鼻咽癌咽后淋巴結轉移規律對放療靶區設計的影響

潘興喜 楊文 李飛龍 劉敏東 童麗華

摘要：目的? 探討鼻咽癌咽后淋巴結的轉移規律，為優化鼻咽癌的靶區勾畫提供依據。方法? 收集我院2009年1月～2017年12月初診的190例鼻咽癌患者的臨床資料，分析咽后淋巴結轉移的影像學特征及與分期的關系。結果? 190例鼻咽癌患者中有121例出現咽后淋巴結轉移，咽后淋巴結轉移率為63.68%。121例患者咽后淋巴結均分布于外側組，無內側組淋巴結轉移;其中單側轉移者66例（54.54%），雙側轉移者55例（45.45%）;淋巴結的中心位置最主要分布于C1椎體。不同T分期、N分期及臨床分期咽后淋巴結轉移率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 鼻咽癌咽后淋巴結主要以外側組轉移為主，中心位置主要位于C1椎體，咽后淋巴結的轉移可能與分期相關。咽后淋巴結內側組轉移率較低，IMRT時可不進行預防性照射。

關鍵詞：鼻咽癌;咽后淋巴結;放射治療;臨床靶區

中圖分類號：R739.63? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.029

文章編號：1006-1959（2019）23-0107-03

Effect of Post-Pharyngeal Lymph Node Metastasis on the Design of Radiotherapy Target Area

in Nasopharyngeal Carcinoma

PAN Xing-xi，YANG Wen，LI Fei-long，LIU Min-dong，TONG Li-hua

（Department of Cancer，Division One，Nanhai Hospital，Southern Medical University，Foshan 528200，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes in nasopharyngeal carcinoma and provide a basis for optimizing the target area of nasopharyngeal carcinoma. Methods? The clinical data of 190 patients with nasopharyngeal carcinoma who were newly diagnosed in our hospital from January 2009 to December 2017 were collected. The imaging features of post-pharyngeal lymph node metastasis and their relationship with staging were analyzed. Results? Of the 190 patients with nasopharyngeal carcinoma， 121 had post-pharyngeal lymph node metastasis， and the rate of post-pharyngeal lymph node metastasis was 63.68%. In the 121 patients， the posterior pharyngeal lymph nodes were distributed in the lateral group， and there was no medial lymph node metastasis. Among them， 66 patients （54.54%） had unilateral metastasis and 55 patients （45.45%） had bilateral metastasis. The central location of lymph nodes was mainly distributed in C1 vertebral body. There were significant differences in the rate of lymph node metastasis between different T stages， N stages and clinical stages （P<0.05）.Conclusion? The posterior pharyngeal lymph nodes of nasopharyngeal carcinoma are mainly metastasis in the lateral group. The central location is mainly located in the C1 vertebral body. The metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes may be related to the staging. The rate of metastasis in the medial group of the posterior pharyngeal lymph nodes is low， and prophylactic irradiation is not available at IMRT.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma;Posterior pharyngeal lymph node;Radiotherapy;Clinical target area

放射治療是鼻咽癌最主要的治療手段。近年來，調強適形放療（intensity-modulated radiationtherapy，IMRT）已逐步取代常規放療成為鼻咽癌的主要放療技術[1]。IMRT技術的開展和應用，先決條件是正確勾畫靶區，以達到使腫瘤組織在得到準確劑量照射的同時保護正常組織的目的。理論上縮小臨床靶區能減少照射體積，從而減輕放療不良反應[2，3]。因此了解鼻咽癌淋巴結轉移的規律，有助于鼻咽癌頸部臨床靶區勾畫的優化及規范化。已有研究表明[4，5]，避開咽后淋巴結內側組區域的照射，可減少咽縮肌和咽后壁黏膜的照射劑量，從而減少黏膜炎及吞咽疼痛的發生率。本研究通過對190例鼻咽癌咽后淋巴結轉移規律進行研究，為鼻咽癌IMRT頸部臨床靶區的優化提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2009年1月～2017年12月南方醫科大學附屬南海醫院經初診的190例鼻咽癌患者的臨床資料。其中男141例，女49例，年齡15～81歲，中位年齡46歲。根據鼻咽癌2017版分期[6，7]，T1～T4期分別為23例、93例、39例和35例;N0～N3期分別為6例、45例、86例和53例;Ⅰ～Ⅳ期分別為5例、26例、76例和83例。

1.2方法? 所有患者均進行MRI掃描。采用GE公司1.5 T超導型磁共振成像設備。常規SE序列，掃描方向為橫斷面、矢狀面和冠狀面。橫斷面掃描范圍自為額竇上緣至鎖骨下緣。平掃后，靜脈注射軋噴酸葡胺，重復平掃層面行T1WI橫斷面、矢狀面和冠狀面增強掃描。所有MRI資料上傳至PACS圖像系統。

1.3咽后轉移淋巴結診斷標準? ①外側組咽后淋巴結最小橫徑≥5 mm;②任何可見的內側組咽后淋巴結;③存在中心壞死或者淋巴結被膜外侵犯[8]。

1.4 MRI分析及臨床判斷方法? 由2名高年資放療醫師對MRI圖像進行分析，分析咽后淋巴結轉移的影像學特征，并記錄咽后淋巴結的最大橫斷面長短徑、中心位置及上下界、轉移數目、單側或雙側轉移。意見不一致時由課題組討論決定。

1.5統計學方法? 采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1鼻咽癌咽后轉移淋巴結的分布情況? 190例鼻咽癌患者中有121例出現咽后淋巴結轉移，咽后淋巴結轉移率為63.68%。121例患者咽后淋巴結均分布于外側，無內側淋巴結轉移，轉移的淋巴結中心、上界、下界多位于C1，其次是C2及枕骨，鼻咽癌咽后轉移淋巴結的具體位置分布見表1;其中單側轉移者66例（54.54%），雙側轉移者55例（45.45%）。共219枚咽后淋巴結，其中1枚轉移者53例，2枚42例，3枚22例，4枚4例。

2.2咽后淋巴結與鼻咽癌2017版分期的關系? 按照鼻咽癌2017版分期，T1～T4期咽后淋巴結轉移率分別為30.43%、75.26%、66.67%、51.43%，不同T分期咽后淋巴結轉移率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。N1～N3期咽后淋巴結轉移率分別為51.11%、62.79%、83.02%，不同N分期咽后淋巴結轉移率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ～Ⅳ期咽后淋巴結轉移率分別為0、46.15%、65.79%、71.08%，不同臨床分期咽后淋巴結轉移率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

鼻咽癌區域淋巴結轉移率較高，早期即可伴有淋巴結轉移。目前鼻咽癌的前哨淋巴結是咽后淋巴結，但Ⅰ或Ⅱ區淋巴結仍有爭議，有研究顯示[9]，咽后淋巴結與Ⅱ區淋巴結同時是鼻咽癌淋巴結轉移的第一站。本研究結果表明，共190例鼻咽癌患者中有121例出現咽后淋巴結轉移，咽后淋巴結轉移率為63.68%，與Yue D等[10]研究結果相似。

鼻咽癌咽后淋巴結分為外側組（即Rouviere's 淋巴結）和內側組，外側組位于椎前肌和咽縮肌外側、頸內動脈內側;內側組位于體中線附近，椎前肌的前方，緊貼咽后壁。本研究結果顯示，咽后淋巴結轉移與T分期、N分期及臨床分期可能存在一定相關性。所有患者咽后淋巴結均分布于外側組，淋巴結的中心位置最主要分布于C1椎體，C2、枕骨、C3水平依次降低。咽后淋巴結內側組轉移較為罕見，臨床上只要發現其腫大即可診斷，但本研究中190例患者均未見咽后淋巴結內側組轉移。

IMRT提高了鼻咽癌患者的療效，改善了鼻咽癌患者治療后生活質量，已逐漸成為鼻咽癌放療的主流技術。鼻咽癌IMRT初期的靶區勾畫主要參照RTOG0025試驗及RTOG0615治療規范。RTOG0025試驗及RTOG0615治療規范明確規定了鼻咽癌的CTV包括顱底至舌骨上緣的咽后淋巴結引流區[11]。由于內側組淋巴結轉移的發生概率非常低，不少學者認為CTV可不包括內側組淋巴結。林少俊等[12]研究通過分析鼻咽癌小靶區調強放療及化療的遠期療效，結果顯示其5年總生存率、局部控制率、無區域復發生存率、無遠處轉移生存率分別為80%、93%、96%和81%，其中413例患者中有19例出現區域淋巴結復發，但該研究未提及是否出現咽后淋巴結區域的復發。易俊林等[13]總結中國醫學科學院腫瘤醫院鼻咽癌IMRT靶區勾畫及個體化處理經驗時指出，為加強對口咽粘膜的的保護，建議CTV1的下界在GTV下方1.0～1.5cm處分開，不包括從該處以下的口咽粘膜，以避免咽部嚴重放療早晚反應的出現。如果腫瘤局限于頂壁，GTV下一層下放1.5 cm不足以包全鼻咽粘膜時，則建議CTV1在第一頸椎下緣分開，該層面以下只包括咽旁間隙，不包括咽后壁粘膜。王孝深等[14]應用MRI研究3100例鼻咽癌淋巴結的轉移規律，結果顯示咽后淋巴結外側組轉移率為64.90%（2012/3100），僅有6例內側組淋巴結腫大（均同時合并外側組轉移）。基于咽后淋巴結內側組轉移概率較低，該學者認為沒有必要把內側組咽后淋巴結作為CTV;并報道該院自2005年開始采用IMRT技術治療鼻咽癌，靶區設計時只把外側組咽后淋巴結作為CTV，而內側組咽后淋巴結僅從顱底到第二椎體上1/3范圍作為CTV，至今未發現咽后淋巴結內側組淋巴結失敗病例。中國鼻咽癌臨床分期工作委員會在總結前期治療結果的基礎上，制定了《鼻咽癌IMRT靶區及劑量設計指引專家共識》，推薦原發灶（咽后淋巴結按原發灶處理）CTV2的下界為第二頸椎椎體下緣[15]。為規范鼻咽癌CTV的勾畫，國內外鼻咽癌專家經過文獻審閱及專家投票形成了鼻咽癌CTV勾畫的國際指南，該指南指出僅需對咽后淋巴結外側組進行預防性照射（77%同意），從而避免對咽縮肌進行不必要的照射[16]。本研究亦認為，鼻咽癌咽后淋巴結內側組轉移率較低，IMRT靶區勾畫時可不進行預防性照射，但其是否對生存有影響仍需進一步的臨床研究證實。