持續質量改進在預防骨科患者壓力性損傷管理中的應用

鄧啟超

【摘 要】目的：探討持續質量改進在預防骨科患者壓力性損傷管理中的應用，以提高護理質量。方法：成立持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）小組，尋找壓力性損傷管理中存在的問題，分析原因，制定改進措施。結果：應用持續質量改進預防骨科患者壓力性損傷措施，壓力性損傷的發生率明顯下降，提高護理質量。結論：應用持續質量改進原則提高對壓力性損傷高危人群的重視及對易發因素的預防和治療，能夠減少骨科患者壓力性損傷發生，在壓力性損傷管理中起到較好的效果。

【關鍵詞】持續質量改進骨科;壓力性損傷

2016年最新壓力性損傷指南將壓力性損傷更名為壓力性損傷，指出其是發生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或皮膚與醫療設備接觸處[1]。壓力性損傷不僅易導致嚴重并發癥，而且增加患者痛苦，甚至危及患者生命，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。骨科患者因為骨折導致疼痛活動障礙，護理的依從性相對較差，患者的住院時間較長和其它基礎疾病的干擾，使壓力性損傷的發生幾率提高[3]。降低壓力性損傷發生率、提高壓力性損傷治愈率、減輕患者痛苦是壓力性損傷護理管理的重要內容。將CQI 應用于預防骨科患者壓力性損傷護理管理中，運用FOCUS-PDCA 程序開展工作。我科自2016 年1月起對入院患者進行了壓力性損傷的持續質量改進的應用研究，取得了良好的預期效果，現報告如下

1 臨床資料

2015年1月～2015年12月，我科共收治住院患者1882例，新發壓力性損傷病例16例，其中股骨骨折10例，化膿性脊柱炎2例，胸椎惡性腫瘤2例，糖尿病足1例，骨質疏松1例;其中新發壓力性損傷部位尾骶部2例，足后跟7例，足內外踝7例;新發壓力性損傷分期1期13例，2期3例，新發壓力性損傷年齡29-94歲，平均（75.94±16.42）歲，Braden評分平均（12.96±2.26）分。

2016年1月～2016年12月，實施CQI后我科共收治住院患者1962例，新發生壓力性損傷病例3例，其中脊髓損傷1例，股骨骨折1例，脛骨骨折1例，其中新發壓力性損傷部位尾骶部1例，足后跟1例，足外踝1例;新發壓力性損傷分期1期3例，新發壓力性損傷年齡分布66-82歲，平均（74.67±6.60）歲，BRADEN評分平均（15.33±2.62）分。

2 方法

（1）F（find，發現問題）2015年我樓層入住患者1882例，新發壓力性損傷病例16例，新發壓力性損傷發生率=確診壓力性損傷例數/全年我樓層入住患者總例數×100%，新發壓力性損傷發生率為0.85%，較往年呈上升趨勢，大于NDNQI（the National Database of Nursing Quality Indicators，美國護理質量指標數據庫）平均值，增加護理工作量，延長住院天數，增加患者的經濟負擔及不適感，壓力性損傷預防管理存在問題，需要改進。

（2）O（organize，組織）2016年3月成立CQI小組，由科室傷口造口委員會成員擔任組長，護士長擔任協調員、傷口造口委員會主席擔任顧問、科室核心成員9人共11人組成CQI。共同分析壓力性損傷護理管理中存在的問題，提出改進措施，制定預期目標，持續質量監控。

（3）C（clarify，明確現行流程和規范）回顧性分析2015年新發壓力性損傷的部位部位主要為足后跟及內外踝、分期主要時一期、Braden評分主要在12分以下、年齡主要分布在80歲以上，主要由皮膚牽引引起。

（4）U（understand，問題的根本原因分析）：針對2015年新發壓力性損傷的原因，組織CQI 小組進行討論，運用頭腦風暴法對壓力性損傷發生的原因進行分析得出19條原因，再次組織CQI 小組討論原因的次重點，對其進行排序，最終得出9條真因。

（5）S（select，選擇流程改進的方案）：CQI 小組通過文獻查詢，根據原因分析CQI 小組提出17條可能實施的措施，將可能實施的措施通過方案篩選（利益、成本、可行性）進行評分。最終將①高危患者重點關注，列入交班②皮牽引患者有效抬空足后跟③皮膚異常拍照交接班，責任落實明確④加強患者及家屬對壓力性損傷知識的宣教⑤正確實施患者皮膚評估流程等作為質量持續改進措施。

（6）P（plan，計劃）：CQI小組制訂詳細的降低壓力性損傷發生率計劃，繪制甘特圖，小組成員之間明確分工、共同協作。并提出2016年預期目標新發壓力性損傷率低于NDNQI值

（7）D（do，實施）：

1.將BRADEN評分小于18分或單項小于2分、年齡大于80歲、不愿改變體位的、體表皮膚高熱、潮濕的患者作為高危人群重點關注，列入交班。同時給予措施后每2小時巡視效果。

2.皮牽引患者必須整體抬高、抬空（使用枕頭等物品）空足后跟，不建議局部抬高（如使用毛巾、衣物等物品），使壓力聚焦于局部。翻身后及時撫平皮膚皺褶，整理床單位：每次翻身后檢查避免剪切力引起的壓力性損傷。

3.皮膚有異常，拍攝近景、遠景照片，發微信群，重點關注，同時列入交班內容，責任落實明確每班前后對比皮膚改變情況。

4.加強對患者及家屬宣教，告知預防壓力性損傷的重要性，翻身的頻率及技巧。積極治療患者的原發疾病，控制疼痛，了解患者為什么不愿改變體位原因，同時鼓勵患者及家屬一起參與預防壓力性損傷。

5.正確實施患者皮膚評估流程，如新護士入科培訓壓力性損傷相關知識。，在職護士學習壓力性損傷護理管理自學包，同時通過床邊綜合考，再次評價皮膚評估流程的正確性。

（8）C（check，檢查）：CQI 小組成員每季度對計劃實施過程進行討論和檢查，在第三季度發生3例壓力性損傷，1例為石膏卡壓所致的足外踝1期壓力性損傷，1例為皮牽引所致所致的足后跟1期壓力性損傷，1例為未全面評估皮膚，沒有及時給予干預措施所致的尾骶部1期壓力性損傷，對前一階段措施落實情況，壓力性損傷發生原因再次進行總結、分析。

（7）A（act，處理）：通過實踐，我科人員對預防壓力性損傷有了足夠的重視，形成了標準化壓力性損傷評估流程及預防措施，對預防壓力性損傷有指導意義。在CQI進行過程中我們也發現借助壓力性損傷視頻播放，有助于患者及家屬的理解，更有效參與到壓力性損傷的預防過程中，這點已向護理部建議拍攝壓力性損損傷相關視頻，已交由傷口造口委員會負責。同時在科室內皮膚異常拍照交接班，高危患者仍需正確實施評估，給予措施等實施仍需要持續進行。

3 效果評價

2015年全科收治住院患者1882例，發生壓力性損傷16例，發生率0.85%;2016年全科收治住院患者1962例，發生壓力性損傷3例，發生率0.15%。CQI實施后壓力性損傷的發生全部是1期壓力性損傷，壓力性損傷的判斷發現也較前提高，同時壓力性損傷發生率明顯下降，P值差異有統計學意義。見表1。

4 討論

（1）壓力性損傷是全球衛生保健機構面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經濟壓力與醫療負擔。壓力性損傷的發生率是評價護理質量的重要指標，通過轉變壓力性損傷管理理念，以預防為先，及時有效的給予護理措施，有效控制壓力性損傷的發生，隨著壓力性損傷護理研究的不斷深入，國內外護理界在壓力性損傷的認識上也趨向一致，認為壓力性損傷是可以預防的[4]。

（2）通過持續質量改進管理，采用FOCUS-PDCA程序，總結2015年度我科出現壓力性損傷患者的臨床資料，總結壓力性損傷管理中存在的問題，并制定計劃。制定一系列的預防措施、處理措施等，確保各項壓力性損傷管理措施的落實到位，并及時進行壓力性損傷管理的總結，分析其中存在的問題，并制定下一階段的改進措施，在持續不斷的改進中降低壓力性損傷發生率。實踐證明FOCUS-PDCA程序可及時有效預防壓力性損傷，不僅控制骨科患者壓力性損傷發生率，也提升了專科護理水平，具有重要的臨床意義。

（3）在CQI方法的應用中，強化護士重視壓力性損傷的預防，整個程序都是由護士完成的，護士參與了整個質量管理，這極大的調動了科室護士的積極性和主觀能動性。通過在持續不斷的質量改進中降低壓力性損傷發生率，提高壓力性損傷護理質量，使得我科在壓力性損傷護理管理中取得較好效果。

參考文獻

[1]The National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel （NPUAP） announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].（2016-04-13）.

[2]周冬梅，錢曉路，陸敏敏等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調查[J].中華護理雜志，2011，46（4）：378-381.

[3]吳志萍，王麗燕，佟金諭等.自制壓瘡評分表在 ICU 中的應用 [J].實用骨科雜志，2009（09）：211-212.

[4]黃菊芬，彭建，區鈺強等.持續質量改進預防骨科大手術中急性壓瘡形成[J].全科護理，2010，8（9B）：2381，2383.