李延教授對風濕病治療的認識及驗案舉隅

吳 限 張 冰 王毓巖

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

李延教授，第一屆國家名中醫，從醫五十余年，在長期的醫療實踐中對風濕病有著獨特的理解及論治，在臨床上取得了滿意療效。

風濕病在祖國醫學則統于痹門、風門中論及。痹癥極為復雜，其流既多，含義亦廣，諸凡風寒濕所致至周身關節痠痛，肌膚麻木不仁，均以痹癥言之。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]。又云“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹[2]。”以痹證之證候而言分為行痹、痛痹、著痹。以邪侵部位深淺分別之，則有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹等。以病因辨之則有風痹、濕痹、寒痹、熱痹、血痹等。與臟腑之聯系則有心痹、脾痹、肺痹、腎痹、肝痹、腸痹、胞痹等。又有列入風門中如痛風、白虎歷節病，名類繁多，不勝枚舉。

李延教授認為，風濕致病之因不外風、寒、濕三邪，趁人體正氣虛時而入侵，初在皮表，次及肌肉，再次及脈絡，更次及于筋，最深至于骨，尤以病在關節羈留不去者治之最難。常見帶病延年，終身受累。故病淺易治，病深者治之較難。

一般論及痹癥皆以風寒濕辨之，痹而為熱者論之甚少，雖《內經》亦曾言及，如《素問·痹論篇》云“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰，故為痹熱”[3]，后世很少闡發。在文獻中如宋之駱龍吉，明·秦景明，清·龍在涇、費伯雄、俞震等亦曾論及。李教授認為《醫學統旨》所云比較適當，文曰：“熱痹者臟腑移熱復遇外邪，客搏經絡，留而不行，陽遭其陰，故瘁痹火翕？然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走上狀，唇口反裂，皮膚色變，宜升麻湯”[4]。熱痹，臨床中并非少見。

臨床中根據證候劃分，痹癥大體于分為兩類，即痛痹（痠痛之甚者且無定處）與著痹（自感沉重而痛麻有定所）。在治療上主張辯證以陰陽為總綱，表、里、虛、實、寒、熱、氣、血為八綱。大多風寒從表來，濕熱自內生，出病多邪實，久病則正虛；初病在氣，日久入血分。

治療法則主張以張石頑所論為依據，其云：“行痹者痛處行而不定走注歷節痠痛之類，當數風為主，御寒利氣仍不于廢，更須參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也；痛痹者寒氣凝結，陽氣不行，故痛有定處，促成痛風是也，當散寒為主，疏風燥濕，仍不可缺，更須參以補火之劑，非大辛大熱不能釋其凝寒之害也；著痹者肢體重著不移，疼痛麻木是也。蓋氣虛則麻，血虛則木，治當利濕為主，祛風寒亦不可缺，更須參以理脾補氣之劑”。并自擬了散風、逐寒、祛濕、清熱、通絡、活血、行氣、補虛八法，臨床視證候情況合用各法以治之，取得滿意療效。

驗案舉例：風濕血熱兼外感案。

患者女性，30歲。素患風濕性關節炎，屢經治療，時愈時發，近因產后5個月，周身首節又現疼痛，日晡發熱，入夜為重，時有鼻衄，頭暈，有痰，大便秘結，小溲短赤。舌紅，苔薄白，脈浮緊而數。辯證立法：素患風濕，病邪滯留于筋骨，產后血虛，邪從熱化，加之新感外寒，熱為寒郁，氣不得通，周身關節疼痛。邪熱上炎，溢為鼻衄。大便秘結、小便赤，均是熱郁之象。法當清血熱、疏表寒、通絡脈、祛風濕治之。處方：赤芍20 g、白芍20 g、丹皮15 g、銀柴胡15 g、丹參15 g、白薇15 g、青蒿20 g、瓜蔞子20 g、天花粉15 g、黑芥穗15 g、當歸20 g、生地15 g、片姜黃15 g、桑枝15 g、桑寄生20 g、白茅根20 g、油松節15 g、炙甘草10 g。

二診：藥服五劑，鼻衄已止，午后發熱漸退，周身筋骨疼痛減輕，大便仍干燥。處方：前方去白薇、天花粉、丹皮、丹參。加鮮石斛20 g、炒山梔15 g、全瓜蔞20 g、晚蠶沙10 g、炒皂角子10 g。

三診：藥服五劑，發熱退，、身痛減，前方去銀柴胡、青蒿、黑芥穗，再服5劑。按語：久患風濕病，常因外感而引起急性發作，該患病邪稽留筋骨，外束風寒，熱為寒郁。氣不得通，血燥上逆，用藥不可偏于散風，一面風動火勢，又不能濕熱逐寒，引發血氣燔騰。應以清血熱，舒表邪，通絡脈，祛風濕為法治之，服藥十余劑癥狀全消。

腎陽虛寒痹案。患者男性，52歲。一年來兩腿足踝寒冷疼痛，逐漸加重，1周前陰囊亦感濕冷，少腹時痛，飲食二便尚無變化。舌質淡，苔薄白，脈沉遲而澀。辯證分析：寒濕入侵，腎陽不足，病邪深入及骨，沉寒痼冷，積久難處。治則：溫腎散寒 祛風除濕。處方：川附片15 g、熟地15 g、狗脊15 g、白芍30 g、細辛5 g、炙甘草10 g、桂枝15 g、小茴香15 g、巴戟天15 g、鹽荔核10 g、葫蘆巴10 g、川楝子15 g、烏藥15 g、細辛15 g。

二診：服上方7劑，癥狀無改變，加仙靈脾15 g去川楝子、狗脊。

三診：服上方5劑，少腹未痛，兩腿寒冷見效，加破故紙15g 炙黃芪15g 漢防己10g。

四診：服上方7劑，兩腿足跗寒冷較前減輕，陰囊濕冷亦有好轉。

按語：該患寒重于風濕，且深及于骨，故以溫腎散寒祛風除濕為法，驅寒興陽，故以收效。

李延教授在治療風濕痹臨床研究中根據東北人的體質及飲食習慣，提出大方猛藥治頑疾的理念，組方用藥較多，一般驅寒、散風、除濕、行氣、通絡等藥并用，且用量較大，細辛常用至20g左右，臨床療效顯著。充分體現了一代宗師尊古不泥古，辯證論治，求實創新的精神，為中醫的發展做出了自己的貢獻。