慢性下肢靜脈性水腫中醫治療研究進展

樊煒靜，付常庚，李鵬，王品一，楊寶鐘*

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

慢性下肢靜脈性水腫是下肢靜脈疾病中最為常見和最為難治的一種類型，可繼發于下肢靜脈功能不全或者下肢深靜脈血栓形成后[1]。其發病率近年來居高不下，西醫治療方法單一、療效不確切且復發率高。中醫藥治療本病方法豐富，且有很好的療效，在臨床中也不斷得到證實。現將近幾年中醫治療本病的研究進展介紹如下。

慢性下肢靜脈性水腫在中醫屬于“水腫”范疇。中醫將水腫分為陽水與陰水，外邪襲肺、飲食不節等原因引起的多為陽水，勞倦內傷等引起脾腎陽虛所致多為陰水。而本病發于下肢，患者多為老年，應屬陰水范疇[2]。人體內水液的運行，依靠肺氣通調，脾氣傳輸，腎氣開闔，故水腫的形成與肺脾腎三臟功能密不可分。而陰水需得陽而化，故本病與脾腎二臟的關系則更為密切[3-4]。《景岳全書·腫脹》中有“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。”《丹溪心法·水腫》言“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行。”在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》也可看到“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”的言論。各代醫家都有對于本病病因病機的認識和治療思路，更有現代醫家歸納出“治水八法”：宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、行氣利水、活血利水、滋陰利水、分利濕熱、攻逐瀉水[5]，基本概括了中醫對本病的所有認識。

1 現代醫家辨證論治本病

關于分型論治，現代諸家之間的觀點存在一定差異。國醫大師尚德俊將本病分為4型：(1)濕熱下注型，治以清熱利濕，活血化瘀，方用四妙勇安湯加減;(2)血瘀濕重型，治以活血化瘀，利濕通絡，方用活血通脈飲或丹參活血湯加減;(3)痰瘀互結型，治以活血化瘀，軟堅散結，方用舒脈湯加減;(4)脾腎陽虛型，治以溫腎健脾，利濕通絡，方用溫陽健脾湯及補腎活血湯加減[6]。陳淑長教授將本病分為3型：(1)脈絡濕熱型，治以清熱利濕，活血通絡，方用清利通絡湯加減，藥用銀花藤、蒲公英、丹參、炮甲珠、車前子、生薏苡仁、茯苓、蒼術、黃柏加減;(2)脈絡濕瘀型：治以活血化瘀，利濕通絡，藥用銀花藤、赤芍、土茯苓、當歸、川芎、赤小豆、生薏苡仁加減;(3)脾虛濕阻型：治以健脾滲濕，活血化瘀，藥用生黃芪、黨參、雞血藤、丹參、川牛膝、炮甲珠、生薏苡仁、茯苓、車前子、姜片、白術、扁豆加減[7-8]。龐鶴教授將慢性下肢靜脈性水腫的病機總結為3個方面:(1)脾虛濕滯，治以健脾燥濕溫脾，方用五苓散或防己黃芪湯加減;(2)血痹虛勞，治以益氣溫經、和營通痹，方用黃芪桂枝五物湯加減;(3)肝失疏泄，治以調肝氣、補肝血，方用桂枝茯苓丸和當歸芍藥散加減[9]。閆英教授認為慢性下肢靜脈性水腫應分為3型：(1)濕邪阻滯，治以健脾利濕通絡;(2)濕邪瘀阻，治以健脾利濕，活血通絡;(3)濕毒瘀熱，治以健脾利濕，活血清熱[10]。

2 中醫內服法

2.1 專病專方

2.1.1 經典方劑

隨著中醫理論的不斷發展，有越來越多治療水腫的經典方劑涌現，對這些方劑的學習和應用，使得下肢靜脈性水腫的治療有跡可循。柳國斌教授認為下肢脈絡瘀滯是形成本病的關鍵, 辨證多血脈瘀阻證型, 提出通絡活血化瘀為基本治療原則。方用復原通絡方。藥用紅花、雞血藤、路路通、伸筋草加減，方中四味藥均具有活血祛瘀通絡功效及抗炎、抗氧化、抗菌等藥理作用，對改善患者下肢腫脹、沉重等癥狀有明顯效果。并將60例患者隨機分為2組，對照組30例給予消脫止(每日3次,每次2片)，治療組30例患者加用復原通絡方，療程8周，結果治療組治愈1例，顯效15例，總有效率達93.3%，高于對照組83.3%的臨床有效率[11-12]。張蒼以益氣活血法治療本病，方用防己黃芪湯合當歸芍藥散加減，方中重用生黃芪, 黨參助其益氣 , 以茯苓、白術、澤瀉、桂枝、防己助其利水；重用當歸, 增丹參助其活血，佐以桂枝及甘草以通陽，兩方相合, 四物、四君、桂枝甘草湯、桂枝茯苓丸之功俱蘊于其中, 共奏益氣活血之功，取得一定療效[13]。張建強提出了以升宗氣，五臟同調法治療下肢靜脈性水腫，方用升陷湯加減，藥物組成：炙黃芪40 g，人參、麥冬、五味子、柴胡各10 g，桔梗、炒枳實各12 g，山萸肉、益母草各30 g，茯苓、炒白術20 g，地龍15 g，炙甘草6 g。方中重用黃芪既補氣又行氣為君藥；生脈散益氣強心，人參、白術、茯苓共用以培脾氣之本，加五味子、山萸肉以固腎元之氣,柴胡、桔梗，引下陷之宗氣上升。治療患者126例，用藥后15、30、 60天,2組腓腸肌周徑均較治療前明顯減小(P<0.05)[14]。

2.1.2 自擬方劑

在對下肢靜脈性水腫治療的不斷探索中，現代醫家根據各自的臨床經驗及對該病的認識，總結出了諸多行之有效的自擬方劑。李求兵教授從水瘀理論解釋慢性下肢靜脈性水腫，認為水濕和瘀血相互影響最終導致水腫，方用當歸桂枝湯，茯苓丸等，并根據寒熱、氣血辨證適當加減[15]。鄭碩運用健脾利濕、活血通絡法治療患者30例，每日口服消腫沖劑(組成為生黃芪20 g,白術10 g,茯苓15 g,澤蘭15 g,益母草10 g,地龍10 g,桂枝10 g,桑白皮10 g,牛膝20 g)，療程為8周，最終治愈4例，顯效18例，總有效率達90.0%，遠高于對照組使用邁之靈的72.7%。方中黃芪益氣健脾利水；白術、茯苓有健脾利濕之功效；澤蘭、益母草、地龍、桂枝、桑白皮活血利水通絡，配合牛膝為使藥，更加強活血利水，引藥下行的作用，療效顯著[16]。閆英教授認為下肢水腫病位在局部脈絡，單純健脾利濕收效甚微，提出了益氣健脾利濕，活血通絡化瘀相結合的方法。將50例下肢靜脈性水腫患者隨機分為兩組,活血組30例服用祛濕消腫膠囊,健脾組20例服用參苓白術丸,療程均為8周，活血組中痊愈11例，顯效9例，總有效率86.67%；健脾組痊愈5例，顯效2例，總有效率60.00%。活血組療效明顯優于健脾組[17]。

2.2 中藥提取物

治療下肢靜脈性水腫的藥物中最常見的有邁之靈、地奧斯明和消脫止，其中邁之靈和消脫止都屬于中藥提取物[18-19]。邁之靈是一種以歐洲馬栗樹籽提取物為主要成分的藥品，其作用為:降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈瘀血癥狀、增加血管彈性、增加血管張力、抗氧自由基作用[18,20]。消脫止是從豆科植物草木犀中提取的，和邁之靈有著相同的作用[21]。黎容克用邁之靈治療患者37例，療程為3周，主觀有效率和客觀有效率均達100%[22]。吳慶華教授對消脫止治療靜脈性水腫的作用進行了多中心開放、隨機臨床研究，治療180例患者，其30天臨床有效率達50%以上，60天臨床有效率超90%[23]。

3 中醫外治法

3.1 中藥纏敷法

柳國斌教授應用中醫纏敷法治療慢性下肢靜脈性水腫，即將沾有外用中藥的紗布平鋪下肢后, 醫用彈力繃帶包扎固定下肢，自遠端到近端壓力遞減形成壓力梯度以改善下肢靜脈回流[11]。

3.2 中藥泡洗法

中藥泡洗根據中醫辨證論治原則選擇中藥，通過藥物泡洗方式刺激腧穴從而達到治療疾病的目的[24]。吳玉泉應用中藥泡洗法聯合西藥治療34例患者，方藥組成: 桃仁30 g，三棱15 g，莪術15 g，雞血藤15 g，木通15 g，漢防己20 g，杏仁20 g，生牛膝25 g，冬瓜仁20 g，白鮮皮30 g，每日2次，療程3個月，治療后痊愈1例，好轉32例，總有效率94.12%。方中以桃仁、三棱、莪術活血逐瘀，以木通、防己、冬瓜仁利水消腫，雞血藤活血養血，佐以杏仁養血潤膚、白鮮皮清熱利濕、生牛膝引藥下行，全方共奏養血活血、利水消腫、清熱利濕之功效，對下肢水腫消退有奇效[25]。

3.3 中藥烘烤綁扎法

崔公讓教授改良烘烤綁扎法結合中藥內服治療下肢靜脈性水腫，取得較好療效。烘烤療法的治療原理是利用持續熱輻射，使患肢皮膚血管擴張，大量出汗，局部組織間隙內的液體回流入血液，改善循環。屬于中醫“汗法”的范疇，內服方采用崔公讓教授經驗方祛濕化瘀湯：當歸20 g,赤芍30 g,薏苡仁30 g,土茯苓30 g,澤瀉20 g,陳皮15 g,兩頭尖12 g,甘草10 g[26]。

4 針灸療法

針刺指運用各種不同的針具刺入腧穴，或刺激腧穴、經絡，以達到防治疾病的方法[27]。劉瑩瑩將40例脊髓損傷后出現下肢靜脈性水腫的患者隨機分為2組，對照組20例使用低分子肝素鈣針4 100 U皮下注射,每天2次；治療組20例加用針刺血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴, 諸穴相配,針而溫之達到溫通血脈、疏通氣血、活血化瘀、疏筋活絡的功效。得氣后針柄套用2 cm左右的艾條行溫針灸,1次30 min,每日1次,療程為20 d。經治療后治療組治愈9例，有效9例，總有效率達90%，遠高于對照組的60%[28]。張水生使用溫針治療下肢深靜脈血栓形成致水腫患者11例，取穴沖門、急脈、血海、陰市、委中、承山、足三里、丘墟，兩療程共17次后痊愈4例、顯效5例，總有效率達81.82%，溫針灸有溫陽驅寒、散瘀通絡的作用，對陽虛及血瘀所致水腫可起到較為明顯的治療作用[29]。

5 其他中醫健體法

張磊教授通過外科長期實踐經驗，結合中醫經絡理論，總結出一套無創經絡功以鍛煉下肢靜脈功能，從而起到預防和治療下肢靜脈性水腫的作用。其原理是沿經絡走向，在特定穴位上進行點壓、揉搓，有效調節血液的黏性和發揮心泵、呼吸泵、肌肉泵的節律性作用。治療患者54例，每天2次，每次30 min，療程3個月。治療后患者下肢周徑較前明顯變小(P<0.05)[30]。陳換峰應用無創經絡功治療患者35例，治療后患者下肢腫脹癥狀體征均得到明顯改善(P<0.05)[31]。

6 結語

中醫藥治療慢性下肢靜脈性水腫在近代取得了較快的進展。特別是通過辨證,分析患者水腫最根本的病因病機，綜合運用中藥、外治、針灸等方法，不僅能阻斷病情的發展，更能極大減少復發的風險。這都是西藥治療所不能及的。而隨著現代醫學技術的發展，中藥提取物和專病專方理念的出現也是現代中醫得到發展的表現，使得中藥在臨床上得到更為廣泛的應用。從本次研究的結果可以看出，中醫內治法的主要表現形式為專病專方，而自擬方劑的大量出現更是體現了現代醫家對于下肢靜脈性水腫獨到的認識，從氣虛、血瘀、水濕論治下肢靜脈性水腫已經逐漸成為主流的觀點。中醫外治法在形式上則更加豐富多樣，無論是中藥泡洗、針灸，還是基于中醫理論的健體療法，無一不體現著中醫外治法簡便效廉的特點。綜上所述，中醫內治法和外治法各有其特點，在臨床上只有基于辨證、考慮實際情況、尊重患者意愿選擇相對合適的治療方法，才能真正發揮中醫的特色。

雖然中醫治療有一定優勢，但仍存在一些發展上的問題。(1)各家辨證學說雖然大同小異，但仍未取得真正的統一，這對于中醫治療慢性下肢靜脈性水腫診斷治療的進一步規范是極大的障礙；(2)辨證論治和辨病論治如何得到更好的結合，在臨床上依然存在一定難度；(3)中藥提取物的臨床療效對比中藥方劑仍有一定差距，如何減小甚至消除這樣的差距是中醫進一步發展推廣的一個關鍵點。(4)中醫外治法的操作應得到一定的規范，以減少對后期大樣本研究和系統評價的不利影響。在本次研究文獻檢索和資料整理過程中我們同樣發現針對慢性下肢靜脈性水腫的中醫研究更多停留在經驗總結、理論探討階段，能夠作為臨床證據出現的高質量臨床研究和基礎實驗數量不足，這也為下一步的研究提供了方向。