口腔數碼攝影在正畸臨床護理應用中的問題及對策

摘要：近年來口腔數碼攝影廣泛應用于正畸臨床中，隨著醫護四手操作技術在國內的深入開展，口腔數碼攝影已經成為正畸專科護理工作中重要的一部分，但護士缺乏攝影方面的專業教育和系統培訓，本文就口腔數碼攝影的相關知識及正畸臨床護理中常見的問題進行總結，以期為國內開展口腔數碼攝影護士規范化培訓提供指引，提升正畸專科護士的整體素質。

關鍵詞：口腔;數碼攝影;正畸;護理應用

中圖分類號：R473.78? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.003

文章編號：1006-1959（2019）23-0011-04

Problems and Countermeasures of Oral Digital Photography

in Orthodontic Clinical Nursing Application

ZHU Rui-zhu

（Department of Orthodontics，Affiliated Stomatological Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract：In recent years， oral digital photography has been widely used in orthodontic clinics. With the in-depth development of medical four-handed operation technology in the country， oral digital photography has become an important part of orthodontic nursing work， but nurses lack professional photography. Education and system training， this article summarizes the relevant knowledge of oral digital photography and common problems in orthodontic clinical nursing， in order to provide guidelines for the domestic standardized training of dental digital photography nurses， to improve the overall quality of orthodontic nurses.

Key words：Oral;Digital photography;Orthodontics;Nursing applications

近年來，數碼攝影越來越多地應用于口腔臨床診療中，口腔數碼攝影使其能夠獲得更多的醫療信息[1]。正畸治療從早期強調以牙齒排列、咬合關系為主的治療目標發展到目前的咬合與面部美學并重的目標，對臨床面牙合像的要求和依賴達到了從未有過的高度，借助臨床面牙合像，正畸醫生可以形成個體化的矯治方案[2]。隨著醫學分科的不斷細化，口腔數碼攝影由正畸護士承擔是口腔護理專科化發展的必然趨勢[3]。因此，如何對口腔正畸護士進行數碼攝影規范化培訓，提高口腔數碼攝影水平，為正畸醫生提供高質量的數碼影像資料顯得尤為重要。本文通過對口腔數碼攝影相關知識及技巧的綜述，旨在為口腔數碼攝影護士規范化培訓及在正畸臨床的應用提供一個科學的參考依據。

1口腔數碼攝影的定義

口腔數碼攝影是一種以口腔醫學為題材，涵蓋顯微鏡下、解剖、病理、X線片、臨床、科學實驗等的攝影，拍攝目的是用于醫學[4]。口腔數碼攝影是醫學攝影的一個分支，是攝影技術與口腔醫學科學相結合的產物，以醫學為前提，醫學是本質和主體，攝影是客體，攝影從屬于醫學，是攝影技術在口腔醫學領域的具體應用[5]。口腔數碼攝影能夠留存患者術前術后的病歷資料，進行治療前的分析與設計、醫患交流、醫技交流及醫醫交流。口腔數碼攝影承擔了普及醫學知識的作用，作為一種傳播方式和方便的存儲，其可以在大眾中廣泛傳播，已經成為了一項臨床操作技術[6]。

2口腔數碼攝影的優越性

口腔數碼攝影的出現不僅僅是一種設備的更新，也是一種攝影觀念的改變。口腔數碼攝影拍照后可以立即在顯示屏上觀看圖像，成像效果不滿意可以馬上進行相機設置的調整，然后進行重新拍攝，防止拍攝失誤造成的影像資料丟失。高像素的口腔數碼影像可以實現高倍率的放大，還原準確的高放大比率數碼影像，有利于美學信息的全面捕捉和準確傳遞[7]。口腔數碼照片可以通過各種軟件進行后期的調整和二次構圖，大容量的存儲介質可以備份保存大量的數碼照片，方便后期資料的整理查找[8]。口腔數碼攝影資料可以用多種設備進行信息傳輸，做到信息資源的共享，為遠程醫療會診和交流提供方便[9]。攝影是一個捕捉美、感受美和創造美的過程，普通攝影有很多目的，可作為興趣培養，也可作為商業使用和紀念使用。在臨床診療中，口腔攝影用途比較狹窄，口腔攝影捕捉到的醫療信息，作為真實臨床資料的再現，可幫助醫生提高自身診療水平，也可以作為法律證據保存。口腔醫學的臨床攝影中，以口腔正畸專業最有特點，已經形成了一套比較統一的規范，并得到國內外正畸醫生的公認，包括患者的坐姿、軟組織的充分牽拉、相機的位置、相機參數的設定及景深等[10]。正畸治療目的是精確重塑平衡美觀的顏面容貌和口頜功能，治療會引發患者部分容貌的改變，口腔正畸臨床照片是治療的重要資料，在保存患者資料、輔助制訂診療計劃、治療效果評價、成果發表及資料存儲等方面成為不可缺少的重要手 段[11]。有效的資料收集，是醫學教學與科研工作的必要素材，口腔正畸數碼影像資料的重要性日益增加。

3常見問題及對策

3.1白平衡設置不精確? 專業拍攝者必須清楚色溫的概念，即以絕對溫度表示光線的色彩。任意色溫條件下，相機鏡頭所拍攝的標準白色經過調整仍然為白色[12]。由于相同物體的顏色在不同的光照條件下也會發生相應變化，攝影器材所使用的感光元件不能糾正這些顏色的變化，但人類的大腦卻可完成這樣的轉化。在不同色溫條件下，通過相機內部的調整，盡可能接近人肉眼視覺習慣，還原物體本身的顏色。因此，常以晴天、室外正午、不含紫外線的光線，色溫約5500 K的日光為標準光源，但自然界的光線千變萬化，在不同光線條件下拍攝的口腔數碼照片也難以反映物體真實的顏色信息。

口腔臨床攝影對于光源和相機白平衡設置的要求非常嚴格，采用相機的自動白平衡模式也可以獲得基本準確的效果，如果想要獲得理想的數碼影像資料，拍攝者在拍攝每位患者時，需根據當時的攝影環境手動設定白平衡。攝影者如果采用 RAW 格式保存影像，在后期使用軟件處理時，白平衡可以根據不同的色溫進行任意調整。在口腔正畸攝影中，正確的設置數碼相機白平衡顯得尤為重要，一般使用相機的自動白平衡模式就能獲得良好的色彩還原，如果使用閃光燈作為主要光源，可采用閃光燈白平衡模式，為保證照片的質量，不要開啟牙科綜合治療椅上的燈光。口腔攝影有其獨特之處，具有標準化規范化的操作過程， 拍攝中要避免藝術的夸張，必須真實記錄患者的情況，反映牙及軟組織的顏色，避免復雜的光線條件影響準確的色彩還原。口腔數碼攝影都是將拍攝實體轉化為數據儲存的過程， 護士需要掌握正畸臨床口腔數碼攝影技術，系統學習攝影的相關基礎知識，一名合格的正畸專科護士， 如果能掌握正畸專科口腔數碼攝影的拍攝技巧，自身的護理業務水平也可以不斷提升。

3.2攝影放大倍率的設定不準確? 在醫學攝影中，放大倍率的設定是關鍵步驟，拍攝者需要依據拍攝部位選擇大小合適的放大倍率，有了規定的放大倍率，醫生可以更加準確的記錄患者病歷資料，才能給醫生和技工提供準確的參考尺寸[13]。相機自動對焦模式很難固定照片的放大比例，大多數市售相機是通過目視鏡頭內畫面進行自動調整。規范的口腔攝影建議采用手動對焦，使用手動對焦拍攝的照片可以避免照片尺寸失真。護士在拍攝時通過向前或者向后移動身體位置，調整并固定好拍攝照片的放大倍率，直至相機形成清晰的影像后再按下快門進行拍攝[14]。由于被攝者的年齡差別，顏面胖瘦大小不一，在拍攝患者面像時，照片會存在著較大差異。因此，拍攝面像時可著重考慮取景范圍，忽略放大率，用取景范圍確定被攝者頭面部大小，面像四周避免留過多空白，使被攝者面部影像在畫面中比例恰當[15]。護士在拍攝過程中采用豎式拍攝方式，注意面部拍攝的標志點，面部中線與畫面垂直中線一致，軸線與地面平行，注意拍攝者與被攝者之間保持一定的距離，減少背影的產生，避免破壞畫面的整體協調性。

3.3對焦點的設置不精確? 口腔正畸專業臨床攝影比其他學科更加強調咬合關系的重要性，專業的微距鏡頭和環形閃光燈已經逐漸被應用于正畸臨床拍攝，數碼單反相機已經成為正畸科和口腔醫療機構的常規攝影裝備。普通攝影目前多采用鏡頭的自動對焦模式，這種對焦模式可以使被攝主體對焦準確，適合日常生活攝影使用，但是這種便利相機不適合口腔臨床攝影。在口腔臨床規范攝影中，因拍攝比例有嚴格的參數，多數采用手動對焦模式，避免拍攝照片出現尺寸上的失真，拍攝過程中拍攝者可以從距離患者最近的位置開始，由近及遠緩慢向后移動身體調整對焦點。臨床拍攝中對焦點的設置存在著爭議，經常出現因對焦點設置不精確導致患者病歷資料記錄不完整，造成不可彌補的損失[16]。口腔環境的特殊性及洞腔攝影范疇的屬性，對口腔正畸護士的攝影知識以及攝影技巧提出了新的挑戰。單反數碼相機目前已經具備3～51個對焦點，正確選擇相機拍攝參數，掌握數碼相機拍攝方法，拍攝出清晰高質的正畸醫學照片是正畸臨床工作中急需解決的難題。拍攝過程中，拍攝者手持相機不穩，被攝者位置晃動，有可能導致對焦時焦點不穩及圖像模糊[17]。精確的對焦是獲得清晰圖像的先決條件，近距離口腔局部微距攝影時，選擇小光圈增大被攝物的景深范圍，可以使對焦準確圖像清晰。口內攝影的光線往往不好，拍攝后牙區域時，照相機的自動對焦功能無法正常工作的情況下，拍攝者應使用手動對焦，或者開啟數碼相機的輔助對焦燈。

3.4曝光不正確? 照片過暗或者過亮是導致拍攝圖像質量欠佳的原因，攝影是捕捉光的信息，曝光正確與否是技術層面最核心的問題，曝光不正確會導致圖像層次缺乏，細節丟失，曝光不足圖像過暗，曝光過度圖像過亮[18]。相機快門速度、鏡頭光圈、相機感光度是決定曝光的三要素，閃光燈對于光線的控制有至關重要的作用。相機閃光燈的種類可以分為內置閃光燈和外置閃光燈，外置的閃光燈性能強大并且實用，內置的閃光燈小巧但閃光指數較低，具備恰到好處的聚焦和用光，可以獲得高質量的口腔數碼照片。口腔前后跨度較大，口腔攝影中一般采用約100 mm中焦距的微距鏡頭，快門速度不低于1/100 s;中等光圈時成像質量最好，一般使用f22以上的較小光圈;低感光度時畫質細膩色彩真實，為獲得高質量的影像，感光度應設置為200以下[19]。口腔臨床攝影應根據病歷需要轉換拍攝比例和設置相應的曝光參數，使每次拍攝的影像曝光水平一致，增加醫學資料的可比性和科學性。口腔內部環境復雜，在近距離和微距離攝影中， 環形閃光燈顯得尤為重要，其性能穩定容易控制，光線均勻沒有陰影，非常適合口腔微距離攝影，初學者建議使用容易上手的環形閃光燈。適宜的曝光沒有完全客觀標準，照相機的內側光功能可以作為曝光量的參考依據，但更多時候拍攝者需要用眼睛去感受相對準確的曝光。臨床拍攝的過程中需關閉椅旁燈和室內燈，啟用手動模式拍攝，防止拍攝畫面亮度深淺不一。

3.5過度依賴后期處理? 口腔攝影作為具有醫療性質的攝影，拍攝時發現照片存在輕微的扭轉等問題，可以使用功能強大的Photoshop平面美術設計軟件對圖片進行處理，為避免照片失去真實性，切勿過多改變拍攝主體的形態和顏色。照片后期處理的軟件極為豐富，包括色相飽和度的調整、亮度和對比度的調整、色階調整、曲線調整、曝光調整、色彩平衡調整，攝影者可以根據自己的愛好修改圖片，一般情況下不會影響照片的真實性。口內攝影后期處理危險性較大，修正色調飽和度容易導致照片偏色，剪切圖片會改變照片放大倍率等，因此，在拍攝時需將各種攝影環境、攝影條件、構圖掌握好。在雜志上印刷的照片，圖像的精度不能低于300 DPI，存儲格式為TIFF或JPEG保存。但軟件中局部顏色、形態、紋理的變化功能在醫學攝影領域是“禁區”。很多拍攝期間造成的問題不能通過后期處理彌補，后期處理照片不僅浪費醫護人員的時間，也不能獲取最真實最滿意的圖像[20]。護士在臨床操作中要不斷的摸索和總結，掌握相機拍攝的條件、環境、構圖，獲得各種影像的最佳拍攝參數，始終應用統一的參數進行拍攝，后期不依靠軟件處理，才能保證影像的真實性。

3.6口腔衛生狀況欠佳及感染控制? 正畸臨床攝影最容易忽視的問題之一是患者口腔衛生，嚴格來說不屬于口腔攝影的技術問題，但在實際拍攝中非常重要，患者的口腔衛生狀況直接影響拍攝畫面的視覺效果。口內衛生狀況不佳的患者，拍攝的照片會出現紅腫的牙齦、食物和軟垢，不利于患者治療前后療效的對比，也影響拍攝畫面的整潔[21]。護士拍攝口內像前需為患者進行口腔衛生方面的處置，先讓患者自行漱口、刷牙或潔牙，患者就位拉開口角后，護士要注意檢查其牙面是否干凈，發現牙面有軟垢及食物殘渣，需用探針或消毒棉簽進行清理。有牙齦炎或牙周炎的患者，應延期拍攝，讓患者做牙周基礎治療，待牙周基本恢復正常后再拍攝照片[22]。拍攝面像前引導患者整理衣領、頭發、飾品等，將頭發梳于耳后，制取印模后叮囑其將面頸部及牙面上的材料清洗干凈，減少無關因素的干擾。口腔唾液分泌比較多的患者，護士教會患者做進食吞咽動作或使用吸唾管及時將唾液吸除，牙面上的唾液氣泡使用牙科綜合治療椅的三用汽水槍輕輕吹干。拍攝下頜牙合 面像時，囑咐患者將舌放平于口底，避免舌前伸、舌卷起。讓舌肥厚的患者將舌卷起放于反光鏡的背面，避免遮擋后牙區域及牙弓形態，提高拍攝畫面的視覺質量。患者口腔屬于潛在的致病微生物污染狀態，有些疾病很容易傳染給近距離接觸的人，口腔醫學攝影控制傳染有其特殊性，須采取有效的預防措施防止傳播疾病，給患者放置口角拉鉤或進行口腔專科護理操作時，拍攝者的手容易觸碰被攝者的口腔部位，容易被患者口腔的唾液和血液污染。拍攝時應戴一次性乳膠手套，拍攝物品實行一人一用一消毒，嚴格無菌操作，避免疾病傳播[23]。

4口腔數碼攝影正畸專科護士的規范化培訓

4.1規范化培訓的必要性及培訓內容? 近年來隨著數碼攝影技術的飛速發展，傳統膠片攝影在口腔醫學領域已經被替代，高質量完整的數碼影像資料是正畸臨床教學工作所需，可體現正畸醫生自身的臨床技術水平，積累完整的病歷資料是完成課題研究的基礎。我國普及數碼攝影教育主要以舉辦學術講座和期刊發表的方式進行，目前有些院校在學生臨床實習小講課中安排數碼攝影課程，但未納入我國口腔醫學本科教學中，影響了口腔臨床數碼攝影的普及[24]。口腔正畸臨床數碼攝影具有較強的專業性，由于要求使用單反相機這種較難掌握的攝影器材以及醫學的特殊性，口腔正畸臨床數碼攝影需要進行較系統的學習[25]。國內目前尚無培養口腔護理人員的專科護理學校，在職護理人員多是普通護士學校畢業生，對口腔專科臨床數碼攝影的知識了解甚少，其所學的理論及技能不能適應口腔專業需要[26]。

口腔正畸臨床數碼攝影是在狹小光線昏暗的環境下，對患者口腔全部牙列和粘膜進行清晰完整的圖片采集，屬于比較特殊的范疇，臨床工作中，因拍攝的照片不符合正畸標準要求，護士在臨床工作中常常需要重復拍攝，而專業數碼相機體積比較重，重復拍攝會消耗護士體力，延長拍攝時間，工作效率下降，影響臨床護理工作質量。因此，護理管理者要重視和加強正畸護士專科理論與技能的培訓，新入院護士應進行為期三個月的規范化培訓，培訓的內容包括理論和技能兩方面。理論培訓包括：口腔數碼攝影的基礎知識與技術、攝影器材及環境的準備、數碼相機的應用、拉鉤類輔助器械的使用技術、攝影的姿勢及位置、數碼圖像的應用及管理等。技能培訓分三階段：第一階段在帶教老師指導下進行模擬訓練，第二階段在帶教老師指導下選擇合作性好的患者進行現場訓練，第三階段由新護士獨自操作，拍攝完成后帶教老師檢查并指出存在問題。培訓合格的護士可以更好地使用手中的專業設備，為口腔正畸的臨床診療提供高質量符合要求的臨床數碼影像資料。

4.2對專科護士的整體素質的影響? 完善的數碼影像資料記錄正畸患者治療全部過程，正畸治療過程中可變的因素是患者，而其他因素應保持恒定，才能提供可靠的對比性。口腔數碼攝影是高素質正畸專科護士必備的一項技能，經過口腔數碼攝影規范化培訓的正畸專科護士，能夠熟練掌握正畸專科病例拍攝技巧，在整理和收集病歷資料時能夠發現被忽視的視野，認識不足之處，能從醫生和患者的角度看待問題。經過系統規范化培訓，護士的攝影技能得到顯著提高，拍攝復雜病例的時間縮短，減輕顳下頜關節負擔，避免因長時間拍攝導致患者勞累不適，臨床護理工作質量得到全面提升。在國外，Sandler等[27]調查顯示，有5%的正畸醫生委托專業攝影人士拍攝，35%的正畸醫生交由助手拍攝，60%的正畸醫生親自拍攝面牙合像，按照美國正畸學會面相拍攝標準，正畸醫生、正畸助手、護士、專業攝影人士拍攝的口外像質量無差別，而正畸醫生拍攝口內像的優秀比例略高。正畸醫生的臨床診療時間應得到充分利用，護士經過標準化培訓，正畸醫生可以將口腔數碼攝影工作交給護士去負責，可以節省醫生的時間，減輕醫生的壓力和疲勞，有利于正畸醫生身心健康，讓醫生有更多的精力去提高治療質量和開展科研。

5總結

數碼攝影在現代社會中是無處不在的，在牙科學中口腔數碼攝影的重要性毋庸置疑。正畸專業的口腔數碼攝影，已經形成一套比較統一的規范，并得到國內外正畸醫生的公認，規律性比較強，入門相對容易。口腔數碼攝影不需要很高的技術，護士只要了解攝影的基本原理，掌握拍攝的基本方法及拍攝技巧，在臨床工作中不斷的實踐，就可以拍攝出高質量的口腔數碼影像資料。口腔數碼攝影的規范化培訓，可以提升正畸專科護理服務質量，提高正畸專科護士的攝影技能，持續改進正畸臨床護理質量，為現代化優質服務提供高級口腔專科護理人才。

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收稿日期：2019-8-10;修回日期：2019-8-19

編輯/肖婷婷