章勤治療婦科疾病驗案舉隅*

高 濤 徐新亞 章 勤（指導）

浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州310007

章勤主任中醫師，系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床30余年，善治各類婦科疑難雜癥。筆者有幸跟師抄方學習，獲益匪淺，現擷取章師治療婦科病驗案四則，總結如下，以饗同道。

1 崩漏

楊某某，女，14歲。2018年4月30日初診：月經失調2年，陰道不規則出血2月余。10歲半初潮，初潮后月經周期即欠規則，2月9日轉經量多，淋漓至今未凈。一直外院中藥調治，但效果不明顯。近1周來量多，日換4～5次衛生巾，色鮮紅或黯紅，無明顯腹痛及血塊。面色萎黃，腰酸疲乏，手足不溫。舌淡有齒痕、苔薄白，脈細弱。診斷：崩漏（脾腎兩虛）。治宜補腎益氣攝血。處方：黃芪、仙鶴草、鹿含草各20g，續斷、桑寄生各15g，當歸炭、白芍、狗脊、烏賊骨各10g，茜草炭6g，椿根皮、阿膠珠各9g，附子炭5g，生地炭12g，牛角腮30g，甘草5g。7劑。5月7日二診：服藥后陰道流血轉少，尚未止。4月30日雌二醇（E2）98.67pg/ml，促黃體生成素（LH）11.6IU/L，促卵泡生成素（FSH）6.0IU/L，孕酮（P）1.76nmol/L，睪酮（T）1.9nmol/L，催乳激素（PRL）18.7ng/ml。今日B 超檢查子宮內膜厚9mm。舌偏紅、苔薄黃，脈細。患者有口干、便秘，顯陰虛化熱之相。再擬滋腎養陰止血。處方：阿膠珠、丹皮各9g，玄參、旱蓮草、女貞子、狗脊各10g，生地炭、龜甲、烏賊骨各12g，續斷15g，黃柏、知母、茜草炭各6g，炙黃芪、仙鶴草各20g，甘草5g，牛角腮30g。7劑。地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。5月21日三診：服上藥后于5月11日血止，于5月18日撤退性出血，量中，今日仍未轉少，無明顯腹痛，胃納尚可，二便如常。舌苔薄，脈細。擬初診方去桑寄生、茜草炭、仙鶴草、鹿含草、附子炭、生地炭，加煅牡蠣20g，旱蓮草、女貞子各10g，龜版15g。7劑。加強養陰清肝止血。其后患者又有經間期出血，如上辨證加減調治2月，月經逐漸恢復正常。

按：劉完素言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。”患者青春期腎氣未充，天癸不能正常通達于沖任經脈，故月事不以時下，而表現為崩漏。血去陰傷，體內陰血不足，不能涵養子宮沖任，絡脈失養，陽氣內動，易熱灼營血而致出血，故崩漏交替。臨床主張益腎填精，養陰清熱，涼血固經[1]。患者陰道流血日久，超聲檢查內膜仍有9mm，恐稍有不慎再致崩，故予黃體酮轉化內膜，以起到迅速止血、藥物性刮宮的作用。次月經間期雖有少量流血，但用藥后血凈，經調治月經能自然歸經。辨證準確、用藥精當，調治好這一遷延難愈的青春期功血患者。

2 閉經

魏某某，女，21歲。2017年5月6日初診：月經稀發多年，停經3月余。自15歲初潮開始月經后期，時閉止，需用黃體酮后方能轉經，末次月經2月1日，量少，4天凈。2016年12月曾查性激素E287pg/ml，LH 15.6IU/L，FSH 9.8IU/L，P 0.6ng/L。2017年4月30日B超檢查：子宮內膜厚2.8mm，子宮卵巢偏小。未婚，0-0-0-0。體形偏瘦，面色欠華，平素畏冷，稍勞則腰酸頭暈。胃納一般，夜寐尚可。舌質淡、苔薄，脈細尺弱。診斷：閉經（腎虛血虧）。予黃體酮膠囊100mg/次，2次/日，補佳樂片2mg/次，1次/日，服10天。給以中藥“腎虛血虧方”（當歸、熟地、丹參、菟絲子、蓯蓉、雞血藤各15g，川芎、白芍、仙靈脾、香附、制首烏、澤蘭各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草5g），加綠梅花6g，仙茅10g，益母草15g。14劑。5月22日二診：月經5月18日來潮，經量偏少，今將凈。經行小腹隱痛，腰酸明顯，大便偏干。舌質淡、苔薄，脈細。“腎虛血虧方”去丹參，加生地、枸杞子、懷牛膝各10g。14劑。如此循周期調治3月，月經能自然來潮，經量正常，排卵期可見拉絲白帶，自測基礎體溫（BBT）雙相，體力精力等亦見明顯改善。

按：患者初潮偏晚，月經稀發閉經，伴見畏冷腰酸等癥，為先天腎氣不充、氣血不足、精血生化之源匱乏。章老師處方用藥輕靈而有效，案中所用方為繼承前輩經驗的基礎上結合自身多年臨床經驗結晶的驗方，內含調經養血祖方“四物湯”，理氣疏肝解郁的香附、郁金，補腎填精的仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞，活血調經的雞血藤、澤蘭等。靈活加減，屢用屢效。在月經周期的用藥中，針對不同時期，用藥上也有變化[2]，排卵期加強活血促進排卵，黃體升溫期注重溫補腎陽，月經期則活血疏肝，重在祛瘀通經。

3 滑胎

張某某，女，30歲。2017年11月2日初診：難免流產3次，末次流產時間2016年5月。平素月經不規律，4～5/37～60天，量偏少，色黯紅，無痛經。解脲支原體陽性經過治療已轉陰。已查染色體正常，生殖抗體陰性。丈夫精液分析正常范圍。封閉抗體CD3-BE-1.9，CD4-BE-1.6。面色晦黯，黑眼圈明顯，時感腰酸，尿頻。舌淡黯、苔薄白，脈沉弱。診斷：滑胎（腎虛）。治擬補腎養血，調經助孕。處方：當歸、熟地、丹參、雞血藤、菟絲子各15g，肉蓯蓉20g，川芎、炒白芍、香附、仙靈脾、澤蘭、制首烏各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草、陳皮各5g。10劑。11月18日二診：BBT 單相，月經愆期15天未轉，癥情舌脈同前。予補佳樂片1粒/次，2次/日，服10天，地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。中藥前方加黃芪、懷牛膝各10g。10劑。此后上述方藥加減治療5個月，經期服桃紅四物湯加味活血調經。復查封閉抗體正常范圍。2018年4月20日復診：停經48天，下腹隱痛伴腰酸3天，無陰道流血。末次月經3月3日，于4月4日BBT 上升，4月16日查絨毛膜促性腺激素（HCG）277U/L，P 35nmol/L；4月18日復查HCG 723U/L，P 31.48nmol/L。舌淡紅、苔薄，脈細滑尺弱。予地屈孕酮片1粒/次，2次/日，保胎治療。中藥予益氣補腎養血安胎方：黨參30g，白芍、白術、杜仲、覆盆子、枸杞各10g，苧麻根20g，黃芩、阿膠珠各9g，桑寄生、菟絲子、山藥各15g，陳皮、炙甘草各5g。5劑。并收治入院保胎治療。此后該方加減治療，5月9日B 超可見胚芽9mm，可及心搏。5月15日出院門診繼續治療。6月1日腹部聽及胎心，激素水平良好，保胎治療結束。后隨訪已順利生產一子，出生體重6.3斤，活潑健康。

按：本滑胎案，月經后期量少，面色晦黯無華，腰酸尿頻，皆為腎虧氣血不充之象。正氣不足，腎精不固，不能溫養胞脈，故臨床表現為屢孕屢墮。同樣以“腎虛血虧方”加減治療。封閉抗體低下，既往曾用丈夫淋巴細胞免疫治療效果較好[3]，現采用益氣養血補腎中藥治療起到相應效果。本于“治未病”的原則，一般需中藥調理3～6個月再開放備孕，強調孕前診療，為日后受孕打下基礎，即所謂“滑胎重孕前，根深方葉茂”。孕后則在查明病因排除宮外孕的基礎上積極行安胎治療，密切監測激素水平及B超情況，并治療至超過既往流產月份。

4 不孕

嚴某某，女，31歲。2017年11月21日初診：婚5年未育。曾難免流產2次，未避孕2年未孕。平素月經不規律，5～6/30～45天，量偏少，無痛經。末次月經10月20日。體形偏胖，倦怠乏力，喉中有痰，腰酸，便秘。舌淡黯、苔薄膩，脈沉細。診斷：不孕癥（腎虛痰濕）。治宜補腎養血，化痰調經。處方：紫石英30g，菟絲子20g，當歸、蒼術、雞血藤、肉蓯蓉各15g，川芎、香附、澤瀉、澤蘭、仙靈脾、皂角刺各10g，石菖蒲、郁金各9g，陳膽星6g，生甘草5g。10劑。11月30日二診：BBT 36.5～36.6℃，月經愆期未轉，近日有褐色陰道分泌物，輕度乳脹。今日B超檢查子宮內膜厚10mm。舌脈同前。予黃體酮膠囊2粒/次，2次/日，服5天。處方：“腎虛血虧方”去菟絲子、制首烏，加路路通15g，陳皮5g。7劑。12月10日三診：末次月經12月6日，來潮量中，小腹脹痛。處方：菟絲子20g，肉蓯蓉、覆盆子、當歸各15g，鹿角霜、巴戟天、仙靈脾、川芎、炒白芍、香附、澤蘭、五靈脂各10g，郁金9g，荊芥6g，綠梅花6g，甘草5g。10劑。另予枸櫞酸氯米芬1片/次，1次/日，服5天。當月卵泡未發育。此后上述方藥加減治療2個月，末次月經2018年2月6日，月經第4天予枸櫞酸氯米芬2片/次，1次/日，服5天。2018年3月13復診：停經36天，下腹隱痛1周，無陰道流血，今日我院查血HCG＞1000U/L。舌黯紅、苔薄，脈滑遲弱。中藥益氣補腎養血安胎，并收治入院保胎。4月18日查血HCG＞20萬，E21471pg/ml，P 92.8nmol/L。病情穩定，出院。

按：復發性流產后的繼發不孕最為棘手，若流產原因不明，懷孕后又擔心再次流產。查到流產原因治療后好轉備孕，由于長時間不孕往往會疏于復查，病情又會有所反復，一旦受孕又措手不及。臨床要做到經常回顧病史。本案患者之不孕與其稀發排卵有關，查找流產原因未發現明顯異常，故考慮流產亦與內分泌失調有關，治療以補腎養血調經為主，適時配合西藥促排卵，事半功倍，縮短療程[4]。