遮蓋療法在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用

張少龍 常毓倩 林興瀟 蘇馨 堅(jiān)哲 李春英

第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，西安 710032

白癜風(fēng)因發(fā)病機(jī)制不清，缺乏靶向特效治療方法，故存在治療周期長(zhǎng)、療效不確切等問題，給患者帶來巨大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。如何達(dá)到便捷且穩(wěn)定的復(fù)色成為醫(yī)師及患者最為關(guān)注的話題。遮蓋療法的應(yīng)用在皮膚科具有悠久的歷史，其最早被應(yīng)用于治療戰(zhàn)后面部創(chuàng)傷的患者，醫(yī)師通過使用化妝品來遮擋瘢痕以改善患者容貌，從而給他們帶來更好的生活體驗(yàn)［2］。目前遮蓋療法已經(jīng)被逐步應(yīng)用于多種皮膚病如斑禿、瘢痕、痤瘡［3-7］。選擇遮蓋療法主要基于兩個(gè)原因，一是常規(guī)治療無效或效果較差，二是患者對(duì)外貌的要求較高，后者是影響患者選擇遮蓋療法的主要因素。由于累及暴露部位皮膚的白斑往往對(duì)患者容貌造成極大影響，因此遮蓋療法在白癜風(fēng)治療中具有特殊地位并顯示出極大的應(yīng)用前景。

一、白癜風(fēng)遮蓋療法

目前白癜風(fēng)遮蓋療法主要包括兩大類：一類是永久性遮蓋，一類是暫時(shí)性遮蓋［8］。永久性遮蓋指通過手術(shù)方法對(duì)白斑部位進(jìn)行遮蓋。暫時(shí)性遮蓋主要通過在白斑部位涂抹化學(xué)或生物制劑，人為制造與正常膚色相似或相近的物質(zhì)來覆蓋白斑，從而達(dá)到遮瑕效果。

1.永久性遮蓋：主要指醫(yī)學(xué)文身（medical tattooing），亦稱文色法（micropigmentation）。文色法在治療臨床表現(xiàn)為色素脫失的皮損時(shí)，一般先將主要成分為氧化鐵的復(fù)方染料調(diào)配成與正常膚色相近，隨后用鋼針或其他器材將復(fù)方染料注入皮膚真皮層或更深部位，隨著時(shí)間的推移，色素顆粒被真皮內(nèi)的單核細(xì)胞吞噬或停留在膠原束之中，最終形成永久色素沉著［9-10］。醫(yī)學(xué)文身作為白癜風(fēng)遮蓋療法首次報(bào)道于1989年［11］。一項(xiàng)來自于印度的研究納入了15例白斑累及唇部的白癜風(fēng)患者，對(duì)他們采用文色法遮蓋白斑并隨訪2～3年，結(jié)果顯示，文色法在11例患者中表現(xiàn)為良好的遮蓋效果［12］。其他研究也顯示出文色法對(duì)黏膜部位白斑有良好的遮蓋效果［10］。該方法雖然具有一定遮蓋白斑的作用，但由于采用將異物植入皮膚的方法，操作步驟較為復(fù)雜，操作過程存在感染HIV、肝炎病毒等風(fēng)險(xiǎn)，治療后有出現(xiàn)異物肉芽腫、過敏、感染或出現(xiàn)同形反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，目前僅用于有強(qiáng)烈需求的患者或特殊黏膜部位如唇部、外陰白斑的遮蓋。此外，術(shù)中給患者帶來的不適感及難以完美匹配原有膚色也是文色法治療時(shí)需要考慮的問題［9］。有研究表明文色法在治療唇部白癜風(fēng)時(shí)具有顏色匹配好、無嚴(yán)重不良反應(yīng)等特點(diǎn)［12］，但此類療法的有效性及安全性仍需要大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

2.暫時(shí)性遮蓋：主要指應(yīng)用遮蓋液或遮蓋霜等市售的遮蓋產(chǎn)品遮蓋白斑部位。根據(jù)基質(zhì)類型的不同，遮蓋產(chǎn)品通常可分為水基、油基、無水及無油等類型［13］。一般來說，在各種類型的遮蓋產(chǎn)品中，水包油乳液劑型的產(chǎn)品最受使用者青睞，因其含有色素的成分主要是水，且油質(zhì)含量很低，患者的使用舒適度最佳。當(dāng)然，根據(jù)不同的基質(zhì)、制作工藝及不同白斑部位的具體使用需求，遮蓋產(chǎn)品除了乳液外，還包括霜?jiǎng)⑷楦唷⒎埏灮蚧瘖y棒。除了劑型，遮蓋產(chǎn)品還被設(shè)計(jì)成各種色度，由于白斑部位較周邊膚色淡，因此醫(yī)用遮蓋產(chǎn)品內(nèi)含有的色素含量較普通遮瑕霜中色素含量更高。研究表明，遮蓋產(chǎn)品內(nèi)色素含量高出普通遮瑕霜25%左右時(shí)，其對(duì)白斑的遮蓋效果最佳［13］。此外，為了達(dá)到最佳的遮蓋白斑以及匹配周圍膚色的效果，色澤類型同樣起著關(guān)鍵作用，目前市場(chǎng)上常用的遮蓋產(chǎn)品包括啞光、半啞光、高光等色澤類型，以滿足患者的不同需求［14］。

二、白癜風(fēng)暫時(shí)性遮蓋產(chǎn)品的特點(diǎn)

根據(jù)不同皮損部位或患者日常需求的差異而設(shè)計(jì)的各種遮蓋產(chǎn)品在使用舒適度及便捷方面有很多改進(jìn)。除了以上兩個(gè)因素外，針對(duì)白癜風(fēng)患者而設(shè)計(jì)的遮蓋產(chǎn)品還需要考慮更為重要的幾個(gè)方面。第一，安全性：遮蓋產(chǎn)品首先應(yīng)該是安全的，這里所說的安全主要指其配方中不應(yīng)含有易導(dǎo)致皮膚過敏的成分，比如金屬離子、合成化學(xué)品、光敏性物質(zhì)等［13，15］。其中不應(yīng)含有光敏物質(zhì)的主要原因是在暴露部位的白斑處使用含光敏物質(zhì)的遮蓋產(chǎn)品后會(huì)引起光誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，從而誘發(fā)新的白斑或使現(xiàn)有白斑擴(kuò)大［16］。第二，有效性［8］：包括良好的顏色匹配度及一定的防曬作用。使白斑與周圍正常皮膚顏色一致是患者最關(guān)注的問題，由于白癜風(fēng)皮損周邊往往存在局部色素加深的現(xiàn)象，理想的遮蓋產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)除了使白斑部位顏色與正常膚色匹配以外，還要注意白斑周邊顏色銜接自然這一問題，使遮蓋區(qū)域與周邊融為一體是最理想的狀態(tài)。防曬對(duì)白癜風(fēng)患者十分重要，作為經(jīng)常被用于涂抹在曝光部位的產(chǎn)品，防曬能力也是評(píng)價(jià)其有效性的關(guān)鍵指標(biāo)。第三，持久性［13，17］：遮蓋產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)具有長(zhǎng)時(shí)間保持顏色的能力，常見的遮蓋液一般最佳顏色保持時(shí)間在5 d左右。此外，患者選用遮蓋產(chǎn)品的時(shí)間更多是在夏季或其他衣著較少的場(chǎng)合，大量出汗或淋雨等情況往往是難以避免的，因此一定的防水、防汗也是遮蓋產(chǎn)品必不可缺的功能。第四，易操作性：用法簡(jiǎn)單方便是決定患者依從性的決定因素，上色及擦洗等操作步驟易于掌握、花費(fèi)時(shí)間較少往往更吸引患者在日常工作及生活中使用。第五，實(shí)惠性［17-20］：白癜風(fēng)的常規(guī)復(fù)色治療通常是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，長(zhǎng)期光療或藥物治療對(duì)患者而言都是一種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且高投入低回報(bào)往往會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生放棄治療的想法。因此，遮蓋療法作為一種常規(guī)意義上非治療性的疾病解決方案，需要患者長(zhǎng)時(shí)間甚至終身維持，合理的價(jià)位對(duì)于患者選擇遮蓋產(chǎn)品作為治療方案就顯得尤為重要。

使用遮蓋產(chǎn)品后是否影響其他治療是患者較關(guān)心的問題。一般來說，遮蓋產(chǎn)品并不影響白癜風(fēng)其他治療，但目前國內(nèi)外針對(duì)遮蓋產(chǎn)品與光療或其他藥物聯(lián)合治療白癜風(fēng)的臨床研究匱乏，各型遮蓋產(chǎn)品對(duì)經(jīng)典白癜風(fēng)治療方案是否存在影響或存在怎樣的影響均缺乏循證醫(yī)學(xué)資料，未來亟需相關(guān)臨床研究對(duì)此進(jìn)行探討。

三、遮蓋療法與生活質(zhì)量

白癜風(fēng)通常被認(rèn)為是一種損容性皮膚病，其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響是醫(yī)師們普遍關(guān)注的問題。有研究表明，與健康志愿者相比，白癜風(fēng)患者皮膚病生活質(zhì)量量表（DLQI）評(píng)分顯著升高，提示患者生活質(zhì)量存在不同程度下降［20］，而較差的生活質(zhì)量會(huì)給患者帶來重大心理乃至生理創(chuàng)傷。遮蓋療法作為一種快速解決患者外貌問題的方法，其能否有效改善患者生活質(zhì)量便成了諸多研究所關(guān)注的問題。

關(guān)于醫(yī)學(xué)文身能否有效改善患者生活質(zhì)量尚缺乏相關(guān)臨床研究。但國外相關(guān)研究顯示遮蓋產(chǎn)品對(duì)白癜風(fēng)患者生活質(zhì)量的改善效果確切。日本一項(xiàng)研究［21］中一組白癜風(fēng)患者（21例）使用遮蓋劑，另一組（11例）不使用，比較兩組患者一個(gè)月前后兩次DLQI評(píng)分顯示，使用遮蓋產(chǎn)品的患者DLQI評(píng)分顯著降低，且DLQI評(píng)分各維度中癥狀及感覺維度得分降低最明顯。另一項(xiàng)研究表明，有暴露部位白癜風(fēng)的青少年患者在使用遮蓋劑后兒童皮膚病生活質(zhì)量量表（CDLQI）評(píng)分有顯著降低［22］。此外，遮蓋劑對(duì)淺膚色人群中白癜風(fēng)患者生活質(zhì)量的改善也有積極作用。一項(xiàng)來自比利時(shí)的研究［23］納入78例白癜風(fēng)患者，結(jié)果顯示白斑面積及疾病嚴(yán)重程度與DLQI評(píng)分明顯相關(guān)，而給予白癜風(fēng)遮蓋產(chǎn)品1個(gè)月后，患者DLQI平均評(píng)分由7.3分降至5.9分，且在自身情感與穿衣選擇兩方面得分明顯下降。

近年來，遮蓋療法在我國白癜風(fēng)治療中逐漸顯示出應(yīng)用的潛力。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于白斑遮蓋型粉底液的研究［24］納入40例白癜風(fēng)患者，在使用該白斑遮蓋型粉底液2周前后對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，結(jié)果顯示使用遮蓋治療后DLQI總分及癥狀情感、日常生活等得分顯著降低，而體現(xiàn)生活滿意程度的世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量（WHOQOL-BREF）綜合得分及其心理領(lǐng)域、整體及化妝滿意度等方面評(píng)分明顯提高，提示遮蓋治療能夠有效改善患者生活質(zhì)量。另一項(xiàng)正在進(jìn)行中的臨床研究（NCT03540966）也在關(guān)注遮蓋劑是否能夠有效改善累及暴露部位白癜風(fēng)患者的生活質(zhì)量［25］。雖然目前我國相關(guān)研究較少，且缺乏大樣本臨床研究，但遮蓋劑在白癜風(fēng)治療中的應(yīng)用前景依然可觀。目前國外一些化妝品牌的遮蓋產(chǎn)品已逐漸進(jìn)入中國市場(chǎng)，同時(shí)國內(nèi)一些自主研制的遮蓋品牌也開始在臨床上應(yīng)用。此外，2018年最新出版的白癜風(fēng)診療專家共識(shí)中也將遮蓋療法納入白癜風(fēng)的治療策略中［26］，這也進(jìn)一步推動(dòng)遮蓋產(chǎn)品成為我國白癜風(fēng)患者治療的新選擇。

四、討論及展望

隨著生物-社會(huì)-心理醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量逐漸成為選擇治療策略時(shí)必不可少的考慮因素。對(duì)于白癜風(fēng)這種損容性皮膚病而言，遮蓋療法是改善患者生活質(zhì)量的最佳選擇之一。遮蓋療法可以使患者迅速重新融入正常工作、生活及社會(huì)交往，繼而恢復(fù)自信，重塑治療疾病的信心，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善及對(duì)其他治療依從性的保持尤為重要。目前遮蓋療法主要包括以文色法為代表的永久性遮蓋及以各型遮蓋產(chǎn)品為代表的暫時(shí)性遮蓋。相較于醫(yī)學(xué)文身，遮蓋產(chǎn)品具有安全性高、操作方便、易擦洗等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為白癜風(fēng)遮蓋療法的主流趨勢(shì)。然而，市場(chǎng)上各種遮蓋產(chǎn)品仍存在魚目混雜的現(xiàn)象，使患者在選擇適合自己的遮蓋產(chǎn)品時(shí)遇到困難。因此，急需關(guān)于遮蓋產(chǎn)品有效性及安全性的臨床研究。此外，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化專業(yè)咨詢并開展遮蓋產(chǎn)品使用培訓(xùn)課程，可以最大程度改善其生活質(zhì)量。

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