黃桂成運用溫經通絡湯治療膝骨關節炎經驗

陳 晨,馬 勇,2,黃桂成,2,郭 楊,王 磊

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京210023;2.江蘇省中醫院,江蘇 南京210029)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種高發于中老年人的骨科常見的慢性、進展性、退行性疾病,主要表現為膝關節疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙,嚴重時導致關節畸形,甚至喪失關節功能,導致殘廢,嚴重影響患者的正常生活和工作[1]。KOA發病機制復雜,與肥胖、炎癥、衰老、遺傳、解剖結構異常、機械應力刺激等相關,主要病理改變為軟骨剝脫、滑膜無菌性炎癥、軟骨下骨質增生硬化[2-3]。KOA屬于中醫“膝痹”范疇,西藥治療該病短期內可以緩解癥狀,但長期服藥不良反應較大[4]。黃桂成教授,主任中醫師,博士研究生導師,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,主要從事中醫骨傷科退行性和勞損性疾病的臨床及基礎研究工作。黃桂成教授在中醫藥治療KOA方面積累了豐富的臨床經驗,運用溫經通絡湯治療KOA,療效甚佳。筆者跟師臨診,受益匪淺,現將黃桂成教授對本病的認識及臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

KOA主要病機特點以肝腎虧虛為本,風、寒、濕、痰、瘀互結為標。肝主筋,腎主骨,本病與肝、腎密切相關。從KOA發病人群來看,年老體弱者多有肝腎不足之征象。《張氏醫通》載：“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之。”說明隨著年齡的增長,肝腎漸虧,不榮筋堅骨,易受邪侵,發為本病。而寒、濕為陰邪,寒邪凝滯、收引,易致筋脈痙攣疼痛;濕邪重濁黏滯,易阻遏氣機,趨下易侵襲陰位;風為百病之長,易夾他邪;風、寒、濕三氣合而為病,則易形成痹病。痹證日久,津血不行,痰瘀內生,阻滯經絡,或見痰,或見瘀,或見痰瘀互結,貫穿始終[5]。故痰飲、瘀血既是KOA的病理產物,又為其致病因素。如《類證治裁·痹證論治》曰：“風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痹,痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡。”

2 治則治法

本虛宜溫養,標實重疏通。腎主一身之陽氣,命門火衰是年老體弱者發生風寒濕痹證的關鍵。腎陽虧虛患者,易受外邪侵襲。《儒門事親》記載：“真氣元衰,加之坐臥冷濕,飲食失節,以冬遇此,遂作骨痹。”《辨證奇聞》中提出治痹之法：“法不必祛邪,惟在補正。補正,補腎火也。”強調了治療骨痹重點在于溫補腎陽。寒濕為陰邪,非溫不化,故宜補腎溫陽,陽氣盛則寒濕之邪自化,體現了“益火之源,以消陰翳”的治法。黃桂成教授在溫補腎陽的同時還重視補養肝血。肝主筋,筋束骨,膝為筋之府,肝血虧虛,則筋失濡養,筋骨不堅,不榮則痛,從而導致“筋出槽,骨錯縫”等病理改變,故宜養肝血,以利關節。正如《黃帝內經》云：“是故血和則筋脈流行,營復陰陽,筋骨強勁,關節清利矣。”

黃桂成教授認為KOA屬于本虛標實證,治療時在溫養本虛的基礎上還要重視祛除外邪。疾病初期風寒濕邪痹阻于經脈,經脈不通,不通則痛,故宜疏散外邪。如《醫宗必讀》曰：“治外者散邪為急……治行痹者散風為主,治痛痹者,散寒為主,治著痹者,利濕為主。”葉天士指出“久病必入絡,氣血不行”,痹久入絡,化生痰瘀,加重本病。治法上黃桂成教授繼承石氏傷科“逐瘀為要,氣血兼顧;調治兼邪,獨重祛痰”的思想[6],主張化痰通絡、活血化瘀,使經絡得通,痹證乃除。

3 方義闡釋

《傷寒雜病論》云：“風濕相搏,身體煩疼……桂枝附子湯主之。”溫經通絡湯是黃桂成教授治療KOA的臨床驗方,由《傷寒雜病論》中桂枝附子湯化裁而來,療效確切。黃桂成教授指出醫之道無不在于達權通變,臨證時需重視經方的靈活運用。溫經通絡湯由淡附片、桂枝、懷牛膝、熟地黃、芥子、澤瀉、薏苡仁、延胡索、蜈蚣、全蝎、甘草組成。方中淡附片、桂枝溫經通陽,祛風除濕;熟地黃、懷牛膝補肝腎,強筋骨,散瘀血,且熟地黃滋陰養血可解附子、桂枝燥熱之性,使陰陽互根,水火相濟;芥子味辛性溫,能化經絡中寒濕頑痰,具有通絡之功;澤瀉、薏苡仁祛濕消腫,通利關節;延胡索行氣止痛,化經絡中瘀血;蜈蚣、全蝎性善走竄,搜風剔邪,通經活絡;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏溫通之功。現代藥理學研究表明,附子中所含的烏頭堿類成分不僅具有顯著的抗炎鎮痛作用,還能擴張血管,提高機體免疫功能;桂枝中的揮發油可以有效抑制炎癥介質的釋放,發揮抗炎作用[7]。研究證實,薏苡仁含有的脂肪油成分能有效降低毛細血管通透性,具有抗炎消腫作用[8];蜈蚣、全蝎具有抑制關節疼痛和促進關節修復的作用[9]。故溫經通絡湯治療KOA療效確切,可明顯緩解疼痛癥狀,促進患膝功能恢復,提高患者生活質量。

4 隨證加減

偏肝腎虧虛者,加鹽杜仲、獨活、桑寄生各10 g;偏血瘀者,加川芎、醋三棱、赤芍、醋乳香各10 g;偏濕熱者,加黃芩片、黃柏各6 g;疼痛劇者,加雞血藤12 g,地龍15 g,燙水蛭4 g,酒烏梢蛇、土鱉蟲各10 g;膝部及小腿腫脹較重者,加用澤蘭、豬苓各10 g,加強利水消腫之功;兼有肺胃陰虛者,加麥冬10 g;兼有納呆食少者,加焦山楂、炒稻芽、炒麥芽各10 g;兼有夜寐不安者,加煅珍珠母20 g,炒酸棗仁、蜜遠志各10 g;苔厚膩者加佩蘭10 g;情志不疏者加合歡皮10 g。

5 病案舉隅

患者,女,74歲,2017年11月7日初診。主訴：右膝疼痛3個月余,加重1周。患者3個月前勞累后出現右膝關節疼痛,休息后緩解。近1周來因氣溫驟降,連續陰雨天氣,患者右膝疼痛加重,活動不利,下蹲困難,腰酸怕冷,善太息,納可,夜寐欠安,二便調,舌淡白,苔白膩,脈弦緊。體格檢查：右膝腫脹明顯,髕下壓痛,屈伸活動受限,浮髕試驗陽性。X片：右膝關節退行性改變。MRI：右膝關節積液,周圍軟組織腫脹。診斷：KOA(膝痹),證屬肝腎不足,寒濕痹阻。治當溫經散寒,通絡止痛。方選溫經通絡湯加減。處方：淡附片12 g(先煎),醋延胡索、熟地黃各15 g,川桂枝、澤瀉、薏苡仁、芥子、甘草片、牛膝、佩蘭、澤蘭、豬苓、合歡皮各10 g,蜈蚣2條,全蝎3 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次服用。外敷骨傷科2號貼膏(本品是由獨活、丹參、姜黃、大黃、生草烏、天南星、續斷等藥物研粉后,以飴糖調和而成的黃色糊膏),每日1貼。囑患者減少負重和下蹲動作,調暢情志,注意保暖。

11月21日二診：服藥后,患者自覺右膝疼痛減輕,關節腫脹消退,上下樓梯仍有疼痛,稍能下蹲,寐漸安,舌淡白,苔薄微膩,脈弦。處方：上方去澤蘭、豬苓,加雞血藤12 g,地龍15 g,14劑。每日1劑,水煎,分2次服用。

12月5日三診：自訴右膝關節疼痛基本消失,爬樓梯時無明顯疼痛,舌淡紅,苔薄白,脈略弦。原方再服7劑,以鞏固療效。后患者恢復可,未再就診,3個月后隨訪,病情未復發。

按語：本按患者為老年女性,素體虧虛,肝腎不足,加之膝部保暖意識欠佳,貪涼受寒,致寒濕阻遏,經絡瘀阻,形成痹證。中醫四診合參,辨為肝腎不足、寒濕痹阻證,治療應標本兼治。黃桂成教授在初診時以溫經散寒祛濕、補虛養血通絡為治療大法,在原方基礎上加佩蘭,旨在化痰祛濕,加澤瀉、豬苓意在加強利水消腫之功,加合歡皮一則解郁安神,二則以防肝郁氣滯血瘀加重病情。二診時患者膝關節腫脹消退,但仍有疼痛,故黃桂成教授在初診方基礎上去澤蘭、豬苓,加雞血藤、地龍以增強活血、通絡止痛之功。三診患者疼痛基本消失,膝關節活動度明顯改善,囑其調暢情志,避免勞累,注意保暖,適當鍛煉,繼服原方鞏固療效,病漸向愈。

6 小語

KOA病程遷延,癥狀逐漸加重,呈不可逆性改變。西醫主要通過藥物、有創手術等緩解疼痛、延緩其退變的進程,但不同的治療方法都有一定的適應證和局限性。黃桂成教授治療KOA多從“溫通”為首要出發點,在自擬經驗方溫經通絡湯的基礎上,根據患者兼癥加減化裁,靈活運用。同時中藥外敷以其安全、有效、易操作等特點在臨床中應用廣泛[10]。在KOA的診治過程中,黃桂成教授還特別強調負面情緒與疼痛的關系,囑咐患者調暢情志,這與焦慮抑郁情緒對KOA患者膝關節疼痛和生理功能有顯著的負面影響這一結論不謀而合[11]。黃桂成教授臨證時重視與患者進行交流溝通,引導患者認清疾病的本質,做到適應自然,避其邪氣,調攝精神,飲食有節,勞逸結合,將中醫治未病理論運用于疾病的防治過程中,做到未病先防,既病防變[12]。