益氣升陽法治療復發(fā)性阿弗他口炎臨證探析

呂瑞民，朱云飛

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040)

復發(fā)性阿弗他口炎((recurrent aphthous stomatitis，RAS)又稱復發(fā)性口腔潰瘍、復發(fā)性阿弗他潰瘍，臨床以疼痛和潰瘍性損傷為明顯特征，主要發(fā)病部位為唇、舌、頰及腭等處，具有周期性及自限性。其發(fā)病以青壯年居多，好發(fā)于10～30歲，女性較為多見。RAS的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，其中免疫、遺傳、系統(tǒng)疾病、精神、感染、微量元素及維生素缺乏等在RAS的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，目前尚無特效治療藥物。

1 中醫(yī)對復發(fā)性阿弗他口炎的病理機制認識

根據(jù)復發(fā)性阿弗他口炎的臨床表現(xiàn)特征，中醫(yī)將其歸于“口瘡”“口糜”等范疇，其記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛。”“少陽之復，大熱將至……火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜。”[1]直接闡明了口瘡的發(fā)病機制在于火熱之邪。隋·巢元方在《諸病源候論》中言：“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌；足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”[2]唐·王燾《外臺秘要》曰：“心脾中熱，常患口瘡，乍發(fā)乍瘥。”[3]兩者均認為心脾熱盛是口瘡發(fā)生的主要病機。至宋代《圣濟總錄·口齒門》記載：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當求所受之本也。”[4]其在總結前人經(jīng)驗的基礎上又發(fā)新論，認為脾胃虛弱，虛火上擾也可出現(xiàn)口瘡，應當求本而治。元·朱丹溪認為口瘡出現(xiàn)的主要因素為上焦實火與中焦虛火，如《丹溪心法·口齒》曰：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制。”[5]明清時期的學者則認為口瘡的發(fā)病不僅分為實火、虛火，還可由陰火、虛寒、濕盛等因素誘發(fā)。如明·陳實功在《外科正宗》曰：“口破者，有虛火、實火之分，色淡、色紅之別。虛火者，色淡而白斑細點……實火者，色紅而滿口爛斑。”[6]清·齊秉慧《齊氏醫(yī)案·口瘡》曰：“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當分辨陰陽虛實寒熱而治之。”[7]現(xiàn)代研究認為，口瘡的病因多為外感六淫燥火、飲食不節(jié)、情志過極、素體陰虧、勞倦內(nèi)傷、稟賦不足，病機以“火”為主，與飲食勞倦、體質(zhì)狀況有關，與心、脾、胃關系最為密切。

2 益氣升陽法以“瀉陰火”

“陰火論”由李東垣首先提出。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”[1]可知疾病的性質(zhì)分為陰陽兩種，外感病屬陽，內(nèi)傷病屬陰，而李東垣提出的“陰火”為內(nèi)傷郁發(fā)之火。由于飲食、勞倦、七情等因素致使脾虛運化無力，心、腎等臟陽氣則亢盛失常，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張。”[1]元氣虛而使“少火”妄動，下焦相火亢盛，離開本位，成“壯火”，久之則演變?yōu)殛幓稹ｊ幓鹦纬傻脑驗槠⑽覆蛔悖凳荆纫詺鈾C不升為根本原因，而“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”[8]脾開竅于口，陰火侵擾可發(fā)為口瘡，《內(nèi)外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》曰：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消。兼見肺病，瀝淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當升陽益胃，名之曰升陽益胃湯。”[9]脾胃功能虛衰而土不生金，肺受所累，金令不能清肅下行，則濕熱易攘，其人陽氣阻于胃土之中，脾胃虛不能升舉其陽，可導致倦怠嗜睡，四肢無力，身體困重，口舌干燥，食欲不佳，二便失調(diào)，惡寒，表情淡漠等癥狀，其病機關鍵在于“陽氣不伸”，其治法當益氣升陽，健運脾胃，選用升陽益胃湯治療。故陰火出現(xiàn)的關鍵原因在于陽氣不升，故治當益氣升陽。

3 升陽益胃湯淺析

升陽益胃湯的立方本意為治肺、脾、胃之虛。《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。然調(diào)其氣，過者折之其畏也，所謂瀉之。”[10]故益其胃以發(fā)其火也。如何夢瑤[11]言：“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體。”升陽益胃湯方中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草益氣健脾，培土和中，共為君藥；半夏、陳皮理氣降逆，燥濕化痰；獨活、羌活、防風散風除濕，共為臣藥；黃連、白芍苦寒瀉下，柔潤收斂，以制諸藥辛燥之性；澤瀉利濕清熱；柴胡升舉陽氣，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。全方共奏益氣升陽、清熱除濕之功。方中升浮者為柴胡、防風、羌活、獨活；沉降者為半夏、茯苓；補者為黨參、黃芪、白術、甘草；瀉者為黃連、澤瀉；再兼芍藥柔肝和脾，陳皮宣利肺氣。升陽益胃湯運用“升降、沉浮、補瀉”的用藥方法以調(diào)整全身氣機兼以祛濕化濁清熱，臨床廣泛用于治療以氣機失調(diào)為主兼濕阻化熱的病證，如泄瀉、眩暈、發(fā)熱、痹證、水腫、口瘡、胃痛等。

4 典型驗案

患者，女，28歲，2017年10月16日初診。主訴：口瘡反復發(fā)作1年，加重伴腹瀉10d。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，未予重視，自行口服冰硼散、口腔潰瘍散、牛黃解毒片、意可貼、維生素B2等藥物治療(具體用藥劑量不詳)，效果不佳，癥狀反復發(fā)作。10d前患者自覺上述癥狀加重，遂于我科就診。刻下癥：患者形體偏胖，平素情志不遂，口腔黏膜多發(fā)性潰瘍，疼痛明顯，表面覆蓋灰白假膜，周圍黏膜紅而微腫，伴腹瀉，食欲差，食后反酸，胃部灼痛感，遇冷不舒，偶有脅肋脹痛，神疲乏力，睡眠不佳。舌淡胖大，苔薄白，脈沉弦細。辨證：脾虛氣滯，寒熱互結。給予升陽益胃湯加減治療。處方：黃芪30g，麩炒白術15g，太子參15g，陳皮15g，茯苓15g，清半夏15g，黃連片6g，柴胡15g，防風10g，羌活10g，獨活10g，黃芩片8g，澤瀉20g，白芍15g，海螵蛸15g，薏苡仁25g，草豆蔻15g，枳殼10g，酸棗仁20g，干姜10g，大棗4枚。7劑，水煎服，每日1次，早晚分服。

2017年10月21日二診。患者服上方后潰瘍局部疼痛減輕，假膜面積減小，紅腫消失，腹瀉次數(shù)減少，余癥明顯好轉(zhuǎn)。處方：上方去草豆蔻、海螵蛸，加神曲10g，麥芽15g。繼服7劑。

2017年10月28日三診。諸癥基本消失，囑患者繼服上方7劑以鞏固療效。隨訪3個月未再復發(fā)。

按語：患者為青年女性，平素生活不規(guī)律，飲食不節(jié)，工作壓力大，易憂思煩悶，導致脾胃虛弱而運化無力，水濕內(nèi)盛，故出現(xiàn)腹瀉，納差，神疲乏力。脾氣虛則清陽不升，濕阻內(nèi)困，久而化熱化火，陰火內(nèi)生，循經(jīng)侵擾，故生口瘡；肝氣不疏，橫逆犯脾胃，兼郁滯化熱，可見反酸，灼痛，脅肋脹痛；濕邪阻滯，氣機不暢則陽氣不得外伸，故遇冷不疏，觀其舌脈皆為脾虛氣滯、寒熱互結之象。脾主升清，胃主降濁，一旦機體運轉(zhuǎn)失常，表現(xiàn)為氣機升降失調(diào)，營養(yǎng)物質(zhì)化生不足，濕濁停聚，生寒化熱，符合升陽益胃湯的基本病機，運用該方加減治療療效顯著。

5 小結

復發(fā)性阿弗他口炎為臨床常見疾病，對患者飲食、睡眠、情緒等都造成一定影響，其發(fā)作遷延反復，給患者造成了極大痛苦，運用中醫(yī)理論治療此病具有很大優(yōu)勢。以往治療口瘡，多認為其由火邪過盛所致，常以清熱祛火治療，而不知病有千因，火有百種，治法也有清熱、滋陰、益氣升陽等不同，臨床需對證應用，不可一概而論，只要辨證準確，用藥配伍得當，常可獲得奇效。