復發性口瘡治驗舉隅

沈繼成

(山東省微山縣中醫院，山東 濟寧277600)

復發性口瘡是指口腔黏膜上皮反復潰瘍引起疼痛的單發或多發的口腔黏膜損傷疾病，具有不定期或周期發作的特點，屬于中醫“口糜”“口瘍”“口疳”“鵝口瘡”等范疇。筆者通過在臨床中詳察證候，辨證論治，將復發性口瘡分為心脾積熱、陰虛火旺、脾腎陽虛、瘀血阻絡4型，分別治以瀉火涼脾、上清下導，滋陰清熱、降火斂瘡，溫陽扶正、益氣升清，活血化瘀、消腫斂瘡。根據上述治則遣方用藥，隨機化裁，臨床療效顯著，現將驗案介紹如下。

(1)患者，男，39歲，2008年4月1日初診。自訴出現口瘡11個月，素嗜辛辣、肥甘之物，吸煙飲酒，醇厚燥熱，復因七情刺激而誘發加重。半年前口瘡急性發作，口唇內黏膜、舌體兩側有10余處大小不等潰瘍面，大者如1分硬幣，小者似粟，半或如豆許；潰瘍表面多覆有黃白分泌物，口渴口臭，心煩，寐不佳，小便黃赤，大便秘結，2～3日一行。經中西醫多方治療，效均不顯。近2周口瘡加重，潰瘍處疼痛復作，以致夜不能寐，影響進食。查體：口腔及舌體有10余處大小不等潰瘍面，醫者用消毒竹片輕輕刮去黃白分泌物，露出鮮紅基底，痛甚，咽部充血。舌質紅，苔黃厚，脈滑數有力。辨證：心脾積熱證。方用黃連解毒湯合導赤甘桔湯加味。處方：黃連片10g，黃芩片15g，大黃10g(后下)，玄參15g，生地黃15g，木通5g，牡丹皮24g，麥冬15g，茯苓10g，淡竹葉15g，燈心草3g，桔梗6g，甘草片6g，6劑。水煎煮，早晚分服。并囑忌辛辣厚膩及煙酒等物，以清淡飲食為主。2008年4月8日二診：服藥后疼痛減輕，夜間能安寐，舌體及口腔黏膜潰瘍面消失過半，大便每日1～2次，小便轉為淡黃，口渴亦減，口臭消失。舌薄黃膩，脈小滑數。原方加滑石20g，雞內金15g，繼服6劑，水煎煮，早晚分服。2008年4月16日三診：口腔內潰瘍消失，口微干喜飲，大便每日一行，小便轉清。舌苔薄黃，脈緩和。為鞏固療效又擬沖劑泡服：金蓮花3g，蓮子芯1.5g，黃芩片3g，麥冬4g，玄參4g，甘草片3g。開水泡服，每日1劑，緩呷慢咽，連服1個月以善后。隨訪2年，愈后未發。

按語：《素問·至真要大論》云：“火氣內發，上為口糜，嘔逆?！薄吨T病源候論》云：“心氣通于舌……脾氣通于口……熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”明確指出口瘡與心脾熱盛有關。本案患者素體陽熱，過食肥甘、辛辣之物，且嗜煙酒，損傷脾胃，內蘊化熱，復因七情刺激，致使心脾伏熱，郁而化火，循經上竄，熏蒸于口舌致生口瘡。臨證擬以瀉心清脾、上清下導為治療大法。方用黃連解毒湯合導赤甘桔湯加味。方中黃連、黃芩、梔子、大黃清熱解毒；生地黃、玄參、麥冬、牡丹皮養陰涼血；木通、滑石、淡竹葉、燈心草、茯苓引熱下行；桔梗為舟楫之劑；甘草解毒，降火，和中。全方具有清熱解毒、養陰降火、清上導下、降心火、利小便、清脾熱、暢三焦的功效。由于辨證準確，方藥對癥，故口瘡治愈。此方亦為筆者治療口瘡之常用方，凡心脾積熱、三焦熱盛者屢驗。

(2)患者，男，66歲，2007年11月8日初診。患者體瘦，近2年口腔潰瘍反復發作。癥見：舌邊尖紅赤，唇頰有黃豆及粟粒狀潰瘍7～8處，上覆有白色分泌物，潰瘍基底深紅，灼熱疼痛，口舌干燥，常有齦衄、鼻衄、耳鳴、眩暈，手足心熱，腰膝酸軟，脈細數。辨證：虛火上炎、灼傷血絡證。治擬：滋陰清熱，涼血斂瘡，導陽歸腎。方用知柏地黃丸合二至丸加味。處方：生地黃、熟地黃各12g，龜甲30g(先煎)，鹽知母15g，鹽黃柏15g，牡丹皮15g，玄參15g，天冬、麥冬各10g，女貞子15g，墨旱蓮15g，茜草炭6g，側柏葉15g，白茅根15g，肉桂(沖)3g，6劑。水煎煮，早晚分服。2007年11月28日二診：服上藥后口腔潰瘍消失近1/3，疼痛大減，夜寐稍安，手足心熱亦減，齦衄、鼻衄停止。遂守前方加枸杞子10g，菊花6g，6劑。2007年12月7日三診：服藥后癥狀顯著減輕，唇頰、舌部潰瘍基本愈合，眩暈、耳鳴、手足心熱癥狀亦消失。復擬前方去茜草炭、側柏葉，女貞子、墨旱蓮減至9g，先后加減服用12劑，諸癥均愈。又囑繼服六味地黃丸，每日6～8g，連服1個月以善后。隨訪3年，愈后未發。

按語：本案辨為陰虛火旺，多由素體陰虛或熱耗真陰，致腎水不足，難以濟火，命門之火失維，導致龍火妄動，浮游于上，循經上擾口舌，而生本病。臨證擬滋腎養陰、瀉火斂瘡為治療大法。此患者曾經數醫循清熱、瀉火、涼血之法治之，罔效。余引費伯雄“陽火可瀉，而陰火不可瀉”，方用龜甲、六味地黃丸、二至丸以滋填肝腎真陰，加鹽知母、鹽黃柏而伏雷之火，尤妙在加一味肉桂反佐，導龍入海，引導陰火下降。齦衄、鼻衄，故加茜草炭、側柏葉、白茅根涼血化瘀止血。由于辨證準確，用藥正中病機，故數年口糜宿疾歸于痊愈。

(3)患者，女，56歲，2009年6月9日初診?；颊呖诏彿磸桶l作3年，曾更數醫，多服用清熱解毒、瀉火涼血類中藥，以及維生素B2、維生素C等治療，外用漱口液，療效不佳。癥見：舌邊、口腔有4～5處散在潰瘍，潰瘍面積大而深，如1分硬幣或米粒大小，表面灰白，基底色淡不紅，觸之疼痛，影響進食；口渴而喜熱飲，服食生冷果蔬后癥狀加重；面色蒼白，精神委頓，唯雙頰略泛紅色，體倦乏力，食后脘腹微脹，大便溏薄，晨昏均瀉，腰酸，雙足有冷感。舌體胖，邊有齒痕，舌淡苔白，脈沉緩。辨證：脾腎陽虛、陰寒內盛證。治擬：溫補脾腎，消陰潛陽，益氣升清。方用附子理中湯合封髓丹加減。處方：黃芪30g，黨參片15g，麩炒白術12g，干姜10g，炙甘草10g，附片10g(先煎)，茯苓15g，麩炒山藥30g，鹽黃柏6g，砂仁10g(后下)，大棗4枚，6劑。水煎煮，早晚分服。2009年6月12日二診：服藥后口腔潰瘍漸趨愈合，疼痛已止，大便漸成形，日泄1次，食納漸增，脘腹脹漸消。擬原方加藿香12g(后下)，炒扁豆20g，肉桂5g(后下)，6劑，水煎煮，早晚分服。2009年6月22日三診：口腔潰瘍均消，雙足冷感消失。舌質轉紅，舌體腫大漸轉瘦，苔轉呈薄黃，脈診寸關略轉小數，尺部漸有力。前方繼服6劑。并遵蒲輔周“脾腎陽不足之征，宜脾腎分治”，囑其晨服濃縮香砂六君子丸10丸，晚服濃縮桂附地黃丸10丸，連服1個月以善后。隨訪3年，愈后未再發。

按語：此案為脾腎陽虛證，多由素體陽虛，亦感寒濕，或嗜食生冷之物戕傷中土，致元氣中陽不振，升降失司，久延及腎，致命門火衰，蒸騰無力，陰損及陽，無根之火上浮而致生本證。李東垣認為“脾虛陰火”“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，故臨證投以溫補脾腎、消陰復陽之附子理中湯合封髓丹化裁治療，方證相符，故獲良效。

(4)患者，女，46歲，2009年3月10日初診。患者體型略瘦，面色晦暗，近半年口腔潰瘍反復發作，舌背邊尖有6～7處粟粒狀大小潰瘍，唇內左側有2處豆粒大小潰瘍，上覆有白色分泌物，周圍黏膜暗紅，觸之刺痛，口唇略青紫。近6個月經量減少，且月經延后7～10d，經色紫暗夾有瘀塊，少腹墜痛。舌質暗紅，邊尖有瘀滯斑點，脈沉澀。辨證：瘀血阻絡、口舌失濡證。治擬：活血化瘀，濡潤生新。方用血府逐瘀湯加味。處方：當歸10g，熟地黃12g，赤芍、白芍各15g，丹參30g，桃仁10g，紅花8g，川木通6g，枳殼10g，柴胡10g，郁金15g，醋香附30g，川芎15g，水蛭6g，土鱉蟲8g，桔梗6g，甘草片6g，黃連片5g，川牛膝20g，6劑。水煎煮，早晚分服。2009年3月18日二診：服藥后疼痛大減，夜能安寐，口舌內粟粒狀潰瘍消失過半，口唇內潰瘍已大部分消失，效不更方，繼服6劑。2009年3月26日三診：舌底及尖部口瘡全部消失，唇內潰瘍縮小至粟粒狀，自訴昨日月經來潮，較上月延后4d，少腹墜減輕，瘀塊減少，經色略轉紅，經量增多。復擬前方加黃芪30g，黨參片20g，待停經后繼服10劑。1年后隨訪，口瘡愈后未發，月經周期正常。

按語：本案為瘀血阻絡證，乃因肝郁日久，氣滯血瘀，阻塞血行，氣血不得上乘，口舌脈絡失于濡潤致生口瘡。方用桃仁四物湯活血化瘀而養血，加水蛭、土鱉蟲增強其祛瘀通絡之功；四逆散行氣活血而疏肝，加郁金、香附增強其行氣活血、化瘀通絡之功；桔梗開肺氣，載藥上行，合枳殼則升降上焦之氣而寬胸；川牛膝通利血脈，引瘀血下行；加黃連、木通以清化穢濁。全方活血化瘀以治本，瘀血祛，經脈和，津液自生，濡潤于上，瘀腐穢濁自祛。