基于身心同治的新型無痛分娩模式的探討

凌至遠 林法財 宋漢燾 戚桂波

[摘要] 針灸鎮痛、經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是目前研究較多且效果較好的兩種無創式鎮痛方法。隨著大眾健康觀念的改變，二者有著巨大的發展潛力。目前國內分娩鎮痛仍較多地使用椎管內麻醉的方法來進行，然而由于麻醉師缺失、醫患溝通不足、大眾疼痛教育水平不足等原因，此模式常常達不到理想的效果，分娩的疼痛管理、分娩焦慮與抑郁得不到很好的控制。本文提出一個針灸、TENS聯合鎮痛，施以導樂陪伴與五行音樂療法進行輔助的新型無痛分娩模式，以期在臨床中取得更好的效果。

[關鍵詞] 無痛分娩;針灸鎮痛;經皮神經電刺激;五行音樂;導樂陪伴;分娩痛

[中圖分類號] R714.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0165-04

Discussion on the new painless mode of childbirth based on physical and mental treatment

LING Zhiyuan ? LIN Facai ? SONG Hantao ? QI Guibo

The Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing ? 210023， China

[Abstract] Acupuncture analgesia and transcutaneous electrical nerve stimulation（TENS）are two non-invasive analgesic methods with more research and better results. With the change of public health concept， the two have great potential for development. At present， domestic labor analgesia still uses more methods of spinal anesthesia.However，due to the lack of anesthesiologists， insufficient communication between doctors and patients， and insufficient public education of pain， this model often fails to achieve the desired results. Pain management during childbirth， childbirth anxiety and depression are still not well controlled. This paper proposes a new painless mode of acupuncture and TENS combined with analgesia， accompanied by doula and five elements of music therapy， in order to achieve better results in the clinic.

[Key words] Painless delivery; Acupuncture and analgesia; Transcutaneous electrical nerve stimulation; Five elements of music; Doula accompany; Labor pain

由于分娩活動的不可避免以及其所導致的分娩痛的劇烈性，分娩帶來的疼痛與孕婦產后的健康問題廣泛出現于人類歷史中。在臨床常見疼痛中，分娩痛僅次于未經處理的燒灼痛，尤其是對于未受訓的初產婦而言，其痛更甚。一般認為，分娩過程可分為第一產程（宮頸擴張期）、第二產程（胎兒娩出期）、第三產程（胎盤娩出期）。分娩涉及的疼痛層次有內臟痛和軀體痛兩個方面，每個產程的側重不同。第一產程以平滑肌收縮以及子宮局部缺血導致的內臟疼痛為主;第二產程由于胎兒娩出刺激陰道和會陰部感受器導致疼痛;第三產程的疼痛較小，通常可以忍受。由于疼痛是一種應激反應，在分娩過程中，過度的疼痛對孕婦和患兒都有不利影響。如果分娩時疼痛過于劇烈，會導致機體需氧量、代謝率增強，機體過度通氣，從而使pH失調，發生呼吸性堿中毒和胎盤缺氧，即害怕-緊張-疼痛綜合征[1]。故安全有效地抑制分娩疼痛，同時防止分娩危險狀況的產生，成為現代婦產科學需要達到的重要目標。

1 分娩的疼痛管理

分娩的疼痛管理較為復雜，在國內并沒有得到安全有效的開展，其影響因素包括文化習俗、經濟水平、醫療技術能力、孕婦態度、知識普及、社會支持等[2]。目前臨床上對分娩痛的處理措施主要是實施外科麻醉如硬膜外阻滯術、蛛網膜下腔阻滯術等，利用利多卡因、羅哌卡因、芬太尼等常見麻醉藥以達到鎮痛效果[3]。麻醉的實施需要專業的麻醉科醫生，麻醉過程是有創性的且可能引起并發癥，同時麻醉劑量因人而異，需要精確計算，而我國麻醉科醫生數量較少，人均工作負荷大，很難做到精準用藥;并且鎮痛藥物的使用并沒有達到剖宮產率下降的目標。此外，分娩過程為一個生理和心理的應激過程，需要兩方面共同處理;而我國目前有關鎮痛、無痛分娩的知識普及還較少，社會普遍將分娩痛視為一種“不可避免的經歷”，孕婦的心理支持手段缺乏甚至有著消極的心理狀態，單一的藥物鎮痛手段是不足的。

2 分娩的焦慮與抑郁

分娩時，焦慮與抑郁作為兩種消極情緒，廣泛存在于孕婦當中，對孕婦和新生兒均有不利影響。孕婦對疼痛和分娩充滿恐懼或對醫院環境的不適應而產生焦慮，過度焦慮降低了孕婦的應激能力，導致內分泌系統失調，影響孕婦的分娩質量。同時，處于圍產期的孕婦出現抑郁情緒可能會引起產后抑郁癥的發生，后者作為一種特定疾病嚴重影響著孕婦家庭的生活質量[4]。此外，劉欣等[5]研究證明，焦慮指數高的初產婦順產率會大大下降，從而更多選擇剖宮產或各種助產手段。可見，能否有效解決孕婦分娩時焦慮情緒，對降低手術率和分娩意外率具有重要意義。

3 無痛分娩

新型無痛分娩對預防孕婦分娩意外具有很大意義，起到減少麻醉藥的使用、減少抗拒、加快產程、節約成本等作用。目前，已有許多研究證明一些分娩鎮痛方式如針刺麻醉、經皮神經電刺激法、導樂輔助放松、水針注射鎮痛等確實有效。利用這些新型鎮痛手段或許可以替代外科麻醉，減少剖宮產率，提升孕婦的產出體驗，減輕不適。

在國際范圍，新型無痛分娩也有很大的受眾。Martensson L等[6]研究表明，在歐洲，4%～13%的孕婦在分娩時會選擇針刺麻醉來替代外科麻醉術。國外眾多學者也針對經皮神經電刺激等鎮痛方法在產婦身上進行了大量研究。此外，對于其他各種幫助減輕分娩疼痛的治療方式，如孕婦瑜伽、耳針療法等，也有著眾多的臨床研究基礎[7-8]。

3.1 針灸鎮痛

針灸鎮痛在我國具有廣泛的歷史基礎。目前國內已有很多關于針灸緩解分娩痛的研究。針灸鎮痛作為一種綠色、簡便的傳統療法，無論在臨床和實驗都證實確有其效。中醫認為，孕婦在分娩時產生的痛感主要是經絡不通所致，即“不通則痛”。黃濤等由此原理認為，治療分娩痛的原理與痛經類似，并由此選取足三里、關元、中極等穴;對孕婦辨證，以不同的疼痛特點為區分，虛證加以合谷、三陰交穴;實證加次髎、太沖穴施以電針針刺鎮痛進行觀察，綜合運用臨床常見的分娩鎮痛經驗穴，取得了良好的效果[9]。此外，還可加入百會、太淵等活絡穴位聯合針刺。目前研究認為，針灸的鎮痛作用主要是調節體內內啡肽、5-羥色胺濃度，使疼痛信號得以抑制。此類鎮痛作用使針灸得以在各類疼痛中得到廣泛應用。β-內啡肽還可以抑制在第一產程時發生的子宮強烈收縮，減少局部缺血以緩解疼痛、改善機體供氧量，減少機體應激反應強度，提升孕婦耐受性[10]。近年來，在細胞水平上，針對針刺鎮痛原理的研究也在逐步進行。一系列研究認為，針刺鎮痛的主要原理是使人體內P38絲裂原活化蛋白激酶（P38-MAPK）的磷酸化被干擾，從而阻斷了P38-COX-2-PGE2通路的正常進行。P38通路為人體重要的疼痛調節通路，通過環氧化酶2（Cyclooxygenase-2，COX-2）、白細胞介素等多種物質來進行疼痛信號的傳遞和激活。其廣泛活躍于術后疼痛，炎性疼痛等情況中。P38通路的阻斷可以減少人體前列腺素的生成，達到減少痛覺的目的[11，12]。在統計學上，一項針對針灸分娩效果的Meta分析也表明其能有效抑制分娩痛且不會造成新生兒窒息等危險事件的發生[13]，值得推廣。

3.2 經皮神經電刺激（TENS）

經皮神經電刺激（TENS）是低頻電療法的一種，其鎮痛效果突出，常作為急性疼痛或慢性疼痛的首選物理因子療法。目前公認的經皮神經電刺激的作用原理主要有三個：閘門通道控制理論、脊髓后角腦啡肽機制、下行疼痛抑制系統。TENS的優點為無創有效，且相對于針灸，對患者體位的需求不大、操作難度低、不存在暈針恐針現象，患者接受性最高;TENS適用于任何疼痛，尤其是下腰背痛、頸痛、術后疼痛、癌性疼痛、分娩痛。有研究顯示，經皮神經電刺激運用于產婦時，除了常規的止痛作用外，亦可提升產婦的皮質醇水平，進而促進宮縮，起到催產作用，加快產婦的宮口開全時間，減少意外發生，但對于十分強烈的疼痛，TENS的效果則不太明顯[14]。此外，在第二產程應用TENS鎮痛時，孕婦可以通過采取自身運動和一些放松方式，自覺配合宮縮完成分娩運動，較常規麻醉，產程時間明顯縮短，新生兒異常發生率降低[15]。

4 心理干預在無痛分娩中的應用

作為應對孕婦心理疾病的最佳手段，各類心理干預手段在提升分娩體驗，促進無痛、安全分娩過程中起到很重要的作用，尤其是對初產婦和各類高危產婦，音樂療法等心理干預措施可以大大緩解心理和生理應激水平[16]。Tzeng YL等[17]研究表明，分娩痛與焦慮、疲勞狀態是緊密相連的。雖然良好的產時疼痛管理有助于降低焦慮，但焦慮情緒仍普遍出現在分娩過程中，以第一產程和第三產程為甚。所以，為了緩解焦慮，以達到減少孕婦的分娩疲勞和疼痛感，心理干預是必要的。目前，導樂分娩、自我心理暗示與放松、音樂療法為較多見的干預方法。

4.1 導樂陪伴

導樂陪伴分娩在1978年發源于美國，在本世紀初引入我國并開始逐步發展。導樂指在相關專業人士的陪伴下進行分娩以及產后日常生活護理，要求陪伴人員必須具有相關知識或經驗，最好是已有生育經歷的溝通能力強的婦女，導樂人員負責分娩全過程的陪護、宣教與輔助治療工作。研究發現，導樂陪伴對提升孕婦耐受水平和減少產程時間都有一定作用。導樂陪伴可以讓孕婦對醫院和醫護人員產生信任感和親切感、增強自信心、讓孕婦及其家屬了解一些基本的醫療知識，不僅能使患者更加信任醫生，也有利于孕婦出院后的健康護理，提升其整體生活質量，還能夠減少產后醫患糾紛[18]。

4.2 五行音樂在無痛分娩中的應用

五行音樂療法是根據中醫五行理論提出的運用特殊曲調的音樂來配合治療特殊病種與患者的一種治療手段，在辨證論治的基礎上，根據傳統中國音樂理論中五個基本音階（宮、商、角、徵、羽），對應人體的五臟來輔助藥物進行治療，調和陰陽，協調臟腑。運用于產婦時，可以促進脈絡流通，減少孕婦的痛苦，多用于輔助治療以提升療效，與其他心理干預舉措一樣，也對圍生期和產后抑郁的發生具有很好的預防作用[19]。

5 新型無痛分娩模式的分析

在具有諸多鎮痛手段和輔助治療手段的情況下，運用多種手段聯合創造一種新型無痛分娩模式乃至新型產婦生產模式是完全可行的。目前，僅靠單一的非藥物鎮痛手段在臨床上應用不多，這主要是由于在抑制疼痛方面，各類非藥物手段取得的效果均不如硬膜外麻醉術明顯[13，20]。其次，人們對無創麻醉的認識不及傳統麻醉術深刻，所以目前硬膜外麻醉為主流手段。焦慮、緊張等情緒得不到緩解，甚至因為對感覺缺失、麻醉的恐懼而提升，在這種狀況下使用硬膜外麻醉鎮痛，除了獲得止痛效果外，并不能減少孕婦產程，甚至會加重心理應激，造成生理狀態的異常。為了提升療效，減少意外率，可以考慮將針刺、經皮神經電刺激等鎮痛手段聯合使用。由于大多數產婦都會存在或多或少的產前焦慮或恐懼情緒，可以辨證輔以五行音樂以降低產婦焦慮，增加順產率，在分娩時可以進行播放，以放松產婦情緒，進而提升鎮痛率、縮短分娩時間、增加產婦滿意度。若條件許可，聘請導樂進行前期宣講和產時陪護，進而構成身心同治的非侵入式新型無痛分娩。聯合治療已有先例，大量研究證實，針灸聯合五行音樂放松、電刺激配合音樂療法相比于單一治療手段均對孕婦起到了更好的鎮痛作用，新生兒窒息率也降低了更多[21-23]。此外，在聯合鎮痛的情況下，孕激素的使用率也有所降低[24]。導樂陪伴進行心理疏導，并教會孕婦一些自我放松方法與助產方法，有利于提升孕婦的痛閾，保證了在嚴重疼痛的情況下使用非麻醉式止痛的效果，提升了新型無痛分娩的適用范圍[25]。并且，相較于單一的鎮痛手段，以產婦為出發點聯合鎮痛，體現出人文關懷。無論是導樂的陪伴支持與知識教育、針灸與低頻電鎮痛，或是緩解緊張情緒、調節陰陽的五行音樂，產婦在接受時都處于清醒、可自覺、無不適感的狀態。一方面，這樣的狀態可以降低產婦的抵觸感和陌生感，拉近醫護人員與產婦之間的距離，提升產婦的醫療體驗、降低醫患糾紛、提升效率;另一方面，由于產婦的焦慮緊張狀況得到緩解，交感神經興奮水平下降，鎮痛效果得到提升，身體抗應激能力上升，疼痛的刺激水平下降，過度應激的發生率降低，分娩過程耗時減少，全麻剖宮產的需求減少。

新型無痛分娩的鎮痛模式與單純麻醉相比，優勢在于身心同治。身，即對孕婦身體直接進行一系列鎮痛治療的操作，以達到預期效果。然而實際臨床應用發現，即使麻醉技術、麻醉藥物在不斷推陳出新，仍不能達到完美的效果。這與孕婦的心理狀態有著密切關系。需要針對孕婦的心理需求進行相應治療。在需要層次理論中，人的需要從低級到高級、從基礎到進階分為五個層次：生理需要、安全需要、歸屬與情感的需要、尊重的需要、自我實現的需要。在傳統模式中，醫生、麻醉師與孕婦見面時間短、缺乏溝通，再加上醫院僅注重身體而非心理的治療，使得孕婦（特別是沒有經驗的初產婦）的安全、尊重、情感需要得不到滿足，甚至會成為新的心理應激源，加重了生理上的應激，從而降低整體鎮痛效果，加大分娩風險。此時，導樂與五行音樂療法的介入顯得格外重要。五行音樂可以調整孕婦的情緒，緩解焦慮;導樂陪伴進行陪護、使孕婦掌握基礎知識，滿足其安全需要、歸屬與情感需要。同時，心理療法以孕婦為出發點著想，實行人性化的關懷服務，而非只從臨床效果考慮，滿足了孕婦的尊重需要。這些療法與非麻醉式的鎮痛手段一起構成了身心同治的新型無痛分娩模式。

有效、無創、便捷、安全的鎮痛手段和心理干預手段相結合，大大提升了產婦的信任與配合。與常規的麻醉鎮痛分娩相比，這種新模式更人性化，更易獲得認可。同時，減輕了麻醉師的需求壓力，也有利于孕婦產后的健康狀況恢復。然而，該模式可能存在一些弊端。新型無痛分娩模式本質上是一種合作醫療模式，需要醫生、護理人員、針灸師麻醉師等多方面人才的合作，目前，該方面合作及合作意識仍然較少。并且，從人性化出發、以患者體驗為主的醫療模式、醫療觀念也有待鞏固。真正熟悉相關生理知識、具有經驗且愿意從事工作的導樂人數也不足，導樂需求率遠比實際獲得率要高[26]。在臨床實際應用中，仍需醫護人員做好充足的準備。

6 討論

目前臨床所用的分娩模式，與之前相比，能夠大大減少意外率和減少疼痛等，但并未考慮孕婦的分娩體驗、新生兒的生理指標、產后生活質量等多方面的效果，僅停留在“安全分娩”階段，分娩模式仍有待進一步發展。而目前對于針灸鎮痛、經皮神經電刺激法等無創鎮痛手段以及各類自我放松方法、五行音樂療法、導樂陪伴等心理干預手段在分娩過程中的應用已有很多研究。研究結果表明，與單一麻醉相比較，這些手段取得的綜合效果較好，如降低新生兒窒息率、縮短產程等。若將其結合，創造身心同治的新型無痛分娩模式，不但可以更好地提升現有的鎮痛效果和安全度、降低異常發生率，還能從心理層面進行干預，在輔助常規治療的同時，起到心理治療的效果，緩解產時與產后抑郁、促進孕婦心理狀態與社會職責的轉變，更快轉變為母親這一角色。同時，通過音樂治療與導樂宣傳，改變孕婦觀念，使孕婦更積極地接受產后康復訓練，減少了些產后常見疾病如失禁、腰痛的發生。然而，其需要精通針灸、理療、音樂、心理治療等多種方面的人才與婦產科醫護人員的合作，由于目前相關人士較少，且協作意識不強。所以，該模式還有待進一步發展。總之，相比傳統模式，身心同治的新型無痛分娩模式無疑是可行且值得推廣的。

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（收稿日期：2019-05-20）