中醫住院醫師規范化培訓對中醫臨床專業型碩士培養的機制探索與發展思考

李 孟 張 菶 韓宇瀟 王麗芹

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院研究生科，黑龍江哈爾濱 150040

近年來，培養專業型研究生的方式已由傳統的導師培養、臨床實訓轉化為與住院醫師規范化培訓并軌，即“雙軌合一”培養模式，這種方式更加注重臨床實踐能力和專業理論知識的結合，規定專業學位碩士研究生必須達到33 個月規范化培訓，旨在強化專業型研究生臨床實踐能力、提高臨床醫療隊伍的素質和臨床醫療工作水平。根據《關于印發臨床醫學、口腔醫學及中醫專業學位研究生指導性培養方案》[1]，為響應醫教協同深化改革新模式，黑龍江中醫藥大學（以下簡稱“我校”）從2016 年2 月份起，專業型碩士研究正式按照住院醫師規范化培訓標準培養研究生。這意味著，研究生的雙重身份，在培養過程中既要扎實理論知識又要提高臨床技能。因此，本文就我校對專業型碩士住院醫師規范化培訓的日常管理進行探討。

1 中醫專業型碩士教育教學方式改革現狀

我國研究生教育模式的改革迫在眉睫，改革目的是培養創新型、應用型的研究生，研究生的培養更應該是注重實踐能力的全面培養，尤其是對中醫院校的臨床專業研究生來說，更要改變傳統的灌輸式教育模式，充分發揮學生的積極主動性，讓中醫藥研究生可以更進一步處理臨床中出現的各類問題，以較快的時間適應臨床工作。教學方法的改革必須以學生為中心，以提高學生發現問題、分析問題、解決問題的能力為目標，教育過程要有利于培養學生的自主學習、終身學習能力。比如在引入任務型教學法后，學生在課堂上的參與度明顯提高，在這種情況下就很大程度地激發了學生的學習興趣，同時突出了培養的創新性，發掘了他們學習的主動性，主要是應用了以問題為基礎的學習方法，其是目前醫學教育的流行模式，這種方式已經得到了很多領域的認可。中醫類臨床研究生的培養還要有其自己的特色，集合實踐操作、臨床觀察、病例對照分析等多種學習方法，提升自身的學習能力，同時中醫類研究生的培養應重視中醫經典的學習，只有將中醫經典理論融會貫通，才能更好地發揮中醫獨特的作用，才能體現傳統中醫學的魅力，才能讓傳統中醫走向國際。對于中醫專業型碩士來說，更重要的是理論緊跟臨床，采取臨床教學的方式來提高研究生的臨床技能，通過研究生教育提升臨床總額和能力。

2 住院醫師規范化培訓體系建設現狀

2.1 制度建設

根據《關于印發臨床醫學、口腔醫學及中醫專業學位研究生指導性培養方案》[1]要求，目前我校結合實際情況制訂了《研究生科工作職責》《研究生指導教師管理辦法》《中醫碩士專業學位研究生培養方案》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓帶教教師遴選辦法》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓輪轉計劃表》《住院醫師規范化培訓獎勵制度》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓會議管理制度》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓師資培訓制度》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓督導工作制度》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓輪訓材料要求》《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓年度考核實施方案》[1]、《專業型碩士研究生住院醫師規范化培訓考勤制度》《攻讀臨床醫學專業學位研究生住院醫師規范化培訓結業考核辦法》等制度從多方面規范了住院醫師規范化培訓體系[2]，對于中醫臨床專業型碩士培養方式以及導師負責培養制度都做出了明確的規定，重點在于規范中醫專業型碩士住院醫師規范化培訓管理[3]，突出規范管理對于人才培養的重要作用，目前憑借以上多項制度的施行，我校專業型碩士住院醫師規范化培訓已經形成較為完備的制度體系。

2.2 協同培養建設

我國醫學教育主要由三階段構成，即高等醫學院教育、畢業后醫學教育、繼續醫學教育[2]。畢業后教育通常有兩種方式：一是研究生教育；二是住院醫師規范化培養[3]。研究生首先以學生身份進入校園，需接受研究生教育，而住院醫師規范化培訓相應的管理要求，要求研究生在讀期間33 個月為臨床培訓。為避免其沖突，故將理論和實踐課程的上課時間安排在工作日的晚上和周六周日進行[4]，以避免與規范化培訓實踐相互沖突，部分課程也建立空中教室、網絡課堂，方便學生們靈活運用學習時間，提高學習效率。研究生管理部門與基地住院醫師管理部門需緊密配合、合理安排、共同協調組織各項考核及考試時間、答辯時間。在有限的時間內，中醫學專業學位研究生既要完成研究生期間的培養要求，又保證住院醫師規范化培訓的管理要求[5]。

2.3 臨床教學與應用建設

我校為教學醫院，以教學為根本，每一名臨床醫生都勝任一名合格的教師。按中醫住院醫師規范化培訓標準，要求各臨床科室必須按要求開展各項教學活動。成立教學督導組，教學院長率領多科聯動，檢查臨床教學活動，從流程到內容給予相應的指導，并將各個科室教學活動與績效掛鉤，成立相應的獎懲機制，以鼓勵臨床教師教學熱情[6]。

2.3.1 規范化教學查房 教學查房是臨床實踐教學的重要環節，是培養住院醫師臨床能力的有效途徑。與“三級醫師醫療查房”不同，教學查房突出的是教學目的與要求[7]，以住院醫師為講解對象。因此在組織臨床教學查房時要根據教學大綱、規培大綱要求，明確教學國標，應充分體現教學查房的教學特點和提高臨床教學質量的功能。教學查房之目的，在于促進住院醫師掌握病史采集、體格檢查、病情演變、實驗結果分析、醫囑、病程記錄及與患者的溝通技巧等臨床工作基本規范與程序，提高其中醫臨床思維能力和臨床實踐能力，促進醫學研究生通過本科階段的理論學習[8]，實現教學與實踐相統一。教學查房周期：每科室每周開展一次，落實具體的時間和內容，保持相對固定。查房時間以1 h 左右為宜。

2.3.2 理論知識小講課 小講課是臨床輪轉中對專科內容理論部分學習的重點，有效地促進研究生對本科學學習階段理論內容進行重復性記憶和升華，對未涉及的專業知識進行學習理解，以便于在臨床中進行應用。帶教老師所講述內容為本科室最實用的、最常見的病種及治療方法，讓研究生學習之后對臨床應用有突出的理論指導作用[9]。小講課周期：每科室每2 周開展1 次，落實具體的時間和內容，保持相對固定。時間以30～45 min 為宜。

2.3.3 疑難病例討論 疑難病例討論是對研究生在實訓過程中不常見的病種或治療難度較大的病種學習。因在某個科室輪轉時間有限，不能在短時間內對科室所有病種全面了解。在即將結束階段性學習時，科室應當組織疑難病例討論，讓研究生可以大膽提出個人的治療意見，提出不懂的問題，科室老師和學生共同學習，提高專科理論層面能力[10]。疑難病例討論：每科室每月開展1 次，落實具體的時間和內容，保持相對固定。討論時間以l h 左右為宜。

3 住院醫師規范化培訓質量控制體系現狀

3.1 質量控制體系構建

在日常管理工作中可以發現，碩士研究生的培養與住院醫師規范化培訓具有共同之處，目標都在于提升研究生的臨床綜合實踐能力，住院醫師規范化培訓作為培養研究生一種有效形式同樣需要制訂完備的質量控制體系[11]，實行一體化、標準化的管理與控制。我校構建了質量控制體系，通過對住院醫師規范化培訓的質量控制，使中醫臨床類碩士具備良好的操作規范、職業品德、專業技能以及理論基礎，并且掌握醫學中必備的素養，能夠在日常工作處理某些疑難危重病癥，為中醫藥人才培養提供保障。

3.2 質量控制體系內容

3.2.1 基礎知識能力 根據當前的制度建設與中醫住院醫師規范化培訓要求，并綜合中醫臨床應用基礎知識，在開展內容方面，針對小講課、學術講座交流以及疾病臨床研究進展等多方面都緊密結合臨床中醫臨床基礎，對每位學生的知識掌握情況，知識了解程度以及規范化培訓要求等方面都進行實時的反饋與查缺補漏[12]，積極開展必要的專題講座，提升學生的專業知識素養，保證每位學生所獲取知識的準確性與全面性，同時導師以及帶教老師在培訓期間定期對學生進行考察測驗，堅持理論學習方法以自主學習為主，教師引導為輔的原則，結合必要的集中輔導進行基礎能力的提升。

3.2.2 臨床思維能力 對學生臨床思維能力的培養主要分為兩個階段。第一個階段在同科培訓階段，期間我校要求每個碩士研究生在中醫各個科室輪轉培訓，通過到每個科室培訓保證對中醫各個相關科室的基本工作與情況基本掌握，同時讓每位學生找出不同科室的治療特色與治療準則方法[13]，幫助學生在未來工作中可更靈活地運用中醫思維，和培養學生臨床基本能力與現代醫學基本技能的宗旨相契合，在科室輪換的過程中定期對學生科室診斷方式進行基本考察，保證學習質量。第二階段主要是專科培訓，這一階段主要是通過碩士研究生所學的專業知識和自己專業的科室相對接[14]，進一步提高專科基本技能與診斷能力，此方面要求每一個碩士研究生都要熟悉并且掌握本科室的專業診斷方式以及臨床能力，同時了解相關的輔助診斷設施以及診斷方式。

3.2.3 實踐操作能力 臨床實踐操作能力是碩士研究生運用所學專業知識以及臨床基礎等相關技能對臨床疾病進行診治以及操作整體能力，這種能力可以在一定程度上反映一位中醫專業型碩士的基本素質，我校更為注重對臨床實踐操作能力的培養，該能力和知識運用以及臨床思維密切相關。通過住院醫師規范化培訓[15]，使臨床碩士研究生更為全面系統地掌握中醫基礎理論、中醫臨床基礎、基本操作技能以及治療思想，通過在臨床多實踐、多參與、多觀察、多思考，掌握臨床常見病與多發病的診斷規律以及治療思想，以便于可以做好治療與預防工作，保證學生在實踐操作的過程中掌握基本流程與原理，并且對少見與疑難病的診治工作具有初步認知，奠定中醫臨床工作基礎[16]。

3.2.4 臨床科研能力 科研能力仍然是當前形勢下碩士研究生培養的重要組成部分，專業型碩士和學術型碩士的培養方向相區分，但是科研能力都應具備，是培養研究生創新思維意識的一種重要體現，符合當前高等教育的主要方向，主要培養的是專業型碩士的教學能力[17]。目前專業型碩士研究生和在校學生相區別，仍有必要以畢業論文以及導師課題研究為培養科研能力的核心內容，從課題中逐步細化小論文，培養主要從何課題選擇、課題設計、開題報告、課題實施、研究方法以及課題答辯等方面入手，保證科研的真實性與有效性。

3.3 質量控制體系運作方式

主要針對不同專業的臨床碩士研究生按照二級學科進行培訓，并且嚴格按照我校附屬醫院科室設置設立內、外、婦、兒、骨、針灸、五官等科室。同時在開展住院醫師規范化培訓注重對于專業型碩士研究生臨床工作能力的培養，在培養基本技能以及實踐能力的基礎上，發揮中醫藥文化育人功能，加強對學生醫德醫風的培養[18]，具體的培養內容有思想政治角度、職業道德教育、醫德醫風教育、臨床實踐教育等方面。并強調理論聯系實際，在科室負責人的領導下，在臨床實踐中開展研究生教育工作，并進行項目考核，考核內容主要包括思想政治、醫德醫風、職業道德以及臨床實踐，考核形式分為輪轉考核、階段考核以及統一考核。

4 基于住院醫師規范化培訓對中醫專業型碩士培養發展的思考

4.1 應當注重突出中醫藥特色

目前我國中醫住院醫師規范化培訓仍處于發展階段，很多細致的規則以及制度都尚未形成完備的體系，當前很多區域的規范化培訓模式都是沿用西醫規范化培訓的模式，同時也有部分學者對中醫特色的規范化培訓模式進行了探索，提出中醫師承培養、中醫確有專長進修等模式，但是在此基礎上仍然有必要進一步明確中醫藥人才培養特點與中醫藥人才成長規律，形成突出中醫藥自身特色的規范化培訓模式[19]。

4.2 應當注重設置不同層次的人才培養模式

由于不同學生的基礎不同，無論是在院校教育、個人素質、臨床經歷以及科研能力等各方面都存在或大或小的差異，這就要求根據不同類型的學生應該具有不同的培養層次，才能達到預期的培養效果。目前已經有成型“兩步合一”的專業型研究生培養方案、“1+1+1”聯動型研究生培養方案[20]，以及針對中醫全科醫師的GP 培訓方案，都可以針對不同層次的學生進行培養，但是由于地域與醫院之間情況的不同，很多模式無法適應地區現狀，所以有必要根據地區進一步完善多層次的人才培養模式。

4.3 應當注重人才綜合能力的提升

中醫首先要強化中醫基礎理論的素養，提升臨床實踐能力。與此同時，對于西醫的一些理論知識同樣不能感到陌生，要強化西醫知識學習，堅持中西醫結合原則，使其能夠真正適應臨床并滿足臨床要求，中醫住院醫師規范化培訓更應該注重中醫臨床思維能力的培養，并且發揮中醫師承教育在高等中醫藥教育的重要作用[21]，從理論基礎、前沿研究、溝通能力以及臨床路徑、經典思維等多方面入手進行加強培養。除此之外，為緩解當前醫患關系緊張現狀，還需加強醫患溝通能力，從人機關系培養、人文素質培養、職業道德培養、醫學倫理培養等方面完善，定期開展相關知識講座。

5 小結

目前本體系已經在2016、2017、2018 屆碩士研究生中應用并取得相對較好的效果，經過科室輪轉以及帶教導師反饋，經過住院醫師規范化培訓的碩士研究生在臨床技能、基礎知識、理論水平、科研能力等多方面都有了顯著提升。專業型研究生住院醫師規范化培訓工作任重而道遠，作為全國首批中醫專業住院醫師規范化培訓基地，我們深感身上的責任重大。但相信在工作的逐步推進和落實過程中，會探索出符合中醫特色和國家標準的管理模式，培養更符合國家要求的全面型醫學人才。