循證支持下針對性護理在經口氣管插管口腔護理中的應用方法及效果

陳志輝 蘇敏儀

[摘要] 目的 探討循證支持下針對性護理在經口氣管插管口腔護理中的應用效果。 方法 選取ICU經口氣管插管患者100例為研究對象，按照1∶1的比例隨機分為實驗組與對照組，各50例。對照組采用口腔常規護理，實驗組在口腔護理中實施循證支持下的針對性護理。比較兩組患者口臭、口腔污染度、牙菌斑指數評分、口腔潰瘍發生率及口腔清潔評分。 結果 實驗組牙菌斑指數低于對照組，口臭發生率（2.0%）低于對照組（22.0%），口腔污染程度低于對照組，口腔清潔度評分低于對照組（P<0.05）。實驗組口腔潰瘍發生率（0）低于對照組（4.0%），但差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 循證支持下針對性護理應用于經口氣管插管口腔護理中，能夠降低患者的口臭發生率、口腔污染程度及口腔潰瘍發生率，減少牙菌斑指數，提高口腔清潔度。

[關鍵詞] 循證;針對性護理;氣管插管;口腔護理;牙菌斑指數

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0157-04

Application method and effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support

CHEN Zhihui ? SU Minyi

ICU Ward， Nanhai Hospital of Guangdong People's Hospital， Foshan ? 528251， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support. Methods 100 patients receiving orotracheal intubation in ICU were selected as study subjects. According to the ratio of 1：1， they were randomLy divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. The control group was given routine oral nursing care. The experimental group was given targeted nursing care under evidence-based support in oral nursing care. The bad breath， oral contamination， plaque index score， incidence rate of oral ulcer and oral cleanliness score were compared between the two groups. Results The plaque index in the experimental group was lower than that in the control group， and the incidence rate of bad breath （2.0%） was lower than that in the control group（22.0%）. The degree of oral contamination was lower than that in the control group. The oral cleanliness score was lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of oral ulcers in the experimental group （0） was lower than that in the control group （4.0%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Evidence-based targeted nursing in the oral nursing care of oral tracheal intubation can reduce the incidence rate of bad breath， oral contamination degree and incidence rate of oral ulcer， reduce plaque index and improve oral cleanliness.

[Key words] Evidence-based; Targeted nursing; Tracheal intubation; Oral nursing care; Plaque index

經口氣管插管機械通氣是挽救患者生命的重要措施，但置管后極易出現一系列口腔相關并發癥，因此對該類患者進行口腔護理是臨床中較為常用的方法。以往的口腔作為一項常規基礎護理操作，應用于經口氣管插管患者中，具有一定的風險和難度，導致口腔清潔不徹底，口腔衛生狀況較差，因此需探討一種較為有效的口腔護理方法，以提高口腔清潔度，從而降低由此產生的并發癥。循證護理是一種新型的護理模式，其是臨床護理人員通過護理過程中的實踐，對患者及其所患疾病進行正確、全面認識，對疑難問題尋找最佳的證據，聯系實際，達到有效解決問題，獲得最佳效果的目的。目前，已有多個研究[1-3]將循證護理應用于經口氣管插管患者中，且取得了較為滿意的效果。但多數是對口腔相關并發癥進行探討，而關于口腔污染及清潔情況的方面較少，因此，本文以循證為依據，通過查找口腔污染、牙菌斑及口腔清潔度的證據及解決方案，實施針對性護理，探討其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經醫院倫理委員會同意，以2017年3月～2018年9月為病例選取時間段，搜集我院ICU經口氣管插管患者100例進行研究。所有患者均符合如下標準[4]：（1）納入標準：①機械通氣時間>48 h;②護理前Beck口腔評分5分;③無口臭、口腔疾病或肺部感染者;④同意參與本次研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①體質虛弱者;②合并全身性慢性疾病者;③合并免疫系統疾病或免疫力低下者;④有氣管插管史者;⑤使用免疫抑制劑者;⑥無牙齒者。

100例患者按照1∶1的比例隨機分為實驗組和對照組，每組50例。對照組男34例，女16例，年齡23～59歲，平均（40.6±5.3）歲;疾病類型：重型顱腦損傷7例、蛛網膜下腔出血10例、高血壓腦出血17例、急性心肌梗死8例、惡性腫瘤4例、其他4例。實驗組男32例，女18例，年齡21～60歲，平均（41.3±4.8）歲;疾病類型：重型顱腦損傷6例、蛛網膜下腔出血11例、高血壓腦出血18例、急性心肌梗死7例、惡性腫瘤5例、其他3例。兩組患者的一般資料數據比較，無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：口腔常規護理，以彎血管鉗夾將浸有生理鹽水的棉球深入患者口腔中，以口唇、頰、牙齒、舌苔、上顎的順序擦洗，間隔8 h一次，3次/d。

實驗組：在口腔護理中實施循證支持下的針對性護理，具體實施過程如下：（1）尋求循證支持。以降低口臭、減少口腔污染及牙菌斑指數、提高口腔清潔度為問題，在國內外論文網站以“經口氣管插管”、“口腔護理”、“口臭、口腔污染、口腔潰瘍、牙菌斑指數、口腔清潔度”等為關鍵詞進行搜索，從中選擇可信度較高的雜志，對影響口腔護理經口氣管插管患者的上述問題產生原因進行分析，并進行評審、驗證，并結合本院該類患者的病情情況、患者及家屬的需求，制定有針對性的護理計劃，并監督實施，保證護理計劃的順利實施，在實施的過程中，如出現異常則需完整護理方案。（2）針對性護理方法。①經口氣管插管患者，不能進食，吞咽及咀嚼功能受限，加上口腔長期處于開放狀態，及造成口腔黏膜干燥，唾液減少，降低了口腔的自凈作用及局部黏膜抵抗力，導致細菌滋生，出現口腔或牙齒疾病，使牙菌斑指數升高，口腔微生物環境失調（不良口腔衛生、牙齦炎等促使菌斑量增加和滯留，厭氧菌及亞洲致病菌數量、比例增加），造成口腔異味，甚至引發口腔炎，導致口臭現象。因此護理人員可定時采用棉簽保持口腔濕潤，并對患者出現的口腔或牙齒疾病進行處理;還可采用檸檬水噴霧劑對患者的口腔上顎、舌面及舌下等各個部位進行噴霧，保持口腔濕潤。②口腔污染度及清潔度均與口腔沖洗不干凈有關，因此可采用改良版的Bass刷牙法進行沖洗式口腔護理，具體操作如下：抬高患者床頭30°，頭偏向一側，此時需保持氣管內導管套管壓力25～354 cmH2O。應用0.5%聚維酮碘溶液和沖洗式口護牙刷，將牙刷放置于牙齦溝，與牙齒長軸呈45°進行旋轉，每次2～3顆牙，以2 mm的距離震顫牙刷5次，水平運動，每個部位10次，拂刷唇舌腭面，動作要輕柔。而后，將氣管導管移至一側口角，用20 mL注射器抽吸0.5%聚維酮碘溶液，經一側嘴角注入口腔，然后吸痰管在另一側嘴角抽吸，以進行口腔沖洗，連續重復3～5次，每次時間至少5 min，每天2次。

1.3 觀察指標

兩組患者均在干預2周后記錄其口臭發生率、口腔污染度、口腔潰瘍（深至黏膜下層的破潰）發生率;評價其牙菌斑指數評分、口腔清潔評分。

口臭：感覺測定法（organoleptictest，OLT）[5]評定口臭情況，總分0～5分，分數從低到高依次表示未聞及口臭、可嗅及氣味但不能確定、輕微口臭、中度口臭、重度口臭但可忍受、無法忍受的惡臭。口臭為評分≥2分。檢查方法：檢查者距離患者10 cm完成。

口腔污染度：以污垢殘留情況進行評價[6]，采用0～2分制，0分為口腔清潔，口腔上無食物殘渣或牙垢;1分為口腔有1處或2處食物殘渣或牙垢，或有口臭;2分為口腔有多處食物殘渣或牙垢，或有嚴重口臭。

牙菌斑指數[7]：通過牙菌斑顯示劑涂抹于患者固定的指標牙上，染色后滯留30 s，觀察牙齒染色面積。菌斑指數采用改良的0-5分制計分標準，分別為牙面無菌斑、壓頸部齦緣出存在點狀菌斑、牙頸部菌斑寬度≤1 mm、牙頸部菌斑覆蓋寬度>1 mm但少于牙面的1/3、菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3、菌斑覆蓋面積>牙面2/3。菌斑指數=各牙面菌斑指數和/檢查牙面總數。

口腔清潔以《基礎護理學》[8]中口腔清潔度評估表中的前10項內容（唇、黏膜、牙齦、牙/義齒、牙垢/牙石、舌、腭、唾液、氣味及損傷）評估，以1～3分進行評價，總分10～30分，分數越低，口腔清潔度越好。評價時間為護理前、護理后。

1.4 統計學處理

本次研究數據錄入Excel表格中，以統計學軟件SPSS20.0進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，χ2或校正χ2檢驗;等級檢驗采用Wilcoxon秩和檢驗（Z）;計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組口臭、口腔污染度和牙菌斑指數評分比較

兩組牙菌斑指數比較，實驗組為（2.2±0.4）分，對照組（3.2±0.6）分，實驗組低于對照組（t=9.806，P=0.000）。實驗組口臭發生率低于對照組，口腔污染程度低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組口臭發生率、口腔污染度情況比較[n（%）]

2.2 兩組口腔潰瘍發生率比較

實驗組無一例發生口腔潰瘍，發生率為0，對照組口腔潰瘍發生率為4.0%（2例），兩組比較，實驗組低于對照組，但差異無統計學意義（校正χ2=2.04，P=0.153）。

2.3 兩組口腔清潔評分比較

護理前，兩組口腔清潔度評分無明顯差異（P>0.05）;護理后，實驗組評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組護理前后口腔清潔評分比較（x±s，分）

3 討論

經口氣管插管機械通氣患者因不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于開放狀態，可造成口腔黏膜干燥，唾液減少，導致口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細菌在口腔內繁殖，24 h內形成口腔菌斑。口咽及胃內反流物使革蘭陰性菌進入下呼吸道，引起院內肺炎。而口腔護理可清潔口腔，去除口腔異味、預防口腔感染，還可清除牙菌斑和微生物，從而降低呼吸機相關肺炎的發生。如不能進行有效的護理干預，則可能會導致口腔污染，降低口腔清潔度，導致細菌滋生，進而增加了口腔相關并發癥的發生。但遺憾的是，以往的口腔護理效果并不令人滿意，且目前臨床上仍缺乏針對性的口腔護理操作流程及技術規范，導致護理人員多數按照經驗和習慣進行口腔護理，使得經口氣管插管患者的口腔護理效果參差不齊;另外全面系統的護理評估，能夠對口腔護理效果起到監督作用，但并無針對經口氣管插管患者的評估系統，導致護理人員無法依據插管時間、病情及口腔情況選擇適宜的護理方法及效果[9-11]。因此本次研究中，以口臭、口腔污染度、口腔潰瘍、牙菌斑指數及口腔清潔情況作為口腔護理的評估體系，以改善口腔護理效果，降低口腔相關并發癥的發生。

循證護理是一種以循證依據為基礎的護理方案，具有較高的可行性，因此本文將循證支持的針對性護理應用于經口氣管插管患者的口腔護理中，探討其護理效果。在本次研究中，首先通過循證支持了解影響口腔護理評估體系指標的相關因素，提出對策，并結合患者的實際病情，及其與患者家屬的需求，制定出一套行之有效的針對性護理措施，在執行的過程中，通過檸檬水噴霧劑保持口腔濕潤，保持口腔氣味清新，且能促進口腔內唾液腺體的分泌，保持口腔的濕潤，消除口腔異味。故而本次研究中，實驗組口臭發生率低于對照組（P<0.05）。另外，本文認為良好的刷牙及漱口效果能夠降低口腔污染度，提高口腔清潔度。以往的刷牙方法對于口腔的污染度效果不佳，經過長期的探討，國內外學者[12-15]發現：改良版的Bass刷牙法對牙菌斑的清除效果明顯優于普通刷牙法。因此在本次研究中，采用的是一種新型的刷牙方法——改良版的Bass刷牙法。該方法在國際上備受推崇，這主要是由于改良版的Bass刷牙法對牙齒的摩擦力優于普通刷牙法及棉球擦拭，可有效清除牙齒縫隙中的軟垢，減少牙菌斑，故而本次研究結果顯示實驗組牙菌斑指數低于對照組（P<0.05）。另一方面，在本次研究中，進行改良版的Bass刷牙法后還進行了沖吸式沖洗，不斷的沖洗牙面及口腔黏膜，使細菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力下降，減少口腔異味的同時，也避免了棉球或棉絮殘留;在進行沖洗時，本次研究中采用的是0.5%聚維酮碘溶液，其能夠慢慢釋放游離碘，而發揮吻合持久的滅菌作用，同時還可在口腔黏膜表面形成無菌保護屏障，起到持久殺菌的效果，因而能夠在降低口腔污染度及口腔潰瘍的同時，還可提高口腔清潔度。故而本次研究中，實驗組口腔污染度低于對照組，口腔清潔度高于對照組（P<0.05）。但本次研究中，雖然實驗組的口腔潰瘍發生率低于對照組，但差異無統計學意義，這可能與干預時間過短有關，對于這一結果，仍需進行進一步的深入研究。

綜上所述，循證支持的針對性護理應用于經口氣管插管口腔護理中，具有較好的護理效果，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-05-07）