杜志堅從濕毒熱治療銀屑病經驗舉隅

王靜，杜志堅

(1.天津中醫藥大學，天津301617；2.天津中醫藥大學附屬?？滇t院，天津300193)

杜志堅畢業于天津中醫學院(現天津中醫藥大學)，教授，主任醫師，從事中醫臨床、教學、科研工作50余年，學驗俱豐，治病因時、因地、因人制宜，辨病、辨證、辨體相結合，遵古而不泥古，善用中醫經典，結合現代醫學，選方用藥精妙，療效顯著，善從情志論治中醫雜病。筆者有幸侍診左右，收獲頗豐，現將杜志堅教授從濕毒熱論治銀屑病的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機及治則

中醫認為，銀屑病屬于“白疕”范疇，是一種慢性復發性炎癥性皮膚病，以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要臨床表現，病程較長，易反復發作，不易根治。流行病學調查顯示，2008年我國銀屑病患病率為0.47%[1]。由于我國人口基數大，患病人數較多，應引起重視。

隋·巢元方《諸病源候論》載有：“干癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕與血氣相搏所生?！敝赋鲢y屑病以癢且搔之白屑出為主要癥狀，又提出風寒濕邪為其主要病因。宋·嚴用和《濟生方》記載：“古方所謂干癬、風癬、苔癬之類……此由風濕毒氣與血相搏，凝滯而為此疾也?！泵鳌り悓嵐υ凇锻饪普凇分兄赋觯骸鞍_乃風熱濕蟲四者而成。風宜散，熱宜清，濕宜滲，蟲宜殺。”王肯堂在《證治準繩》中記載“夫疥癬者，皆由脾經濕熱及肺經風毒，客于肌膚所致也”。由此看出，古代醫家認為銀屑病的病因無外乎感受風、寒、濕、毒、熱、蟲之邪。現代醫家多認為銀屑病發病病位在血分，病機為血分蘊毒，辨證論治的基本思路以辨血為主，從血論治，基本證型為血熱證、血燥證、血瘀證[2]。杜志堅教授提出，銀屑病雖為皮膚病，但以內因為主，在血分蘊毒基礎上，指出銀屑病發病應責之素體有濕，與血分之熱毒相合，而致全身紅斑，搔抓點狀出血。另外，杜志堅教授認為肝的疏泄功能失調是銀屑病加重、復發的重要因素，肝氣郁滯，氣滯濕停，濕盛化熱，毒熱內羈，而致皮疹泛發?；跐?、毒、熱3種病理因素，杜志堅教授提出清熱燥濕、涼血解毒的基本治則。

2 病案舉例

(1)患者，男，51歲，2018年9月就診。3年前曾患銀屑病，經服杜志堅教授所開中藥湯劑治愈，但其平素生活失調，沒有引起足夠的重視，故而復發?，F全身皮膚泛發點滴狀紅色皮疹，尤以頭皮、四肢為甚，層層鱗屑，瘙癢劇烈，舌紅苔黃膩，脈弦滑。內服西藥、外用涂抹類藥物無效，故再次復診。西醫診斷：銀屑病。中醫診斷：白疕；證屬血熱內蘊，濕毒郁遏。治則：清熱祛濕，涼血解毒。處方：白茅根20g，貓爪草、菝葜、土茯苓、牡丹皮、虎杖、赤芍各15g，夏枯草、苦參、川牛膝各10g，全蝎2g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。治療2周后，皮疹局部消散，脫屑減少，瘙癢緩解，未見新皮疹出現，周身拘緊不適感明顯減輕。繼服上方4周后，皮疹基本消失，接近于正常皮膚，后以益氣疏肝養陰之藥調理。

按語：患者平素生活無序，飲食不節，嗜食膏粱厚味，濕熱內生，性情急躁，心火內生，郁而化熱，與濕相和，泛發紅色皮疹于肌膚、四肢及全身。方中夏枯草、貓爪草清熱瀉火，散結消腫；血分之熱毒較盛，皮疹呈紅色點滴狀，用牡丹皮、白茅根、赤芍涼血活血，散熱毒，配川牛膝引血熱下行，給邪以出路；皮膚層層鱗屑，瘙癢劇烈，為濕熱相合，用苦參、土茯苓、虎杖利濕止癢；全蝎助菝葜祛風通絡，以防血熱內蘊，化燥生風。全方共奏清熱祛濕、涼血解毒之功，效果良好。

(2)患者，男，56歲，于2018年6月就診。1年前頭頂部出現皮疹，逐漸由點狀融合成片，經專科醫院診斷為銀屑病，故來就診。現全身皮膚潮紅，泛發皮疹，大量脫屑，尤以胸腹背部為甚，皮膚干裂，瘙癢劇烈，疼痛難忍，便干溲赤，舌絳無苔，脈弦數。西醫診斷：銀屑病。中醫診斷：白疕；證屬血燥失榮，毒熱內羈。治則：滋陰清熱解毒，益氣養血潤燥。處方：金銀花、土茯苓各30g，丹參20g，生地黃、玄參、牡丹皮、紫草、黃芪、當歸、女貞子、蜂房各15g，生蒲黃、醋龜甲(先煎)、墨旱蓮各10g，羚羊角粉0.3g(沖服)。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。服藥2周后，瘙癢減輕，疼痛緩解，脫屑減少，胸腹皮疹明顯消退。

按語：患者素體虛弱，氣血不足，病程日久，耗傷營血，陰血虧虛，又因熱蘊日久，生風化燥，肌膚失養，復因毒熱內羈，皮疹泛發于全身。方中生地黃、玄參清熱滋陰潤燥，配以羚羊角粉、牡丹皮、紫草清血分之熱毒，金銀花、蜂房清熱攻毒。素體氣血不足，用黃芪、當歸益氣補血，丹參、蒲黃配合當歸活血止痛，使補而不滯；皮膚潮紅，必離不開濕邪，用土茯苓清利濕熱。因患者年齡較大，肝腎之陰虧虛，故以龜甲、女貞子、墨旱蓮滋補肝腎之陰。全方滋陰清熱解毒，益氣養血潤燥而收效。

3 小結

隨著現代生活節奏的加快，工作壓力的增大，人們承受較重的精神負擔，由此誘發的皮膚病隨之增多。心情不暢，郁悶日久而化熱，又嗜食肥甘厚味，濕熱內生，脾胃失于運化，氣血不和，熏蒸皮膚而泛發皮疹；血分毒熱內蘊，化燥生風，肌膚失養發為皮疹。杜志堅教授治療銀屑病以清熱燥濕、涼血解毒為基本治則，辨證用藥如下。①下肢皮損較重，滲出物較多，反復發作者，因濕性黏膩重著，蘊濕不化，加苦參、土茯苓、地膚子等?！吨炝即河盟幗涷灱分^苦參“退熱泄降，蕩滌濕火，其功效與黃連、龍膽皆相近”，為治療皮膚病之要藥?！侗静輦湟酚涊d土茯苓能祛濕熱，地膚子能利水。②面部潮紅、腫脹者，為火毒留于血分，加羚羊角粉、牡丹皮、紫草等?！侗静輦湟分^“羚之性靈，而精在角，故又辟邪而解諸毒”。另外，可加夏枯草解內熱，散結氣。③“濕為陰邪，非陽不運，非溫不行”，杜志堅教授在治療銀屑病時擅用風藥以祛風勝濕，如羌活、防風等。若皮膚粗糙，鱗屑較厚，肌膚甲錯，在滋陰養血基礎上加平息內風的藥物，如全蝎、烏梢蛇、菝葜等，以及鎮驚息風之藥，如磁石等。④把握患者氣血的損傷程度，特別注意生地黃、白芍、當歸等補血藥物的用量，以防滋膩。⑤年事已高之人，加適量益腎之品，如女貞子、墨旱蓮等，以固護先天之本。杜志堅教授亦強調情志療法對本病的輔助治療作用，囑患者避免精神刺激，保持情緒穩定，改善臟腑功能，增強體質，避免復發。