彌散性血管內(nèi)凝血的診斷治療體會(huì)

周 旭

（遼寧省葫蘆島市中心血站，遼寧 葫蘆島 125001）

DIC是許多疾病過(guò)程中尤其是終末期發(fā)生的病理生理過(guò)程，不是一種獨(dú)立的疾病而是一種綜合征。臨床以廣泛出血及臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)，血栓形成和微循環(huán)障礙，診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性對(duì)于搶救成功率至關(guān)重要，在高凝血期、消耗性低凝血期和繼發(fā)性纖溶期做重點(diǎn)闡述，使DIC這一連續(xù)且呈惡性循環(huán)的過(guò)程得以明確，從而針對(duì)臨床合理用藥，把握用藥時(shí)機(jī)[1-2]。糾正補(bǔ)充血液成分在DIC替代治療上會(huì)“火上加油”的觀點(diǎn)，確認(rèn)和證實(shí)DIC止血因子減少并存在出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充血小板、冷沉淀、血漿或纖維蛋白原，使止血因子的缺少得到糾正。

1 認(rèn)識(shí)和回顧

DIC是許多疾病過(guò)程中尤其是終末期發(fā)生的病理生理過(guò)程，不是一種獨(dú)立的疾病而是一種綜合征。在此病理生理過(guò)程中，循環(huán)血液中凝血系統(tǒng)被激活，形成彌漫的微血栓，大量消耗凝血因子和血小板；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性地被激活進(jìn)一步消耗凝血因子，引起全身性出血癥狀。廣泛的血栓使組織器官缺氧供血不足造成組織器官的損傷。同時(shí)激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)也被激活。除血栓和出血外，還常發(fā)生血壓降低、溶血等癥狀。DIC一旦發(fā)生常形成惡性循環(huán)[3]。

伴發(fā)DIC的疾病很多，常見(jiàn)的有：①婦產(chǎn)科疾病尤其是妊娠并發(fā)癥，最初認(rèn)識(shí)這一病理生理過(guò)程即從羊水栓塞開始，見(jiàn)于羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留、妊娠中毒癥、流產(chǎn)感染、引產(chǎn)、子癇、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、葡萄胎、絨毛膜上皮癌等。有人估計(jì)此類疾病發(fā)生DIC約占DIC病例數(shù)的8.6%～20%。②感染性疾病，約占30%。細(xì)菌感染如革蘭陰性菌如：腦膜炎球菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌，革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。病毒感染如流行性出血熱、麻疹、重癥肝炎、流行性感冒、登革熱病毒及巨細(xì)胞病毒等。立克次體感染如斑疹傷寒等。原蟲感染如瘧原蟲。螺旋體感染如鉤端螺旋體病。真菌感染如組織胞質(zhì)菌病。③創(chuàng)傷和外科手術(shù)，占12.7%～15%。大面積燒傷、腦組織損傷、擠壓綜合征、骨折，以及肺、胰腺、前列腺、子宮、心臟、腎、胸、胃、膽道、體外循環(huán)等手術(shù)。④腫瘤和血液病，占20%～28.3%。見(jiàn)于前列腺、肺、乳腺、胃、胰腺、膽囊、結(jié)腸、卵巢、膀胱、肝、食管和腎臟等惡性腫瘤，常發(fā)生在疾病晚期。還有平滑肌肉瘤、黑色素瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、巨大血管瘤等。各種類型急性白血病、慢性白血?。ㄆ渲蠱3型急非淋白血病更多見(jiàn)）、溶血性貧血、血栓性血小板減少性紫癜等。⑤內(nèi)科與兒科中的心血管、消化系統(tǒng)、腎臟、內(nèi)分泌、免疫性等疾病，占15%～21.4%，如肺心病、發(fā)紺型先天性心臟病、急性壞死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、晚期肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物過(guò)敏反應(yīng)、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征等。⑥其他如輸血和輸液反應(yīng)、毒蛇咬傷、器官移植排異反應(yīng)、中毒（如一氧化碳中毒）、中暑、各種原因引起的休克等。

DIC診斷應(yīng)符合3個(gè)方面，有引起DIC的病因，DIC的臨磨床不表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。DIC還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這與不同地區(qū)不同醫(yī)院所能開展的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目有關(guān)。文獻(xiàn)中有許多不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但上述3項(xiàng)要求是一致公認(rèn)的。DIC病例的診斷多少與醫(yī)師是否考慮到此綜合征發(fā)生的可能性有關(guān)。而實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)的關(guān)鍵是所采用的實(shí)驗(yàn)室檢查異常表明了患者循環(huán)血液中凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活。國(guó)內(nèi)1994年曾提出DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于其篇幅較長(zhǎng)這里不再引述。需指出的是DIC的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕重程度可有很大差別，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常與否也可不一致，應(yīng)針對(duì)病因和DIC的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行具體分析[4]。

DIC可分為高凝血期、消耗性低凝血期和繼發(fā)性纖溶期。但實(shí)際上DIC是一個(gè)連續(xù)且呈惡性循環(huán)的過(guò)程，具體患者很少有截 然分界線，常常重疊。高凝血期又稱微血栓形成期，為DIC發(fā)病的早期。凝血系統(tǒng)激活，循環(huán)血液中出現(xiàn)凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體及多聚體，廣泛的微血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為血栓形成和微循環(huán)障礙，如指趾端發(fā)紺、大理石花紋等，出血傾向不明顯[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查凝血篩選試驗(yàn)CT、PT、APTT等可以正常甚至縮短，纖維蛋白肽A以及B陽(yáng)性，血小板減少，3P可陽(yáng)性也可陰性。消耗性低凝血期又稱中期DIC。大量微血栓形成使纖維蛋白原和其他凝血因子大量消耗而使血液濃度降低。纖維系統(tǒng)和蛋白C系統(tǒng)也可能激活使因子V和Ⅷ滅活。激肽系統(tǒng)激活加重DIC的發(fā)展。此期有出血癥狀，常與微循環(huán)衰竭并存。可有PT、CT、APIT等篩選試驗(yàn)的延長(zhǎng)，血小板嚴(yán)重減少，3P陽(yáng)性，F(xiàn)DP陽(yáng)性，D～二聚體陽(yáng)性。繼發(fā)性纖溶期又稱晚期DIC。

纖溶亢進(jìn)，循環(huán)血液中出現(xiàn)的大量纖溶酶大量降解纖維蛋白原和纖維蛋白及有關(guān)的凝血因子，微血栓溶解。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物有強(qiáng)大的抗凝作用。此期仍有微血栓的形成，凝血因子進(jìn)一步消耗。臨床以廣泛出血及臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)篩選試驗(yàn)均可延長(zhǎng)，纖維蛋白原嚴(yán)重降低。AT-Ⅲ嚴(yán)重降低，纖溶酶原降低，3P、FDP及D-二聚體均可陽(yáng)性。根據(jù)機(jī)體代償功能情況也可分為過(guò)度代償、代償和失代償3期。

DIC分型一般根據(jù)起病的急緩和病情演變分為急性、亞急性和慢性3型。急性型：起病急驟，可在數(shù)小時(shí)至1～2 d發(fā)病。病程急劇兇險(xiǎn)，出血癥狀嚴(yán)重，常有休克及血栓引起的臟器損害和功能障礙。常見(jiàn)于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、羊水栓塞、血型不合輸血反應(yīng)等。亞急性型：數(shù)天-數(shù)周發(fā)病，較急性型緩和。常見(jiàn)于各種癌腫及急性白血病、死胎滯留等。慢性型又稱代償性DIC和亞臨床型DIC，起病緩慢，病程經(jīng)過(guò)可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。纖維蛋白原水平可在正常范圍或輕度低下，凝血試驗(yàn)?？烧?，但FDP、D-二聚體及外周血紅細(xì)胞碎片常陽(yáng)性。臨床出血癥狀輕微，但創(chuàng)傷或手術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重出血，可有血栓臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)于慢性肝病、巨大血管瘤、結(jié)締組織病、妊娠中毒癥等。

2 新認(rèn)識(shí)和臨床思考

急性和亞急性DIC應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行積極的治療：①去除病因，是DIC治療中決定療效的最主要因素?？梢哉J(rèn)為只有去除病因或控制病因才有可能痊愈。如感染起起的DIC必須控制感染，產(chǎn)科意外應(yīng)排空子宮。而不能去除病因的DIC如腫瘤轉(zhuǎn)移則難以控制，預(yù)后嚴(yán)重。②抗凝治療，目的在于阻斷血管內(nèi)凝血。①肝素：可抑制凝血活酶生成和凝血酶的形成，但需要AT～Ⅲ的存在，其作用受AT-Ⅲ水平及活性影響。對(duì)肝素是否用于治療DIC，肝素使用劑量的大小，以及給藥途徑存在頗多爭(zhēng)論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝素治療有益于DIC控制。一些學(xué)者認(rèn)為小劑量肝素?zé)o效時(shí)大劑量肝素也未必有效，大劑量肝素有加重出血的危險(xiǎn)。肝素應(yīng)及早使用，高凝血期應(yīng)用最佳。適應(yīng)證有：病因不能及時(shí)去除者；手術(shù)去除病因時(shí)為防止促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)加重DIC，可短期使用；補(bǔ)充凝血因子或使用纖溶抑制劑時(shí)先用肝素。但對(duì)手術(shù)后創(chuàng)面大出血時(shí)以及以纖溶亢進(jìn)為主者不宜用肝素，纖維蛋白原嚴(yán)重低下和血小板極度減少者大劑量肝素常加重出血，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原達(dá)1.2 g/L以上和補(bǔ)充血小板。目前主張使用小分子量肝素。肝素劑量應(yīng)根據(jù)DIC類型和分期，實(shí)行個(gè)體化，使Pr或APIT延長(zhǎng)1.5～2倍。一般1 mg/kg靜脈或皮下給藥，以后每6 h 0.5～1 mg/kg。但近來(lái)肝素使用已趨向小劑量，成人每次600～1200 U（10～20 U/kg），每6 h 1次，一般不會(huì)加重出血，不需要實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。需要指出的是肝素是AT-Ⅲ的輔因子，AT-Ⅲ嚴(yán)重減少時(shí)肝素的作用不大。②抗凝血酶Ⅲ（ATIII）：可結(jié)合凝血酶從而阻斷血管內(nèi)凝血。肝素對(duì)DIC的治療作用也需要AT-Ⅲ。國(guó)外已用于臨床多年，首次劑量90～120 IU/kg，認(rèn)為有較好的療效。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)供應(yīng)。③補(bǔ)充血液成分，首先需要指出DIC用替代治療會(huì)“火上加油”從來(lái)沒(méi)有被證實(shí)過(guò)。目前認(rèn)為替代治療是DIC出血的一項(xiàng)重要措施。其中纖維蛋白原應(yīng)提高到1.5 g/L以上，劑量2～4克/次。④抗纖溶藥物，抵制纖溶亢進(jìn)。此類藥物在高凝血期禁用，會(huì)加重血栓形成造成組織器官的進(jìn)一步損傷從而加重DIC。只有在繼發(fā)性纖溶期纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時(shí)才使用，且一般與肝素同時(shí)合用。6-氨基已酸、止血環(huán)酸和止血芳酸這類纖溶抑制劑作用相似，抑制纖溶酶的生成。6-氨基已酸劑量6～10 g/d。抑肽酶系另一類纖溶抑制藥，抑制纖溶本科的活性，4～8萬(wàn)U/次，靜肽給藥，8～12 h后可重復(fù)。⑤其他治療?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ趾团松【哂袦p弱血小板的黏附和聚集作用，一般用于臨床表現(xiàn)輕或診斷未明的病例。血小板嚴(yán)重低下時(shí)這類藥物可加重出血而不宜使用。腎上腺皮質(zhì)激素可以治療一些DIC的原發(fā)病如結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)疾病、暴發(fā)性紫癜和溶血性貧血等，也可抑制纖溶活性，可用于繼發(fā)性纖溶期。常用氫化考的松100～300 mg/d或氟美松5～10 mg/d。水蛭素、蛋白C和重組人可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白治療DIC也在研究中。

慢性DIC的治療原則與急性DIC相似。但除了去除病因是關(guān)鍵性治療外，其他治療常不需要。有時(shí)可使用抗血小板藥物。很少需要肝素治療。除因一些原因如外傷或手術(shù)造成嚴(yán)重出血外，一般不需要補(bǔ)充血液成分。因某些原因使慢性DIC急劇加重時(shí)需按急性DIC治療[6-10]。

筆者對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷和治療做了體會(huì)新闡述，給臨床醫(yī)師更多的思考，在擴(kuò)容，血管活性劑，血液制品的時(shí)機(jī)性應(yīng)用方面更合理。對(duì)于綜合性醫(yī)院，全科醫(yī)師作為參考。