兒童多發傷的ICU監測與護理

【摘 要】目的：總結兒童多發傷的護理經驗。方法：對2016-2018年3月收治的22例多發傷患兒的護理進行回顧性分析。結果：22例患兒中2例因家屬要求轉上級醫院治療，其余20例均病情穩定，順利轉到專科病房進行繼續治療。結論：科學、規范的護理干預措施，能提高重癥多發傷患兒的救治率。

【關鍵詞】兒童;多發傷;ICU;監測與護理

隨著經濟社會的發展，兒童的意外傷害事件頻發，對于缺乏自救知識和能力的兒童來說，病死率和致殘率極高[1]。多發傷是指在同一傷因的打擊下人體同時相繼有兩個或以上解剖部位組織或器官受到嚴重創傷，且至少有一處損傷是危及生命的[2]。在多發傷患兒的救治中，離不開ICU的嚴密監測和精心護理。現將本院ICU對22例多發傷患兒的監測和護理進行回顧性分析，總結如下。

1 一般資料

20例患兒中，男，16例;女，4例。年齡，2歲11月至12歲6月，平均6.3歲。車禍傷，8例;高空墜落傷，11例;摔傷，1例。在ICU救治的時間3到13天，平均6.4天。

2 監測與護理

2.1 心電監護，病情觀察

觀察患兒的意識水平、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等各項指標。使用小兒格拉斯昏迷量表（PGCS）[3]，來評價患兒的意識水平。GCS≤8分，表明有嚴重顱腦損傷;GCS9-12分，表明有中度顱腦損傷;GCS13-15分，表明有輕度顱腦損傷，分數越高，表明意識越清楚。立即開通兩路靜脈通路，快速補充血容量，并留取各類血標本及時送檢。留置動脈留置針，持續監測動脈血壓，根據血壓情況，及時調整液體輸入的速度以及血管活性藥物的劑量。根據血氣分析的結果，給予患兒相應的氧療措施，如果患兒需要使用呼吸機支持，則立即協助醫生進行床邊氣管插管，并做好人工氣道的護理，預防VAP的發生。留置導尿管，觀察尿液的顏色、性質和量，評估是否有泌尿系統的損傷以及評估血容量是否充足。留置胃管，觀察胃液的顏色、性質，評估是否有胃腸道的損傷，以及是否需要禁食。使用肛溫探頭持續監測體溫，若患兒出現低體溫，則應給與增加蓋被或適當增加室內溫度等措施來復溫，有條件者也可以給與加溫輸液。但禁止使用電熱毯或熱水袋加溫，否則將可能導致皮膚血管擴張或燙傷，進而減少心、肺、腦等重要器官的血流灌注，加重病情。

2.2 鎮靜鎮痛

多發傷患兒除有重度顱腦損傷伴昏迷者，均會有不同程度的疼痛，加上進入到陌生環境，無家長陪伴，患兒極易出現煩躁、恐懼心理而發生躁動，不能配合治療護理操作。患兒躁動，可能會造成受傷部位二次損傷。我科使用右美托咪定鎮靜，以0.5-0.7ug.kg-1.h-1的劑量持續微泵輸注，并聯合使用枸櫞酸芬太尼鎮痛，以0.5-1ug.kg-1.h-1的劑量持續微泵輸注。每隔4小時進行一次Ramsay鎮靜評分，根據評分調節鎮靜鎮痛藥物劑量，使Ramsay評分控制在2-4分。適當的鎮靜鎮痛治療可以減輕患兒疼痛，緩解患兒焦慮情緒，減輕不良刺激對患兒的影響，增加其舒適性，從而減少躁動的發生，保證治療護理有效的進行。

2.3 骨折護理

本組患兒中有18位存在不同程度的骨折。其中股骨骨折7例、肋骨骨折4例、骨盆骨折4例、上肢骨折4例、頭面部骨折3例。本組骨盆骨折均為穩定性，以臥床休息休息為主，未于特殊處理。肋骨骨折為單根或多根肋骨骨折，均無連枷胸，故采取保守治療。股骨骨折，一般采用皮牽引，如需手術復位，則在病情穩定轉入專科病房后進行。皮膚牽引時，要做到有效牽引，同時觀察牽引肢體的皮溫、皮色、動脈搏動、皮膚完整性。上肢骨折采用小夾板固定，小夾板固定時，要經常檢查夾板的松緊度，保持固定的位置，檢查夾板邊緣有無皮膚壓傷，觀察有無神經損傷。

2.4 早期康復

早期康復是指在血流動力學穩定的情況下，盡早開始的功能鍛煉，一般在危重疾病發病或受傷后2-5天內開始[4]。研究表明，對各種疾病越早進行康復護理干預，就越能預防和減少各種功能障礙的發生，并且早期康復治療和護理可為疾病后期的恢復創造條件，有利于縮短住院時間。此外，早期康復鍛煉活動對ICU患者的心理有著積極作用，其有利于提升患者戰勝疾病的信心[5]。多發傷患兒在使用鎮靜鎮痛時，無活動禁忌癥時，可以給予被動運動，如定時更換臥位，被動ROM等。若患兒已停止鎮靜鎮痛超過24小時，可以鼓勵患兒進行主動運動，如主動更換臥位，指導患兒進行肢體關節運動，如無骨折肢體的伸展運動，足踝運動等。早期康復護理，不僅可以預防壓瘡和DVT的發生，更可以縮短ICU住院時間，有利于日常活動功能的恢復[6]。

2.5 心理護理

多發傷均為意外傷害，事發突然，給患兒和家長造成了巨大的心理創傷。患兒因疼痛，身處陌生環境，無家人陪護而出現恐懼情緒。家長因擔心患兒的病情，又無法陪伴其身邊，易出現焦慮情緒。對患兒除了鎮痛鎮靜還可以向患兒解釋其身處的環境，安慰鼓勵患兒，盡量多陪伴其身邊。對家長，應及時與其溝通患兒的病情以及對患兒采取的一些治療護理措施，每天探視時，鼓勵患兒多于家長溝通。在后期，病情穩定時，可給患兒聽一些音樂或看一些患兒喜歡的動畫片。

2.6 營養支持

創傷后機體會發生一系列應激反應。多發傷后代謝的改變主要由于失血性休克及創傷應激引起[7]，表現為高代謝狀態。若沒有胃腸道的損傷，則采用腸內營養，可根據患兒的情況經口或經鼻飼管喂養。早期應先給予易消化的流質或半流質，如果患兒沒有胃腸道反應則可以逐步向正常飲食過度。若患兒合并了胃腸道損傷，則需要禁食，必要時給予胃腸減壓，此時則需要采用胃腸外營養，根據醫囑，準確配置好靜脈營養，勻速輸入。在使用靜脈營養時，要監測好患兒的血糖情況，防止出現血糖過高，及時調整靜脈營養的糖濃度。一旦胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少胃腸外營養，聯合腸道喂養或開始經口攝食。

3 治療及并發癥的預防

（1）對于多發傷患兒，首先要做的是糾正休克。創傷性休克是由于嚴重創傷導致的微循環障礙，組織灌注不足，細胞損傷及代謝障礙。早期快速有效的擴容，能使組織灌注得到恢復，對于糾正休克是十分關鍵的步驟。其次關注凝血功能，多發傷的患兒都會有程度不一的凝血功能異常。我科常規使用巴曲亭和維生素K1，若患兒出現出血不止，則需及時輸注血小板，冷沉淀凝血因子，新鮮血漿等血制品。

（2）創傷后膿毒癥是多發傷的常見并發癥之一。其原因包括：創面的感染，留置動靜脈及各類有創導管導致的感染，創傷后導致的全身炎癥反應綜合征等。因此，多發傷患兒需早期適量使用抗生素治療，并且在治療護理時嚴格無菌操作，以防創傷后膿毒癥的發生。多發傷患兒由于絕對臥床，肢體制動，血流較緩慢，極易發生下肢深靜脈血栓。對于多發傷患兒下肢深靜脈血栓也是其嚴重并發癥之一。對于下肢深靜脈血栓，最好的方法就是預防它的發生。血漿D-二聚體濃度測定對于反映判斷血栓形成具有十分敏感的作用，因此監測血漿D-二聚體濃度十分重要，當然下肢深靜脈血栓的確診要靠血管超聲。一旦發現患兒的D-二聚體濃度異常增高，則需在確認無禁忌癥后應用抗凝藥物。我科常規使用低分子肝素鈉進行預防治療，按1mg/kg體重計算，24小時勻速維持。

4 結果

22例患兒中2例因家屬要求轉上級醫院治療，其余20例均病情穩定，順利轉到專科病房進行繼續治療。

5 討論

多發傷患兒具有病情急，變化快，并發癥多，病死率高等特點。因此，全面規范的護理措施，不僅可以提高患兒的救治率，減少并發癥的發生，而且可以減輕患兒的痛苦感受，減輕家屬的焦慮情緒。真正做到各方面都滿意，達到優質護理服務的目的。

參考文獻

[1]梁澤平.嚴重多發傷患兒在ICU的監測和管理[J].現代醫藥衛生，2012，28（22）：3463-3465.

[2]Banerjee M， Mouillon B， Shafizadeh S， et al. Epidemiology of ex-tremity injuries in multiple trauma patients [J]. Injuey，2013，44（8）：1015-1021.

[3]朱雯，樓躍.兒童多發傷的研究進展[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6（24）：8261.

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[5]Christina Amedei.Mobilisation in critical care： a concept analysis[J].Intensive and Critical Care Nursing，2012，28（2）：73-81.

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[8]石磊.多發傷的診斷與治療研究進展[J].中日友好醫院學報，2018，32（4）：237-240.

作者簡介

錢麗娜（1984-），女，江蘇省常州市人。大學本科學歷，主管護師。主要研究方向為兒科危重癥。