中西醫康復治療腦卒中后吞咽功能障礙研究進展※

黃學英,張 瑤

(山東中醫藥高等專科學校,山東 煙臺264199)

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥,可引起一系列并發癥,如吸入性肺炎、營養不良、脫水等,嚴重時危及患者生命[1-2]。有效的康復治療不僅可以降低腦卒中的病死率,減輕患者的經濟負擔,還能增強患者的信心與治療依從性,從而提高生存質量。

1 吞咽功能障礙概述

吞咽功能障礙指食物由口腔到胃的移動過程發生困難,廣義的含義包括在準備吞咽時的所有行為、感覺和主要動作反應。正常的攝食吞咽過程分為5個階段,即先行期、準備期、口腔期、咽期和食管期。臨床吞咽功能障礙患者多見口腔期、咽期或口腔期合并咽期[3]。

1.1 先行期障礙 食物進入口腔前的時期。人體通過視覺、聽覺、嗅覺等感官感知食物的性狀,并比較過去的記憶經驗,判斷可以進食時,唾液和胃液分泌增加。此期障礙表現為對食物的認知、攝食過程、納食動作等障礙。

1.2 準備期障礙 包括食物攝入口腔、咀嚼和食團形成階段。為了將食物送入口腔,舌骨上肌群和舌骨下肌群負責張口動作,口輪匝肌與咀嚼肌一同完成閉口功能。食物進入口腔后,咀嚼肌和舌骨上肌收縮產生咀嚼動作(下頜運動),同時依賴舌和頰肌的協調運動使食物保持在牙齒之間被碾碎。該時期障礙時,出現口唇閉合不全、食物從口腔漏出、食團咀嚼不充分等表現。

1.3 口腔期障礙 指咀嚼后的食物與唾液充分混合形成的食團由口唇向舌根部和咽部運送的過程。舌內肌的收縮改變了舌的形狀,舌外肌收縮與舌的位移相關。舌肌與腭的配合運動將食團擠壓入咽,并形成鼻咽腔閉鎖防止食物誤入喉和氣管,發生吞咽前吸入。該時期異常導致舌做無效收縮運動,食物抬舉、塑形、推進障礙,口腔食物滯留或溢出,反復嘗試吞咽,咽啟動困難。舌與硬腭的封閉腔較難形成,易產生誤吸[4-5]。

1.4 咽期障礙 食物從進入咽腔到達食管開口處的過程。食物從進入咽腔到進入食管依靠吞咽反射完成(不隨意運動),食團向舌后方移動刺激咽腔、會厭和軟腭黏膜上感受器,引起吞咽反射。咽縮肌收縮促使食團從咽腔向食管移動,腭肌和咽肌協調可防止進入咽腔的食團從口腔、鼻腔逆流。咽部感覺減退、相關肌群運動障礙等均可導致該期功能障礙[6]。

1.5 食管期障礙 通過食團的重力和食管的蠕動作用,完成食團從食管入口進胃的過程,這一期間不受吞咽中樞的控制。該時期障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、食管和/或胃括約肌功能弛緩或關閉不全,進而引起食物反流至咽部或吞咽后胸部憋悶。

2 治療方法

腦卒中后吞咽功能障礙的治療方法可分為直接治療和間接治療。直接治療是指通過吞咽訓練及調整食物性質等改善吞咽生理病理狀況。間接治療是指患者不進食,通過其他動作訓練或措施提高與吞咽相關的神經肌肉控制能力。患者吞咽障礙較嚴重時,可先采用間接治療,當吞咽功能改善后再行直接治療。在實際臨床工作中,采用多種治療方法結合運用可提高康復療效。

2.1 直接治療

(1)進食體位 進食的最佳體位為坐位或半坐臥位,需根據患者的吞咽障礙情況選擇最佳體位。對于口腔期食團運送困難患者,吞咽時采用頭后傾位,利用重力使食物較快進入咽部;對于咽期起始遲緩患者,采用頸前傾位,以擴大會厭部的空間,有利于食團在會厭部停留,保護氣道。

(2)食團性質 根據不同吞咽障礙的特點選擇食物形態、性質及量,密度均勻、不易松散、有適當黏性屬于易吞咽食物的特征。對于口腔期運送食團困難患者,黏稠的食物易于運送;對于咽部肌力下降患者,質地較稀的食物不易造成殘留;對于吞咽延遲患者,可選擇略酸或冷的食物提供冷熱覺和觸覺刺激。攝食訓練時,應從小量開始(1～4 m L),選擇合適的一口吞入量,并調整進食速度,每餐進食時間約45 min,一口吞入量及進食時間隨著訓練可逐步增加。

(3)吞咽方法 常用的吞咽訓練方法有空吞咽、點頭樣吞咽、交互吞咽、聲門上吞咽、超聲門上吞咽、門德爾松法。臨床上門德爾松法具有較好的實用性和有效性。該方法可自主延長吞咽時間,加強喉上舉和前置運動,從而增加環咽肌開放的程度和時間,同時還能增強舌的驅動力,促進患者吞咽動作的產生。

(4)飲食器具及環境 如果液體食物難以在口腔內運送,可改用吸管;舌運動障礙患者可采用舌切除勺來幫助食團運送到咽部,沒有舌切除勺時,可用接導管的50～60 m L注射器替換,將食物放至咽后部。進食環境應整潔,避免嘈雜和凌亂。

2.2 間接治療

(1)基礎功能訓練 ①舌運動功能訓練：囑患者主動做伸舌、后縮、舔左右口角、舔上下嘴唇、向軟腭方向卷起等,以鍛煉舌肌,或用壓舌板壓舌根使患者做抵抗動作。當患者主動運動較差時,可用手拉住患者舌部做前、后、左、右的牽拉運動。②唇運動功能訓練：囑患者交替發“u”“i”音、鼓腮、吸吮棒棒糖等,體驗吸吮感覺,有助于防止食物從口中漏出。③下頜運動功能訓練：開口困難患者,可按摩肌肉以放松咬肌,通過主、被動運動,讓患者體驗下頜的開閉運動,也可讓其咬緊壓舌板強化咬肌功能。

(2)冷刺激 將冷凍棉棒蘸少量水,輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,方向為向下、向外,各20次,囑患者做空吞咽動作,若出現嘔吐反射應終止刺激。如果患者流涎過多,可對患側唾液腺進行刺激,至皮膚微紅,每次10 min,每日3次。冷刺激可增強吞咽反射,反復訓練有利于誘發吞咽動作,也可提高對食物感知的敏感度[6]。

(3)電刺激 利用專用吞咽功能障礙治療設備產生的電流,作用于與吞咽動作相關的舌肌和咽肌,通過特定的低頻脈沖電流(如雙向方波,波寬700 ms,波幅0～25 m A,強度2～10Ω)對舌下神經、喉返神經等進行電刺激,誘發肌肉自主運動[7],要求患者反饋刺激感覺,以其能承受的最大刺激量為宜,治療的同時指導患者做吞咽動作。該方法可增強吞咽相關肌群的肌力,調整吞咽動作的協調性,從而達到改善吞咽功能的目的。孔岳南等[8]將75例吞咽障礙患者分為電刺激組、針灸組及康復訓練組,前兩組在接受常規藥物及康復訓練治療基礎上分別加用電刺激和針灸治療,治療后電刺激組吞咽障礙程度分級評分高于其他兩組,表明電刺激治療腦卒中后吞咽功能障礙有較好的臨床療效。方紅群等[7]對觀察組30例吞咽障礙患者在對照組康復訓練基礎上行神經肌肉電刺激治療,治療4周后吞咽障礙總有效率提高,且吸入性肺炎發生率降低,表明電刺激治療可降低因吞咽障礙誘發的吸入性肺炎,提高康復效果。

(4)生物反饋 包括肌電生物反饋法及其他設備的生物反饋法,前者多在臨床實踐中使用[9]。肌電生物反饋指在需要治療的肌群上放置表面電極,給予電極刺激后,將刺激肌群的活動信號反饋至患者,患者結合活動信號有意識地對肌群(如吞咽肌)活動進行調整,以改善吞咽肌的有效收縮功能[10]。該方法可擴大感知不到的肌群生物信號,患者借助轉化后的可視化反饋信息建立有效的正反饋通路,促進對運動的再學習,最終改善吞咽功能。邵金蘭[11]在對照組康復訓練基礎上,綜合組增加肌電生物反饋治療,觀察兩組吞咽功能、上食管括約肌(UES)完全開放情況、舌骨最大位移距離(HmaxD)、咽期通過時間(PTT)。綜合組治療后UES完全開放情況、Hmax D顯著升高,PTT明顯縮短,且吞咽功能評級優于對照組,說明肌電生物反饋治療可有效改善患者的臨床癥狀。楊立[12]在常規康復訓練基礎上采用肌電生物反饋治療吞咽功能障礙患者,使患者的康復效果得到明顯提高。

(5)針刺 針刺作為中醫學的特色療法之一,依據經絡循行規律和辨證論治理論施術,以調氣血、通關竅,廣泛應用于腦卒中后吞咽功能障礙的治療中[13]。近年針刺的治療手段有所革新,從傳統的體針、頭針、舌針、項針等單純針刺療法逐漸向埋針、芒針、電針等特殊針法及針刺結合其他治療方法轉變,療效也較前提高[14-15]。張麗麗等[14]采用針刺(廉泉、風池、完骨、病灶側運動區下2/5)聯合康復訓練治療腦卒中后攝食吞咽障礙患者,治療2周后洼田飲水試驗及咯痰功能較治療前明顯改善,總有效率為93.3%。張立志等[16]在常規康復訓練及內科治療的基礎上,觀察不同頻率電針治療腦卒中后吞咽障礙的療效差異,結果顯示不同頻率組患者功能指標均較治療前改善,但低頻組改善較高頻組明顯。徐緯等[17]在內科基礎治療及護理、神經肌肉電刺激配合吞咽功能訓練的基礎上,采用皮內針久留針治療腦卒中咽期吞咽障礙患者,治療后總有效率為95.0%,表明皮內針久留針治療吞咽障礙效果較好。

(6)中藥 腦卒中的中醫病名為“中風”,病機多為陰陽失調、臟腑經絡氣血失常,多見口角斜、舌強語澀、吞咽障礙等癥狀。臨床除了常規口服中藥湯劑外,還有中藥冰刺激、中藥藥棒、中藥霧化吸入等治療方式,均有較好的療效。王李麗[18]在常規康復訓練基礎上聯合中藥咽部冷刺激治療,總有效率高于對照組,且發生吸入性肺炎患者例數少于對照組,安全性較高。周義杰等[19]對腦卒中后吞咽障礙患者在常規治療基礎上給予通關散藥棒治療,治療3個療程后,總有效率為85.0%。付海濤等[20]采用威靈仙煎劑霧化吸入治療缺血性腦卒中假性球麻痹恢復期吞咽障礙患者30例,治療21 d后療效優于對照組。隨著新技術出現及傳統技術的革新,經顱磁刺激(r TMS)、球囊導管擴張術、心理治療、放血療法、穴位貼敷、穴位注射等一系列中西醫治療方法也融入腦卒中后吞咽功能障礙的臨床治療中,多種技術結合能為患者提供更好的治療方案。

3 小結

腦卒中后吞咽功能障礙的恢復是一個重新學習的過程,需要反復的刺激和功能訓練。目前,我國針對吞咽功能障礙的治療方法較多,通過早期進行基礎吞咽訓練及攝食訓練,結合安全、有效的個體化綜合治療手段,能在很大程度上降低并發癥發生率,促進功能障礙的迅速恢復,有效提高患者的生活質量。