶疼痛不適。2017年10月12日于我院行冠脈CTA：右冠狀動脈近中段管腔重度狹窄（狹窄超過75%），遠段血管不全閉塞。冠狀動脈左前降支近段管腔中重度狹窄（狹窄超過75%）。左冠狀動脈主干及左旋支管腔中度狹窄（狹窄不足75%）。查脈象弦滑，舌黯、苔黃膩。處方：丹參90g，靈芝、酸棗仁、川芎各30g，五味子、茯苓、烏梢蛇、三棱、莪術各18g，桃仁、地龍、柴胡各20g，枳殼、黃芪、當歸、炒白術、白芍、香附、甘草各9g，紅花、黨參、地龍、全蝎各6g，蜈蚣3g。服藥后患者胸悶痛癥狀緩解。2018年3月16日復查冠脈CTA：左主干、前降支、回旋支及右冠脈見多發(fā)鈣化，鈣化總積分為698。右側冠狀動脈管腔不同程度狹窄，狹窄程度約25%～50%；左前降支近段狹窄程度約60%～70%，左冠狀動脈前降支遠段與心肌間脂肪間隙消失，未見明顯狹窄；左冠狀動脈旋支管腔狹窄程度50～70%?；颊卟坏Y狀明顯緩解，而且冠脈CTA顯示血管管腔腔狹窄情況明顯改善。

本案充分體現(xiàn)了活血化瘀通絡在治療冠心病中的作用。方中地龍、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、三棱、莪術、川芎、當歸、桃仁、紅花活血化瘀通絡，黃芪、黨參補氣血，丹參、酸棗仁、五味子、靈芝養(yǎng)心血、安心神、斂心氣，柴胡、枳殼、香附、白芍、白術理氣疏肝。諸藥合用共奏活血通絡、養(yǎng)血安神之功。凡見有確切冠脈狹窄癥的患者均可用之，不拘辨證。

2.2 隱匿性冠心病合并胸悶痛——活血通絡加養(yǎng)心安神疏肝理氣：冠脈造影結果支持冠心病診斷但患者無明顯胸痛的癥狀，即是隱匿性冠心病。有些患者有胸悶胸痛，冠脈造影也顯示狹窄，但患者胸悶癥狀發(fā)作與活動耐量的提升無明顯關系，董師認為這種胸痛與冠心病無關，即是隱匿性冠心病合并胸痛，其治療一方面要活血化瘀通絡，一方面還要審其胸痛病因。董師認為，這種患者的胸痛大多與情緒障礙有關，脈象以弦脈為主，可從心肝論治，以疏肝理氣養(yǎng)心安神為治法。董師認為，冠心病的治療第一需要活血化瘀通絡，但是要取得長遠效果需要還需從心肝論治。養(yǎng)心疏肝可以緩解血管痙攣，增加冠脈流量，改善冠脈血管的血流動力學，改善血管狀態(tài)，提高療效，改善預后。同時對于單純的冠脈痙攣引起的心絞痛，使用疏肝理氣、養(yǎng)心安神可取得明顯療效，無需加入活血化瘀類藥物。因此在各種冠心病的治療中往往加入調(diào)理心肝的藥物。

驗案：患者女，55歲。患者胸悶10余年來常無明顯誘因下發(fā)生胸悶不適，發(fā)作時需要開窗方覺改善，注意力轉移可減輕，1年來發(fā)作頻繁，兼有氣短，嘆息覺舒，行冠脈造影檢查示“左主干，左冠脈前降支、對角支及回旋支軟硬斑塊形成，最窄處位于左冠前降支中段，管腔狹窄80%，2、右冠近段局部顯影局部稍狹窄，軟斑塊形成，狹窄80%～90%”予以植入支架。術后患者無明顯好轉，來診時，夜寐差，潮熱汗出，絕經(jīng)1年，大便干，乏力，偶有頭痛，胃納差，進食腹脹。舌淡紅、苔薄白，脈細弦。處方：柴胡、酸棗仁、合歡皮、首烏藤、生黃芪各30g，當歸、白芍、桃仁、鉤藤、黨參、地龍各15g，枳實、陳皮、香附、甘草、天麻、木香、土鱉蟲、生地、火麻仁各9g，生龍骨、生牡蠣、珍珠母各60g，全蝎、紅花各6g，蜈蚣2g。

本例患者有冠心病診斷明確，但是患者胸悶癥狀不符合心絞痛的特征，不是冠心病引起的胸悶癥狀，因此支架植入后無明顯緩解?；颊呒毾颐}，更加證實患者合并肝氣不舒的病機。從舌脈及癥狀上辨證肝腎陰虛，用方以逍遙散加歸脾丸為主，從肝論治緩解癥狀，同時由輔助以活血通絡以治療冠心病。方中柴胡、白芍、枳實、陳皮、香附、木香、均為疏肝而設，天麻、鉤藤清肝平肝，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神，黃芪、黨參、當歸、酸棗仁養(yǎng)血安神，土鱉蟲、全蝎、地龍、蜈蚣、紅花活血通絡，全方病證結合，標本兼治。藥后1周患者癥狀明顯緩解。董師使用鎮(zhèn)靜安神類藥物用量較大，珍珠母、龍骨、牡蠣、磁石用至60～100g，助眠作用好。董老還常用到丹參，古人認為丹參養(yǎng)血活血，董師認為丹參有較好的安神鎮(zhèn)靜助眠的作用，用量可達30～90g，效洪力專，未見明顯毒副作用。

2.3 合并心功能不全的冠心病——益氣溫陽加活血化瘀通絡：一些靜息性心絞痛及難治性心絞痛，病人在西醫(yī)強化治療之后仍頻繁發(fā)作心絞痛，活動耐量小甚至在不活動的情況下發(fā)作心絞痛。董師認為，這類冠心病心絞痛病人，需要考慮患者合并腎陽衰微的機制存在，可予以合用益氣溫陽類藥物治療。從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮，就是冠心病合并有心力衰竭的情況。這些患者心衰的體征不甚明確，單純表現(xiàn)為心絞痛難以控制，容易被忽略，可加用參附湯。

驗案：患者女，72歲。患者2007年曾因活動后胸痛診斷為“冠心病”，予以冠脈造影加支架植入，2009年患者再次發(fā)生胸痛癥狀，又植入支架3枚，2016出現(xiàn)活動后胸痛，呈壓榨樣，15分鐘左右緩解，活動耐量逐漸減低，收入病房治療?；颊呱圜鎏Π?，脈細弱，胃納差，大便可，夜寐差。接診住院醫(yī)師處方如下：柴胡、當歸、生地、桃仁、赤芍、瓜蔞皮、薤白、酸棗仁、首烏藤、白術、合歡皮各15g，水蛭、甘草、全蝎、蜈蚣各3g，地龍20g，桂枝、枳殼、地鱉蟲各9g，珍珠母、煅牡蠣各30g，紅花6g。

患者服藥1周，無明顯改善，仍頻繁發(fā)作，夜間發(fā)生胸痛，心電圖提示較前STT改變，請示董師。了解病情后，董師原方加入附子9g，黨參、太子參、黃芪各15g，車前子、車前草、澤瀉各9g，藥后1周患者癥情明顯緩解，可進行輕度體力活動，好轉出院，門診繼續(xù)服用中藥治療。

此例患者首次處方遵循活血化瘀通絡的治療思想，以血腑逐瘀湯加活血通絡類藥物及瓜蔞薤白桂枝湯為基礎方，合用疏肝理氣，養(yǎng)心安神類藥物，未取得滿意效果。二診董師加入益氣溫陽利水類藥物后，療效大增。但是董師指出，陰陽互根，使用溫陽益氣類藥物，必須在養(yǎng)陰的基礎上溫陽，取效后，當加入玉竹等養(yǎng)陰類藥物，以陰中求陽。

3 各種非“冠心病”的“胸痹心痛”的中醫(yī)治療

3.1 食管源性“胸痹心痛”——丹參飲：當交感神經(jīng)過度興奮或者副交感神經(jīng)興奮不足時，會出現(xiàn)食管平滑肌張力過高，過高的壓力導致患者自覺胸部后漲悶不適甚至疼痛，董師稱之為食管源性胸痹心痛。董師認為丹參飲是治療這種胸痹心痛的特效方劑，臨床應用常取得良好療效。

3.2 心理疾病引起的“胸痹心痛”——從心肝論治：針對由焦慮抑郁引起的胸悶不適，董師以逍遙散、歸脾湯、酸棗仁與天麻鉤藤飲合用加減成養(yǎng)心方來治療，屢獲奇效。此方有三層含義：第一，逍遙散疏肝，迅速改善軀體癥狀；第二酸棗仁、合歡皮、首烏藤等安神藥物，降低中樞神經(jīng)的興奮性，改善患者大腦皮質(zhì)過度興奮的狀態(tài)；第三：天麻、鉤藤、夏枯草等平肝息風，清肝瀉火類藥物，降低交感神經(jīng)興奮性。

3.3 肺部疾病的“胸痹心痛”——養(yǎng)陰清肺：肺部疾病的患者多有胸悶不舒的癥狀，有些患者由于年齡大，咳嗽反射差，或者感染部位較深，或者為慢性肺部疾病，其無咳嗽、咳痰、喘息氣急的癥狀，僅表現(xiàn)為胸悶，常常誤認為是心臟病，不可忽視。董事針對慢性肺病以養(yǎng)陰為主，認為養(yǎng)陰可稀釋痰液，利于排痰。