裴瑞霞巧用逍遙散“異病同治”驗案舉隅

【摘 要】裴瑞霞是陜西省第三屆、西安市首屆名中醫，臨證善用逍遙散加減治療各種內科疾患。本文主要介紹裴瑞霞通過辨證論治，運用逍遙散加減進行異病同治的經驗，對其治療粉刺、癭病、絕經前后諸癥進行分析及總結。

【關鍵詞】裴瑞霞;逍遙散;驗案

裴瑞霞，陜西省第三屆、西安市首屆名中醫，從事中醫臨床32年余，對內科雜病的診治有著自己特有的見解。筆者有幸跟師學習，屢觀其臨證運用逍遙散加減治療肝郁脾虛之內科疾患，每獲良效，現分享驗案三則，與同道共勉。

1 粉刺

安某，女，32歲。2018年11月01日初診。患者面部反復痤瘡4年，皮疹布滿顏面，毛孔粗大，皮疹凸起，痘疹呈白色，納眠可，二便調。末次月經2018年10月31日。舌淡，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：痤瘡。中醫診斷：粉刺（肝脾不調證），治宜調和肝脾，方選逍遙散加減：柴胡10g、當歸15g、白芍15g、白術15g、茯苓15g、姜半夏10g、炙甘草6g、牡丹皮15g、郁金10g、連翹10g、厚樸10g、薏苡仁30g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。囑服藥期間禁食辛辣刺激食物。二診：服藥后諸癥減輕，顏面痘疹范圍較前減少，毛孔粗大改善，皮疹凸起，痘疹仍呈白色，納眠可，二便調。舌淡，苔薄白，脈弦細。守方去牡丹皮，加砂仁6g（后下），繼服6付。三診：服藥后癥狀較前好轉，額部及面頰部痘疹較前好轉，左側面頰皮膚較前光滑，毛孔縮小，口唇周圍痘疹仍存在，皮疹凸起不顯，納眠可，二便調。舌淡，苔薄白，脈弦細。守方去砂仁，加黃連10g，繼服6付。四診：服藥后癥狀較前明顯好轉，納可，眠安，二便調。舌淡，苔白厚，脈沉細。守方去姜半夏、黃連，加黃芩10g、蒼術10g，繼服6付。

按：痤瘡相當于中醫的“粉刺”。該病雖表現多樣，但主要病機在于肝氣郁結，氣郁化火，濕、熱、痰、瘀阻滯于面部、頸、胸、背等部位經絡而成。中醫認為成人粉刺多從肝、脾、腎論治。裴老師亦如此認為。本例患者為年輕女性，平時工作壓力大，致情志不舒，繼而肝臟失養，肝之疏泄不及，致脾失運化，濕氣內生，濕易阻滯氣機，加重脾失建運，氣血生化不足，則肌膚失養，故而出現皮疹布滿顏面、毛孔粗大、皮疹凸起、痘疹呈白色。故裴老師認為本例患者當屬肝脾失調之證候。故予以逍遙散加減。方中柴胡、郁金疏肝解郁，以順肝木之性;白芍、當歸養血柔肝，助柴胡恢復肝順達之性，兼制柴胡疏泄太過;白術、茯苓、姜半夏、厚樸、薏苡仁以理氣健脾，促進氣血生化;肝郁日久可化熱，加入丹皮、連翹清熱涼血;炙甘草調和諸藥。全方共奏調和肝脾之功。

2 癭病

張某，女，36歲。2017年05月22日初診。患者以“甲狀腺功能減退10余天”就診。患者10天前查甲功：TSH 5.245mIU/ml，未予診治。現見疲乏，嗜睡，記憶力減退，顏面潮紅、伴痘疹，脫發，腹脹，腰部酸困，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調，平素脾氣急。末次月經：2019年05月18日，行經3天，量色可，周期規律。舌質紅，舌胖大，苔白厚膩，脈沉弦。西醫診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫診斷：癭病（肝郁脾虛兼腎虛證），治宜健脾補腎，養血疏肝。方以逍遙散加減：醋柴胡6g、當歸12g、白芍15g、炒白術15g、茯苓15g、炙甘草6g、熟地黃12g、炙黃芪30g、玄參20g、郁金15g、厚樸10g，枳實12g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。二診：服藥后精神好轉，嗜睡，記憶力減退，顏面潮紅、痘疹稍減輕，脫發、腹脹減輕，腰部酸困，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調。舌質紅，舌胖大，苔白厚膩，脈沉弦。守方去玄參、炙黃芪，加生地黃、砂仁、麩炒蒼術，繼服6付。三診：服藥后精神明顯好轉，記憶力減退，顏面潮紅、痘疹較前減輕，脫發、腹脹減輕，腰部酸困緩解，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調。舌質紅，舌胖大，苔白膩，脈沉弦。守方去生地黃、郁金，加香附、紅花，繼服6付。四診：服藥后精神明顯好轉，記憶力好轉，顏面潮紅、痘疹明顯改善，脫發、腹脹明顯減輕，腰部酸困緩解，納棉可，二便調。舌質紅，舌胖大，苔白，脈沉。守方去紅花、香附，加連翹、生地黃，繼服6付。

按：癭病患者多因情志不舒，肝失疏泄，氣機失調，郁而化火，火郁而發，同時甲狀腺位于咽喉部，為肝經循行之處。裴老師認為該病發生主要病機為肝郁脾虛，肝喜調達而惡抑郁，脾主運化。《血證論》指出 “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，表明在疾病的發生發展過程中，肝脾密切相關，脾之運化功能如常，有賴于肝氣的條達。該患者因長期脾氣急，致肝之疏泄失常，肝氣郁結，肝木乘脾，脾失健運，痰濕內生，津液輸布失司，則出現腹脹、大便秘結等;肝郁日久化火，火郁難以發出，則顏面易起痘疹;脾胃運化不暢，水谷精微無法充養機體，亦無法滋養后天腎中精氣，且腎之華在發，故出現大便費力、脫發等;當屬肝郁脾虛兼腎虛之證。予逍遙散加減。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、暢情志;炒白術、茯苓、炙黃芪取四君子湯之意，旨在益氣健脾;當歸、白芍、熟地取四物湯之意，增強養血疏肝之功;用熟地黃，歸肝、腎經，入血分，具有補益腎精、填髓，改善記憶力之功;厚樸功善下氣除脹滿，且能使全方補而不滯;玄參養陰清熱，和郁金配伍除煩熱;炙甘草健脾和胃、調和諸藥。全方共奏健脾補腎，養血疏肝之功。

3 絕經前后諸癥

強某，女，54歲。2019年10月14日初診。患者以“潮熱、出汗、煩躁、失眠4年余”來診。患者4年來反復出現潮熱，出汗，煩躁易怒，失眠，口苦，偶有心慌、胸悶、氣短，胃脘部嘈雜，納可，二便調。舌紅，苔白厚，脈弦滑。中醫診斷：絕經前后諸癥（肝郁化火兼腎陰虧虛）。治宜疏肝清火，滋陰除煩。方選逍遙散加減：柴胡10g、當歸15g、白芍15g、白術15g、甘草6g、牡丹皮15g、焦梔子6g、郁金15g、知母15g、黃芩6g、川芎10g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。二診：服藥后潮熱、出汗、睡眠較前好轉，煩躁易怒，口苦緩解，無心慌、胸悶、氣短，胃脘部嘈雜稍減輕，納可，二便調。舌紅，苔白厚，脈弦滑。守方加重黃芩用量，繼服6付。三診：服藥后偶有潮熱、出汗，睡眠可，煩躁易怒減輕，胃脘部嘈雜稍減輕，納可，大便不太成形，小便正常。舌紅，苔白厚，脈弦滑。守方去牡丹皮、焦梔子、知母、黃芩，加姜半夏、厚樸、玄參、黃連，繼服6付。

按：絕經前后諸癥主要病機為腎陰陽失調。本案患者年逾七七，正是沖任二脈虛衰，氣血陰陽失調之際。正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎陰漸衰，陰血不足，難以涵養肝木，肝陽偏亢，虛熱內擾所致。陰虛生內熱，則出現潮熱、出汗;恰逢情志失調，肝失疏泄，則煩躁易怒;火熱上擾心神，則失眠;故本例患者辨證為肝郁化火兼腎陰虧虛證。在逍遙散基礎上，加入丹皮、梔子、黃芩以清熱涼血以養陰;知母清虛熱，退潮熱;川芎、郁金透達木郁，加之柴胡善能調達肝膽，升發火郁，符合木郁達之之法。服藥后較前明顯減輕，仍有胃脘部嘈雜不適，故三診時于方中加入健脾理氣之藥以顧護胃氣，加入黃連以清心安神，正如《本草分經》中所言：“黃連一味，入心則瀉火，鎮肝涼血”。諸藥合用共奏滋肝益腎，養陰清熱之功。

4 小結

逍遙散出自《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》，由當歸、 白芍、柴胡、茯苓、白術、甘草、生姜、薄荷組成，具有疏肝解郁、養血健脾之功。臨床上應用時凡屬肝郁血虛，脾胃不和者，皆可化裁應用。上述案例疾病雖異，但病機相同，故均可用逍遙散加減治療。裴老師認為臨證應用逍遙散時，應抓住其肝郁脾虛之主要病機，隨癥加減，方可奏效。

（指導老師：裴瑞霞）

（通訊作者：張家林）

參考文獻

[1]李慶梅.丹梔逍遙散臨床驗案舉隅[J].浙江中西醫結合志，2018，28（07）：576-577.

[2]王瑋蓁，曾憲玉.痤瘡（粉刺）中醫治療專家共識[J].中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2017，04：382-384.

[3]劉嬌媚.劉大新臨床應用逍遙散驗案舉隅[J].中國中醫藥志，2019，05：128-129.

[4]（清）唐宗海，血證論[M].人民衛生出版社，2005.

[5]張梅菊，馬小軍，張津懷，等.王志剛主任醫師從肝脾論治甲狀腺功能減退癥驗[J].中醫研究，2016，29（5）：37-39.

[6]王慶其主編.內經選讀[M].中國中醫藥出版社，2003.

作者簡介

郝芳（1986-），女，陜西省延安市人。學士，住院醫師。研究方向為糖尿病及并發癥的基礎與臨床研究。

張家林（1987-），男，河北省唐山市人。碩士，主治醫師。研究方向為糖尿病及并發癥的基礎與臨床研究。