序貫性早期腸內營養在中度重癥急性胰腺炎患者治療中的作用

王如意 昝建寶 何承龍 苗祥

摘要：目的? 研究對中度重癥急性胰腺炎（MSAP）患者應用序貫性早期腸內營養（SEEN）支持療法的臨床療效。方法? 將2018年5月～2019年7月在安徽醫科大學附屬安慶醫院普外科住院的67例符合條件的患者隨機分為序貫性早期腸內營養組33例（A組）和早期腸內營養組34例（B組）。A組給予序貫性早期腸內營養支持，B組給予早期腸內營養支持。比較兩組前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）、淋巴細胞（CD3+、CD4+）、降鈣素原（PCT）、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、胃腸道不耐受情況及住院天數。結果? 入院第1天，兩組PAB、ALB、CD3+、CD4+、PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無統計學意義（P>0.05）;第3天，A組PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6均低于B組，而CD3+、CD4+、PAB、ALB均高于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）;第7、11天，A組PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6均低于B組，而CD3+、CD4+、PAB、ALB均高于B組（P<0.05）;A組患者胃腸道不耐受發生率及住院天數均少于B組（P<0.05）。結論? 對MSAP患者行序貫性早期腸內營養支持治療較早期腸內營養支持更有助于降低胃腸道不耐受的發生率，促進蛋白質合成，改善全身炎癥反應和免疫功能低下狀態，減少住院的天數。

關鍵詞：中度重癥急性胰腺炎;序貫性早期腸內營養;腸內營養制劑;喂養不耐受

中圖分類號：R567;R459.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.024

文章編號：1006-1959（2019）23-0089-04

The Role of Sequential Early Enteral Nutrition in the Treatment of Patients

with Moderate Severe Acute Pancreatitis

WANG Ru-yi，ZAN Jian-bao，HE Cheng-long，MIAO Xiang

（General Surgery，Anqing Hospital，Anhui Medical University，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of sequential early enteral nutrition （SEEN） supportive therapy in patients with moderate severe acute pancreatitis （MSAP）. Methods? From May 2018 to July 2019， 67 eligible patients admitted to the Department of General Surgery， Anqing Hospital of Anhui Medical University were randomly divided into sequential early enteral nutrition group （33 groups） （group A） and early enteral nutrition. Group 34 cases （group B）. Group A was given sequential early enteral nutrition support， and group B was given early enteral nutrition support. Comparison of two groups of prealbumin （PAB）， albumin （ALB）， lymphocytes （CD3+， CD4+）， procalcitonin （PCT）， white blood cells （WBC）， C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor alpha （TNF） -α）， interleukin-6 （IL-6）， gastrointestinal intolerance， and length of hospital stay. Results? On the first day of admission， there was no significant difference in PAB， ALB， CD3+， CD4+， PCT， WBC， CRP， TNF-α， IL-6 between the two groups （P>0.05）. On the third day， PCT， WBC CRP， TNF-α， and IL-6 in group A were lower than group B， and CD3+， CD4+， PAB， and ALB were higher than group B， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.On days 7 and 11， PCT， WBC， CRP， TNF-α， and IL-6 in group A were lower than group B， while CD3+， CD4+， PAB， and ALB were higher than group B（P<0.05）. The incidence of gastrointestinal intolerance and hospitalization days in group A were lower than those in group B（P<0.05）. Conclusion? Sequential early enteral nutrition support for MSAP patients is more helpful than early enteral nutrition support to reduce the incidence of gastrointestinal intolerance， promote protein synthesis， improve systemic inflammatory response and immune dysfunction， and reduce The number of days of hospitalization.

Key words：Moderate severe acute pancreatitis;Sequential early enteral nutrition;Enteral nutrition preparation;Feeding intolerance

中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）是2012年Atianta國際會議共識[1]從傳統重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）中劃分出來的一種新的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）類型，其與SAP的主要區別在于是否存在持續48 h以上的器官功能衰竭及臨床預后的差異。SAP預后較差，存在持續48 h以上的器官功能衰竭，患者死亡率高達36%～50%;MSAP的預后較好，器官功能衰竭持續時間不超過48 h，死亡率較SAP明顯降低，但MSAP患者早期如不進行積極有效的治療有轉為SAP的可能[2]。有研究發現在2012年修訂的Atianta標準分型下，傳統SAP患者大多數屬于MSAP，僅少數屬于SAP[3]。因此，MSAP、SAP患者的治療是臨床醫生關注的重點。本研究中對MSAP患者給予序貫性早期腸內營養（SEEN）支持治療，評估SEEN支持療法對MSAP患者的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年5月～2019年7月在安徽醫科大學附屬安慶醫院普外科住院的MSAP患者67例。其中男41例，女26例，年齡18～79歲，平均年齡（49.18±12.61）歲。用隨機數字表法分為33例（A組）和34例（B組）。A組男21例，女12例，平均年齡（49.94±11.23）歲;B組男20例，女14例，平均年齡（48.44±13.95）歲。治療過程中A組有4例因器官功能衰竭持續時間超過48 h診斷為SAP而被剔除，1例中途要求自動出院而退出研究;B組中5例因器官功能衰竭持續時間超過48 h診斷為SAP而被剔除，1例治療中發生嚴重感染伴休克轉ICU進一步治療。余下56（A組28，B組28）例患者均順利痊愈，其中男35例，女21例，年齡18～79歲，平均年齡（50.23±13.04）歲。A組男18例，女10例，平均年齡（51.54±11.26）歲;B組男17例，女11例，平均年齡（48.93±14.71）歲。完成實驗的兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2入組標準? 納入標準：①患者AP診斷明確，伴有器官功能衰竭和（或）局部并發癥（急性胰周液體積聚，壞死性包裹，假性囊腫）或全身并發癥;②入院時發病時間<24 h;③年齡18～79歲，性別不限;④6個月內未使用免疫抑制劑;排除標準：①診斷為輕癥急性胰腺炎患者;②不能置入空腸營養管者;③存在胃腸道梗阻;④存在慢性感染或影響機體代謝的疾病;⑤合并嚴重心、肺等疾病的患者。剔除標準：①器官功能衰竭持續時間超過48 h;②中途自動出院而放棄治療的患者;③治療過程中因突發情況（嚴重感染、腦梗、心梗等）而轉科治療的患者。

1.3治療方法? 兩組患者首先全部進行AP的常規處理，包括禁止經口進食、補充液體和電解質、應用抗生素、抑制胰腺外分泌等。所有患者入院后在電子胃鏡下置入帶有液囊的空腸營養管（浙江訊康醫療器械有限公司生產，專利號ZL032294352）于屈氏韌帶遠端約25 cm處，并妥善固定。在入院24 h內經空腸營養管滴注適溫的生理鹽水200 ml，速度25 ml/h左右。

1.3.1 A組? 采用SEEN支持療法，即從短肽類腸內營養（enteral nutrition，EN）制劑逐漸過渡至整蛋白型EN制劑，具體如下：若患者胃腸道對生理鹽水耐受良好，第2天應用短肽型EN制劑[腸內營養混懸液（SP），1 kcal/ml，無錫紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20010285]200 ml，用輸液泵控制滴速為25 ml/h左右;第3天應用300 ml，用輸液泵控制滴速35 ml/h左右;第4天應用500 ml，用輸液泵控制滴速為50 ml/h左右，第5天應用腸內營養混懸液（SP）500 ml+整蛋白型EN制劑[腸內營養混懸液（TPF），1 kcal/ml，無錫紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字H20030011]300 ml，共800 ml，用輸液泵控制滴速為65 ml/h左右;第6天應用腸內營養混懸液（TPF）500 ml+腸內營養混懸液（SP）300 ml，共800 ml，用輸液泵控制滴速80 ml/h左右，第7天應用腸內營養混懸液（TPF）1000 ml，用輸液泵控制滴速95 ml/h左右。

1.3.2 B組? 采用常規早期腸內營養（EEN）支持，即采用單一EN制劑，與A組在時間、EN制劑的每日總用量及輸注速度等方面均相同，不同點在于只使用了單一整蛋白型EN制劑腸內營養混懸液（TPF）。

兩組患者隨著病情緩解，胰腺炎癥減輕，胃腸道消化功能逐漸恢復，胃腸道耐受良好，EN制劑輸注量可以逐漸增加，最大可達2000 ml/d，同時輸注速度可逐漸增加，最大輸注速度可達125 ml/h，直至患者可以少量經口進食后開始逐漸降低EN制劑的輸注量。EN期間通過靜脈補液補充機體不足的水電解質和能量。兩組患者在腸內營養時執行嚴格的無菌操作，采取斜坡體位，床頭抬高30°～45°。EN制劑溫度通過輸液加熱器控制在接近人體體溫。

1.4觀察指標? 兩組患者于入院時、入院第3、7、11天抽血檢測PAB、ALB、CD3+、CD4+、PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6，并記錄EN期間的胃腸道耐受情況及住院天數。其中，WBC用日本希森美康XE2100全自動血細胞分析儀測定;IL-6用西門子I1000化學發光分析儀;淋巴細胞用流式細胞分析儀;CRP、PCT用羅氏全自動生化分析儀。

1.5統計學分析? 用SPSS20.0軟件處理，計量資料用t檢驗，以（x±s）表示;計數資料用？字2檢驗，以（%）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間炎癥指標比較? 兩組PCT、WBC、CRP、WBC、TNF-α、IL-6呈下降趨勢，入院時兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;第3天，A組均低于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）;第7、11天A組均低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組免疫指標比較? 兩組CD3+、CD4+呈上升趨勢，入院時兩組CD3+、CD4+比較，差異無統計學意義（P>0.05）;第3天A組高于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）;第7、11天A組均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組營養指標比較? 兩組患者前白蛋白、白蛋白呈先降后升趨勢，入院時兩組患者比較，差異無統計學意義（P>0.05）;第3天A組優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）;第7、11天A組優于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組治療期間胃腸道耐受情況及住院天數比較? A組出現胃腸道不耐受患者5例，分別為嘔吐1例、腹脹3例、腹瀉1例，經采取稀釋EN濃度、調整滴速等措施后改善;B組出現胃腸道不耐受10例，分別為嘔吐3例、腹脹5例，腹瀉2例，經采取稀釋EN濃度、調整滴速等措施后改善，A組胃腸道不耐受患者少于B組，A組住院天數少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

AP是一種高分解、高消耗的急癥，患者易出現免疫力低下以及營養不良[4]。目前EEN已廣泛應用于AP的治療之中，其效果也得到了廣大臨床醫生的認可。大量基礎和臨床研究表明[5-8]，對動物模型或患者實施EEN不僅能快速改善免疫功能低下狀態，降低全身炎癥反應，減少感染等并發癥，還可以早期改善營養狀況，有助于快速康復。但有研究顯示[9]，在EEN的進行過程中患者會出現胃腸道不耐受反應，包括嘔吐、腹脹、腹瀉等。胃腸道不耐受會增加患者的不適程度，加重其心理負擔，最終導致康復時間延長，并且改用腸外營養有增加患者感染的可能性。另有研究[10，11]發現SEEN能明顯減少胃腸道不耐受的癥狀，降低患者EEN的不耐受發生率。SEEN前期采用氨基酸或多肽型EN制劑，隨著胃腸道功能恢復，胰腺炎癥減輕，后期再逐漸過渡到整蛋白型EN制劑。營養劑的輸注速度和輸注量在整個EN期間逐漸增加。氨基酸型、短肽型EN制劑是蛋白水解物，其甚至不加以消化就能被吸收，適用于MSAP早期胰腺、胃腸道功能受損的患者。整蛋白型EN制劑需要消化酶進行分解才能被吸收，適用于MSAP后期胰腺、胃腸道功能恢復的患者。

各種致病因素造成酶原在胰腺的提前激活是導致AP發生的病理生理機制，其導致胰腺發生自身消化反應。氨基酸型、短肽型EN制劑幾乎不依賴胰酶分解就可以被吸收，理論上不會引起胰蛋白酶原等的激活，因此其不會激發胰腺外分泌能力，有助于胰腺炎癥減輕和功能恢復，并且其胃腸道耐受性更好。待患者胰腺功能有一定改善和恢復后，再逐漸替換為整蛋白型EN制劑，恢復正常人的生理飲食。

本研究中，治療7、11 d后，A組炎癥指標PCT、WBC、CRP、TNF-α、IL-6較B組下降，而免疫指標CD3+、CD4+較B組上升，說明SEEN對患者的免疫系統及全身炎癥反應有明顯改善作用;營養指標PAB、ALB較B組上升明顯，說明SEEN有助于患者營養狀況的快速恢復;且A組腸內營養期間的不耐受情況和住院天數較B組減少，說明SEEN能明顯減輕患者EN不耐受，縮短患者住院天數。應用SEEN支持療法治療MSAP相較于EEN在免疫、營養、炎癥、胃腸道耐受性、住院天數等指標方面具有全面優勢，可能與SEEN支持療法在合適的時間選擇合適的EN制劑有關。MSAP早期，胰腺、胃腸道功能受損，只適宜消化吸收小分子物質。SEEN采用的氨基酸、短肽類物質能很好的契合此時胰腺和胃腸道的病理生理特點，其優點一在于易于消化吸收，不需要胰酶的分解。因此，基本不會刺激胰腺外分泌，有助于胰腺炎癥減輕，優點二在于EN制劑對腸道的刺激維持了腸道黏膜屏障，降低了腸源性感染的風險，并且營養物質吸收率高，有利于蛋白質和淋巴細胞的合成，從而能快速恢復患者的營養狀況，改善其免疫低下的狀態。而EEN在MSAP早期采用的是整蛋白型物質，因為此時胰腺、胃腸道功能受損，一方面營養物質不能被充分消化，營養物質吸收率低，機體獲得的營養較SEEN組少，延緩了營養狀態、免疫功能的恢復，另一方面營養物質消化不充分會引起腹脹、腹瀉等胃腸道不耐受反應，導致其功能紊亂，不利于維持其黏膜屏障，增加了腸源性感染的風險，并且患者的不適感會加重患者的心理負擔，根據生物-心理-社會醫學模式，心理壓力的增加會降低患者的免疫力，進而延緩了患者的康復時間。

綜上所述，對MSAP患者行SEEN支持治療具有積極作用，其相較于EEN支持治療更有助于降低胃腸道不耐受的發生率，促進蛋白質合成，改善全身炎癥反應和免疫功能低下狀態，減少住院的天數，值得臨床應用。

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收稿日期：2019-9-11;修回日期：2019-10-12

編輯/肖婷婷