分型論治泌尿系結石之淺析

周小巍

(河南省駐馬店市中醫院，河南駐馬店463000)

近年來泌尿系結石發病率逐年上升，研究表明，美國泌尿系結石發病率女性可達7.1%，男性可達10.6%[1]，而我國泌尿系結石總發病率約為5%[2]。研究表明，結石發病可能與飲食、遺傳、機體組織代謝及環境等因素有關[3]，西醫主要采用對癥治療及手術治療。對癥治療如給予M型膽堿受體阻斷劑、黃體酮、α受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑等緩解腎絞痛，控制感染，消除血尿等。手術治療主要包括體外震波碎石術、甲狀旁腺手術、經皮腎鏡取石術及輸尿管鏡下取石術等，具有即刻解除梗阻的優點，但存在創傷大、腎臟損傷、高出血風險及費用高等缺點，且手術后局部易形成瘢痕，再度形成結石。研究表明，我國泌尿系結石患者治療5年后復發率約為50%[4]。中藥如琥珀、雞內金、滑石等能通淋化石，消石溶石[5]；部分中藥可有效降低雙腎內鈣離子濃度及草酸含量，并促進排石[6]。

中醫中沒有泌尿系結石這一病名，根據其發病的臨床表現及病理生理特點，將其歸于“石淋”“砂淋”“腰痛”等范疇。泌尿系結石多由飲食不節、情志不調、外邪侵襲等引起，同時與個人體質密切相關。如《金匱要略》對其有描述“猶海水煎熬而成堿也”“淋病有數證，小便如粟狀者，即石淋也”。《醫方大成論》云：“石淋之為病，小便莖中痛，尿不得卒出……血淋為病，遇熱即發，甚則溺血。”《諸病源候論》云：“石淋者，淋而出石也，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石從小便道出，甚者塞痛合悶絕。”《醫學芻言》云：“淋病，小便滴瀝澀痛，欲去不去。”說明古人對尿路結石發病癥狀早有記載。中醫藥治療結石具有無石防生、有石防變、愈后防復發的效果。

1 病因病機探討

泌尿系結石以本虛標實為主。如《中藏經》云：“虛傷正氣，邪熱漸深，結聚成砂；又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類；腎者水也，咸歸于腎，咸積于腎，水留于下，虛熱日甚，煎結而生。”“水結則化為石，故腎客沙石。”可見該病本虛以腎虛為主。臨床中結石反復發作，可將其歸為疑難雜病范疇，“疑難雜病皆從肝論治”。《黃帝內經》云：“土得木而達。”《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝氣郁結，肝失疏泄，肝氣乘脾，脾失健運，水濕內生，濕蘊日久化熱化瘀，熱瘀日久煎灼津液，津液凝結為砂石，停阻于腎系[7]。泌尿系結石發病多涉及肝、脾兩臟。濕熱日久化瘀，濕熱瘀為標實，既為致病因素又為病理產物，互為因果，互生互存，貫穿疾病始終。通過對眾醫家經驗總結及臨床觀察發現，泌尿系結石常見證型有腎虛濕熱型、脾腎兩虛型、肝郁脾虛型、氣陰兩虛型，其中臨床以前兩種證型較為多見。筆者根據辨證分型論治泌尿系結石，以期為臨床提供治療思路及參考。

2 分型論治

2.1 腎虛濕熱型 癥見腰腹部酸痛或放射至會陰部疼痛，或出現血尿，小便淋瀝刺痛，畏寒，乏力，耳鳴，盜汗，水腫，口苦，身重等。舌紅苔黃膩，脈濡細。根據“久病傷氣”“久病及腎”“久病必瘀”的理論，結合臨床癥狀體征，對老年及泌尿系結石反復發作、腎功能較差的腎虛濕熱型患者，以益氣溫腎、活血化瘀、利水排石為基本治則，選用益腎溫通排石湯加減治療。方藥組成：附片15～30g(先煎)，干姜10g，補骨脂20g，巴戟天20g，黃芪30g，黨參片20～30g，王不留行20g(包煎)，冬葵子20g，赤芍20g，莪術15g，雞內金20g，炒車前子15g，金錢草30g。該方能扶助正氣，清利化瘀，軟堅利氣，溫陽利水，以助結石排出，標本兼治，選藥精煉，共奏奇效。

2.2 脾腎兩虛型 臨床對結石反復者應注重補腎，扶助正氣以祛邪外出。腎氣虧虛，氣化無力，脾虛水濕內蘊，損傷腎臟升清降濁的功能，使尿中濁氣聚集，充斥下焦腎系，即為結石。其病位在腎，與脾密切相關，故臨床中所見結石日久，不可一味攻伐，當以補益腎氣，健脾化濕，扶正祛邪，攻補兼施，則正氣足，腎氣化有力，脾運化功能正常，氣血通暢，結石可排出。該類患者多見腰痛，或小便有砂石，少氣懶言，神疲乏力，不耐勞作。舌質淡紅，苔白，脈細。當以益氣健脾、補腎排石為治法，選用濟生腎氣丸加減治療。濟生腎氣丸具有溫腎化氣、消腫利水之功，臨床常用于治療脾腎兩虛型尿路結石，療效明顯。

2.3 肝郁脾虛型 肝主氣機的升發與疏泄，脾主升清，兩者共同調節氣機升降。脾的運化功能依賴于肝木的條達舒暢，若情志失調，肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛運化失司，則水濕內生，日久生瘀，水濕瘀結成砂。患者常見腰部脹痛，或尿中有砂石，或腰腹疼痛放射至陰部，或尿流突然中斷。舌質淡紅，苔白，脈弦。當以疏肝健脾、利氣疏導、通淋排石為基本治則，選用沉香散加減治療。沉香散具有疏肝理氣、利水通淋之功，臨床常用于治療肝經氣滯型尿路結石，療效顯著。方藥組成：沉香15g，砂仁15g，蒼術10g，麥芽20g，川芎15g，香附15g，木香10g，白芍15g，葛根30g，雞內金30g，金錢草30g，海金沙30g(包煎)。清·葉天士認為“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”。若伴有疲倦乏力癥狀，可加補中益氣藥物，如黃芪、黨參等；若結石日久，查舌體有瘀斑，可加入活血通絡之藥，如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等。

2.4 氣陰兩虛型 先天稟賦不足、飲食不節、情志抑郁及勞倦過度導致陰津虧虛，陰虛日久損耗正氣致使氣陰兩虛。腎陰虧虛，虛火內生，可見腰腹部隱痛，小便無力或淋瀝不盡，心煩咽燥，骨蒸發熱，失眠健忘，甚或牙松發脫，經閉、經少，遺精早泄等癥狀。舌質紅或暗紅，苔少乏津或無苔，脈細數。當以益氣養陰排石為治法，方以生脈散合知柏地黃丸加減治療。生脈散具有益氣生津、斂陰止汗之功；知柏地黃丸具有滋陰清熱之功，兩方相合加減治療氣陰兩虛型尿路結石療效明顯。結合舌脈，適當給予清熱利濕化瘀藥物，以截濕熱瘀之病變。

3 辨證加減

泌尿系感染者，可加用敗醬草、黃柏、金銀花、紫花地丁、蒲公英、石韋、土茯苓以清熱解毒。結石粘連較重，且有梗阻、積水存在者，可選用三棱、莪術、醋乳香、醋沒藥、牛膝、丹參以活血化瘀，并加用炮山甲、雞內金、皂角刺等軟堅散結類中藥。氣虛明顯者，應加大補氣之藥輔助正氣以促進排石。若久病形成腎積水甚至損傷腎功能時，證見虛寒交加，宜用溫陽利水法幫助排石，消除積水，保護腎功能。

4 調攝護理

尿路結石患者日常需做到以下3個均衡。①飲食均衡：注意脂肪類食物、高蛋白類食物、高糖類食物、草酸含量較高類食物、飲料、嘌呤樣食物的攝入，日常飲食應根據結石種類及尿液酸堿度而定。草酸鈣結石患者應避免高草酸飲食，限制菠菜、甜菜、番茄、果仁、可可、巧克力等食物的攝入。對特發性高鈣尿患者應限制鈣攝入，低鹽飲食。高尿酸患者應避免高嘌呤食物的攝入，避免食用動物內臟、啤酒、火鍋等。對病理性因素導致的尿路結石患者，應積極治療原發病，查找結石的形成原因，防止結石形成及復發。②飲水均衡：建議每日飲水量3000～4000mL，保持早中晚的飲水量基本均衡，選擇堿性飲料或涼白開。較小結石有可能被大量尿液沖洗而排出，有效降低泌尿系感染的發生。③運動均衡：進行適當鍛煉，以不過度勞累為度。