嚴繼林運用附子桂枝獨寄湯經驗*

楊紹麗 聶 堅 嚴 園 嚴繼林

云南省昆明市中醫醫院 云南 昆明650011

嚴繼林教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省首批名中醫、云南中醫藥大學終身教授、戴氏醫學流派主要傳承人及學術帶頭人，從事中醫教學與臨床57年，對四大經典及歷代名家著作深有研究，在臨床中擅用經方及戴氏經驗方，療效顯著。筆者曾有幸跟師學習，受益銘心。

戴麗三（1901—1968），著名中醫學家，云南省四大名醫之一[1]，繼承家學，博覽眾家，屢起疑難重癥[2]。附子桂枝獨寄湯是戴老臨證中所形成的有效驗方[3]，嚴繼林教授臨床運用附子桂枝獨寄湯治療各種風寒濕痹、肢體疼痛等病癥療效顯著，故筆者將該方臨床運用經驗介紹如下，以饗同道。

1 組成及方義

附片顆粒劑、桑寄生、茯苓各15g，桂枝、當歸、芍藥、法半夏、防風、烏藥各9g，獨活10g，陳皮、川芎、炙甘草各6g，生姜3片，大棗3枚。

本方為戴氏自創治療風寒濕痹之常用方。若感受風寒濕邪而日久不愈，可累及肝腎，耗傷氣血。風寒濕邪客于肢體關節，氣血運行不暢，故見腰膝疼痛，久則肢節屈伸不利，或麻木不仁，正如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致損傷肝腎，耗傷氣血。又腰為腎之府，膝為筋之府，肝腎不足，則見腰膝痿軟；氣血耗傷，故心悸氣短。《素問·逆調論》云：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。”其證屬正虛邪實，治宜扶正與祛邪兼顧，既應祛散風寒濕邪，又當補益肝腎氣血。方中重用附片為君，大辛大熱，能溫腎助陽，逐風寒濕邪，又可止痛。臣以桂枝溫經散寒，通絡止痛；防風祛一身之風而勝濕、獨活辛苦微溫，善治伏風，除久痹；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣健脾；桑寄生既可補肝腎，又可除風濕；君臣相伍，共祛風寒濕邪。烏藥、當歸、川芎、白芍養血和血，寓“治風先治血，血行風自滅”之意，川芎活血行氣，烏藥行氣散寒，二者合用增強行氣止痛之功。茯苓、甘草、大棗健脾益氣，且白芍與甘草相合，尚能柔肝緩急，以助舒筋；甘草調和諸藥，兼使藥之用。全方補腎助陽，祛風寒濕邪，補益肝腎氣血，扶正祛邪，宣通表里，引邪外達。

2 臨床運用

本方可治療陽虛或氣血不足，風寒互滯或風寒濕三邪雜至，見身痛不能轉側、腰痛肢節疼痛者。也可作為“開門逐邪”之用。臨床應用以風寒濕邪阻滯，關節疼痛，肢節屈伸不利，脈沉緊或細弱為辨證要點。加減：氣虛明顯，加黃芪、潞黨參；寒重加細辛；上肢痛，獨活改羌活，加桑枝、威靈仙；下肢痛，加懷牛膝、木瓜。治風濕病要注意選加通絡止痛藥，如秦艽（便溏者不用）、桑枝、片姜黃、海桐皮、千年健、威靈仙、絡石藤等。本方去附片，名桂枝獨活寄生湯，用治上述諸癥體不虛者。另，屬濕熱實證者忌用。

3 驗案舉例

案1：劉某某，男，46歲。反復發熱、出汗，伴關節疼痛半月余。半月前患者出現夜間發熱、畏寒、大汗，汗可濕透衣被。發熱時自測體溫在36.7～38.5℃，曾多次到社區醫院就診，給予“左氧氟沙星、甲硝唑、小柴胡”等注射液對癥治療，發熱癥狀可稍緩解，但治療效果不明顯，故來求診。癥見：患者神疲乏力、唇干，色烏黑，訴面部烘熱，畏寒，四肢酸軟、肌肉瞤動，雙手指關節疼痛，納差，眠差，易醒，大便2日1行，口干且苦，舌體胖大、舌質淡、苔薄膩，脈沉細。處以桂枝湯合玉屏風散加味：黃芪30g，桂枝、白薇、防風各10g，白芍、白術、生麥芽、佛手、焦山楂各15g，炙甘草6g，大棗3枚，生姜5片。二診：服上方3劑后，面部烘熱癥減，但發熱未除，關節仍痛，汗出、周身酸痛，四肢肌肉瞤動，舌脈同前。法當以溫經通絡，驅風散濕，行滯。處以附子桂枝獨寄湯：附片顆粒劑、茯苓、桑枝各15g，桑寄生20g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，防風、秦艽各10g，陳皮、獨活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大棗3枚。3劑。三診：偶有發熱、汗出、頸后酸痛明顯，關節疼痛減輕，夜間易醒，醒后難以再次入睡，晨起時口苦咽干，二便調，眠可，舌淡、苔薄白，脈沉細。效不更方，上方稍作增損調治10劑。服藥后患者已無發熱、神疲乏力、頸后酸痛、口苦口干等癥，現見：夜間眠差、偶有汗出，納谷不馨，口淡乏味，偶有胃痛，大便時干時稀。舌質淡黯，脈沉細無力。遂以黃建六君湯合玉屏風散加味。以益氣固表收功。

按：患者起病半月余，恙情混雜，細審之，初因氣候突變，感受寒邪而發病，診見發熱，畏寒，為表邪尚在，由于寒濕阻滯經絡“不通則痛”，故手指關節疼痛，正虛故雖有表證，脈不見浮，唇干，色烏黑為真寒證，諸癥合參，證屬陽虛風寒濕邪內滯。先予桂枝玉屏風湯加味，溫經散寒、調和營衛、兼理氣機。首診調合陰陽、氣機為下一步用藥創造條件。二診處以戴氏自擬附子桂枝獨寄湯，其用意有二，一是該方可以用作“開門方”祛邪外出。戴氏認為“邪從表入，必從表出”，不管病程新久，有表證在，應先解表；二是附子桂枝獨寄湯全方合用，能祛風散寒，活血止痛，邪去則熱自退。三診患者癥減，偶有發熱、汗出、頸后酸痛明顯，癥狀緩解明顯。后以黃建六君湯溫養脾胃，匡扶正氣，厚本防病。

案2：王某某，女，55歲。右肩關節伸展活動受限伴疼痛4月余。診見：右肩關節疼痛，右上肢上舉、后展困難，麻木脹痛，關節疼痛得溫稍減，因疼痛而眠差，二便調，舌淡、苔薄白，脈沉細。證屬陽虛寒凝，閉阻經絡，治以附子桂枝獨寄湯加味。附片顆粒劑、桑寄生、茯苓、桑枝、威靈仙、天麻各15g，桂枝、芍藥各12g，獨活、法半夏、陳皮、秦艽、防風、川芎、烏藥、羌活、當歸各10g，黃芪25g，炙甘草6g，生姜5片，大棗5枚。共服12劑，藥盡則疼痛愈，關節活動自如。1年后回訪患者，未復發。

按：肩周炎是肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。因好發于50歲左右女性，俗稱“五十肩”，西醫認為本病一般難于根治。該患者病因病機為陽虛氣血不足，風寒濕痹阻經絡，不通則痛。宜祛風散寒除濕，補益氣血。故予附子桂枝獨寄生湯祛風散寒、通絡止痛；加桑枝意在“以枝走肢”引藥達病灶，又能祛風養血通絡利水；天麻、威靈仙祛風除濕，通絡止痛；正如明代醫家李中梓在《醫宗必讀卷十·痹》中所言：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。”黃芪、當歸益氣補血即為此意。

4 小結

嚴繼林教授在臨證之際，常用附子桂枝獨寄湯治療各種風寒濕阻滯的肢體疼痛、腰痛等癥，如膝骨性關節炎、類風濕性關節炎、風濕性坐骨神經痛、腰肌勞損、骨質增生癥等疼痛日久，正氣不足者，常與玉屏風散、活絡效靈丹等合用加減化裁。該方如能辨證得當，加減運用療效顯著。但運用該方時需注意兩點：①附片顆粒劑應遵循《中國藥典》（2015版）附片用法與用量3～15g，從小量用起，中病即止。②用藥前問清患者全身情況，脾胃功能差者，暫不能使用，應調理脾胃功能后再用。

嚴繼林教授治病重視陰陽辨證，遵古而不泥古，辨證精當，思路清晰，制方嚴謹，方隨法變，法隨證出，用藥如用兵，其對戴氏醫學流派經驗方的運用，尤值得我們細細推敲研習。