扭曲真桿菌血流感染1例

丁雙雙， 胡振華， 吉麗娟， 袁行霞， 李 旺， 魯繼光

作者單位： 上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院檢驗科，江蘇蘇州 215021。

1 病例資料

1.1 臨床癥狀

患者女，35歲， 剖宮產后15 d，下腹痛1 d入院。2018年3月28日，患者因“瘢痕子宮、低置胎盤”行子宮下段橫切口剖宮產，手術順利，產后無發熱，切口愈合可，于4月2日出院。4月10日因雙乳脹痛、發熱，最高體溫達41.0 ℃就診，考慮急性乳腺炎，予阿奇霉素靜脈滴注抗炎治療，4月13日晨無明顯誘因出現下腹痛，呈持續性，伴惡心。下午14點腹痛加劇，來我院急診。查體雙乳輕度脹痛，下腹部壓痛及反跳痛明顯。 婦科陰道彩超提示：子宮腔內見液性暗區，寬18 mm，宮腔積液，入院予口服莫西沙星抗感染。當晚17∶30患者出現寒顫，下腹痛明顯，無惡心嘔吐，無腹瀉，體溫39.7 ℃，急查血常規，白細胞計數4.55×109/L，中性粒細胞比0.73，C反應蛋白（CRP）62.0 mg/L；降鈣素原（PCT）＜0.1 μg/ L，送檢雙側雙瓶血培養，考慮腹盆腔感染可能，予奧硝唑靜滴聯合抗感染治療。4月14日患者反復高熱，最高39.9?℃，腹痛加劇， 4月15日患者仍有發熱，37.0～39.7?℃， 白細胞計數6.94×109/L，中性粒細胞比0.7，CRP 95.0 mg/ L；改亞胺培南-西司他丁+莫西沙星靜滴抗感染。夜間22點腹痛癥狀加重，腹部CT提示后腹膜炎病變，送陰道分泌物培養，因后穹窿飽滿，行穿刺術，穿刺出黃褐色膿液15 mL，急送普通細菌培養，未作涂片及厭氧培養 。4月16日持續發熱，最高39.2?℃，下午體溫達39.9?℃，白細胞計數6.09×109/L，中性粒細胞比0.8，CRP＞180 mg/ L；PCT 3.25 μg/L，腹痛緩解，伴腹瀉15次，呈黃色水樣便。糞便常規，黃色黏液便，白細胞2～4/HP，余未見。糞便細菌培養無菌生長。下午患者腹痛逐漸擴散并波及臍周及上腹部，考慮盆腔腹膜炎、膿毒血癥，召集相關專業全院會診：因有電解質紊亂，考慮有膿毒癥休克可能，轉ICU監護。當晚22時，患者突然出現明顯寒顫、全身肌顫、肺部濕啰音、指脈氧低至60%左右、心率逐漸增高，最高達170次/min，考慮急性左心衰竭，予西地蘭強心，嗎啡、激素、利尿、降體溫等搶救措施后，患者癥狀緩解，后家屬請外院專家會診，轉至外院治療。一星期后回訪，患者轉院后繼續亞胺培南-西司他丁、奧硝唑抗感染治療，病情平穩，4 d后出院。

1.2 細菌培養

患者雙側厭氧瓶1.5 d、2.1 d報陽，直接涂片可見大量革蘭陽性無芽胞桿菌，轉種哥倫比亞血平皿35 ℃厭氧環境培養，24 h未見生長，72 h哥倫比亞血平皿生長較小、白色、圓形凸起、濕潤菌落，經VITEK2 ANC鑒定板在VITEK 2-Compact鑒定儀鑒定，結果顯示生酶梭菌、艱難梭菌、雙孢梭菌，鑒定置信度各33%，初步定為梭菌屬，艱難梭菌AB毒素試驗陰性；再送至外院采用Bruker BioTyperTMMALDI- MS 儀以及MALDI-TOF VITEK MS儀質譜分析均無結果，后送生工生物（上海）股份有限公司進行 16sRNA 基因測序，鑒定為扭曲真桿菌，鑒別率99% 。

1.3 病原學特征

真桿菌為革蘭陽性無芽胞桿菌，是專性厭氧菌，生長緩慢，24 h幾乎未見生長，72 h在哥倫比亞血平皿形成極小的灰白色（＜0.5 mm）、圓形、光滑、不透明菌落 ；顯微鏡下多為革蘭陽性無芽胞桿菌，可呈多形性，染色不定 。

2 討論

真桿菌屬細菌是人類和動物的胃腸道和口腔正常菌群的組成部分[1]，可引起內源性感染，引起血流感染報道罕見，加上該菌生長緩慢、營養要求較高，鑒定有一定困難。本例血培養雙側厭氧瓶該菌均生長，可排除污染，臨床使用奧硝唑及亞胺培南抗感染有效，基本可以確定是該菌引起的血流感染。患者在剖宮產15 d后以腹痛為首發癥狀入院，臨床首先考慮盆腔炎予口服莫西沙星治療，出現寒顫高熱等敗血癥癥狀后予亞胺培南聯合莫西沙星靜滴抗感染，但患者病情進展迅速，快速發展為腹膜炎、血流感染。該患者血培養瓶報陽后雙側厭氧瓶取樣直接涂片鏡下均可見大量菌體，說明該患者血循環菌量較大，故抗生素未能快速起效。加之患者為剖宮產后，又因乳腺炎發作第5天， 這些可能是病情進展迅速的原因，但患者后期很快恢復，說明奧硝唑和亞胺培南抗感染有效，故支持厭氧菌真桿菌屬感染的診斷。

真桿菌通常是與其他厭氧菌或兼性厭氧菌引起混合感染，盆腔、腹腔感染中最常見者為大腸埃希菌等腸桿菌科細菌與厭氧菌的混合感染，因此抗菌治療宜覆蓋此兩類細菌。

本例患者采取血培養標本前已使用阿奇霉素、莫西沙星抗感染治療，雖然血培養未檢出大腸埃希菌，但很有可能是扭曲真桿菌與大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌引起的混合感染，因此本病例再次警示我們，應盡量在抗生素經驗使用前采集血培養，特別是對于一些前期有醫療行為的患者，早期送檢有助于臨床醫師及時對癥治療。

真桿菌屬對青霉素、氨芐西林、氯霉素、林可霉素和紅霉素敏感，常首選青霉素治療[2]。本例患者抽取血培養前曾予以莫西沙星口服，后予以奧硝唑和亞胺培南靜滴治療，這3種抗菌藥物都已覆蓋真桿菌，故血流感染得以控制。

我們以“Eubacterium contortum”和“Bacteremia”為關鍵詞，通過PubMed數據庫進行檢索，結果未檢索到任何文獻。考慮到真桿菌屬感染少見，遂以“Eubacterium”和“Bacteremia”為關鍵詞檢索，獲得3篇相關文獻，兩篇病例報道和一篇回顧性分析[3-5]。3篇文獻共報道真桿菌菌血癥8例，其中卡氏真桿菌2例，黏液真桿菌5例（1例合并遲緩埃格特菌），念珠狀真桿菌1例。結合本研究1例扭曲真桿菌患者的病歷資料，9例患者中男3例，女6例，年齡26～81歲；其中有手術史4例，消化道疾病4例，腫瘤4例。患者主要的癥狀和體征表現為：發熱8例（1例未提供發熱情況），腹痛6例。 綜合收集文獻，只檢索到卡氏真桿菌引起血流感染1例，扭曲真桿菌引起的血流感染本病例為首次報道，可見真桿菌引起的血流感染少見。綜上所述，真桿菌屬感染與手術史、消化道疾病、腫瘤或者免疫低下密切相關，值得關注。