88例細菌性腦膜炎患者的臨床及病原學分析

張 靜， 倪 潔， 徐山山， 沈 雋， 馮圣捷

中樞神經系統（central nervous system，CNS）感染是指包括細菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起的中樞神經系統炎癥性疾病[1]。其表現多樣、發病因素較為復雜，嚴重影響了患者的身體健康和生活質量[2-3]。急性細菌性腦膜炎為最常見的中樞神經系統感染， 其病死率在發展中國家高于發達國家[4]。為了解我院重癥監護室（ICU）細菌性腦膜炎患者的臨床特點和病原學特征，本研究調查分析了2013－2017年于我院ICU就診的88例細菌性腦膜炎患者的臨床資料，現將結果報道如 下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病案檢索 檢索本院電子病案系統2013－2017年ICU收治的細菌性腦膜炎患者，檢索詞為“細菌性腦膜炎”“重癥監護室（ICU）”。

1.1.2 入選標準 ①患者存在發熱、頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀或腦膜刺激征[5]；②腦脊液白細胞數＞10×106/L；③病原學檢測陽性，病原菌檢測通過腦脊液（CSF）革蘭染色及細菌培養確 定。

1.1.3 排除標準 排除重復住院患者以及病史資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養、鑒定及藥敏試驗 患者腦脊液標本均進行常規革蘭染色涂片及血平皿、巧克力平皿（5%～10% CO2）培養，35 ℃培養48 h后對陽性標本進行病原菌分離，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動微生物分析儀，藥物敏感性試驗采用紙片擴散法及E試驗法（青霉素G），耐藥的判斷標準參照美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）2013－2017年判斷標 準。

1.2.2 資料選取 調閱入選病例病史，從中選取以下數據用于分析：①患者一般情況，年齡、性別、入院日期等；②癥狀和體征，發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等癥狀；③腦脊液常規及生化檢查指標；④病原菌及藥敏試驗結果；⑤出院結局，死亡或自動出院定義為預后不良。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料采用絕對數、構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示。

2 結果

共篩選出88例病例，其中男59例，女29例，年齡（50.3±16.8）歲；按年份計，其中2013年18例，占20. 5%；2014年21例，占23.9%；2015年13例，占14.8%；2016年14例，占15.9%；2017年22例，占25.0%。

2.1 臨床癥狀及體征

入選病例中，體溫在37.5～38.0?℃14例（15.9%）；38.1～39.0?℃52例（59.1%）；39.0?℃以上11例（12.5%）。67例患者（76.1%）出現頭痛；41例患者（46.6%）出現嘔吐，21例患者（23.9%）表現腦膜刺激征。

2.2 腦脊液改變

患者多次腦脊液常規和生化檢查按腦脊液常規和生化檢查的數據最異常值統計。

2.2.1 腦脊液常規 入選病例中30例腦脊液渾濁，占34.1%。腦脊液白細胞數在100×106/L以下46例，占52.3%；100×106～1 000×106/ L 28例，占31.8%；1 000×106/L以上14例，占15.9%。

2.2.2 腦脊液生化改變 入選病例中腦脊液葡萄糖含量在2.5 mmol/L 以下的43例（48.9%）；2.5～4.5 mmol/L者29例（33.0%）；＞4.5 mmol/ L 16例（18.2%）。腦脊液氯含量＜120 mmol/ L 45例（51.1%）； 120～132 mmol/L者20例（22.7%）；＞132 mmol/L 23例（26.1%）。腦脊液蛋白含量＜150 mg/L 4例（4.5%）；150～450 mg/L者12例（13.6%）；＞450 mg/L 72例（81.8%）。

2.2.3 病原學檢查結果 88例患者腦脊液標本共培養出細菌27株。其中革蘭陽性球菌13株（48.1%），包括金黃色葡萄球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌10株；革蘭陰性桿菌10株（37.0%），包括鮑曼不動桿菌7株，嗜血桿菌1株，銅綠假單胞菌1株，大腸埃希菌1株；其他菌株4株（分枝桿菌1株，絲孢酵母1株，白念珠菌2株）。

2.2.4 病原學藥敏試驗結果 7株鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素均敏感，對第三代、第四代頭孢菌素類耐藥；10株凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、磷霉素均呈敏感；3株金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感；1株銅綠假單胞菌對所有測定的抗菌藥物均耐藥。

2.3 治療及預后

88例患者中67例（76.1%）經抗生素治療后感染得到控制，治愈出院；21例（23.9%）抗生素治療無效，死亡或自動出院。21例抗生素治療無效的患者中，5例患者腦脊液標本中培養出鮑曼不動桿菌，3例培養出凝固酶陰性葡萄球菌，1例培養出銅綠假單胞菌，1例培養出分枝桿 菌。

3 討論

細菌性腦膜炎嚴重威脅患者生命，治療困難，病死率高。細菌性腦膜炎的預后有賴于早期正確的針對性抗感染治療，快速準確的病原學診斷至關重要。

腦脊液常規和生化檢查是臨床判斷是否存在細菌性腦膜炎的重要實驗室依據，其中生化檢查中最常用指標主要是葡萄糖、氯化物、蛋白質[6]。細菌性腦膜炎常伴有腦脊液白細胞升高、蛋白含量增加及葡萄糖含量降低。腦脊液檢查白細胞數＞1 180×106/L，蛋白含量＞2 200 mg/L，葡萄糖含量＜1.9 mmol/L對于診斷顱內感染有重要意義。但有研究表明無菌性腦膜炎和細菌性腦膜炎的腦脊液白細胞數并無明顯統計學差異，但若白細胞數＞5 000×106/L，更趨向于細菌性腦膜炎[7]。本研究結果顯示，白細胞數＞1 000×106/L 14例，占15.9%。可能與多數患者轉入ICU之前在原來的醫院/病房接受過抗菌藥物治療有關。

2005－2014年CHINET細菌耐藥性監測網顯示，腦脊液標本分離細菌5 340株，其中革蘭陽性菌3 285株，占61.5%；革蘭陰性菌2 055株，占38.5%。分離細菌數逐年增加（2005年219株增至2013年1 073株）。最常見的分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌、陰溝腸桿菌[8]。于細菌性腦膜炎患者而言，以鮑曼不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌常見。本研究中，7株鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素敏感，對第三代、第四代頭孢菌素類耐藥；10株凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、磷霉素敏感；3株金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感；1株銅綠假單胞菌完全耐藥。

本研究結果顯示，本院ICU收治的細菌性腦膜炎患者的病原菌包括革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，臨床上應在使用抗菌藥物之前留取腦脊液標本送培養，根據藥敏結果調整治療方案，提高療效，降低病死率。