老昌輝教授以“三要法”辨治咳嗽變異性哮喘的經驗*

吳智琦 魏成功 指導 老昌輝

（廣州中醫藥大學附屬廣東中西醫結合醫院，廣東 佛山 528000）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，常表現為反復的刺激性干咳，痰少，夜間或晨起咳嗽易加重，部分患者伴有氣促，有氣道高反應性，排除其他慢性咳嗽病因時可考慮診斷［1]。老昌輝教授為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，廣東省名中醫，擅長以中醫為主、中西醫結合治療呼吸系統疾病。老教授長居嶺南，來診患者也多為嶺南人，對論治嶺南地區人群所患CVA有獨特思路。筆者有幸跟隨導師在臨證中實踐治療本病，現將老昌輝教授診治CVA經驗記錄如下，互學共勉。

1 肺寒脾虛為本，風邪為誘因

老教授認為CVA中醫病機特點是以肺寒脾虛為本，常因風邪誘發反復發作咳嗽，總屬本虛標實之證。肺寒脾虛為內外因合致。嶺南人多先天稟賦不足，肺脾氣虛。清·何夢瑤《醫碥》中提及“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地腠理汗出”［2]，因特殊的地理特點，嶺南人多腠理疏松，衛表不固，肺氣虛；且土薄難養脾胃之氣，脾氣也不足。加之現代人生活節奏快，常飲食不節，貪吃生冷，更是易耗傷脾陽，故嶺南人群體質普遍肺脾虛。津液輸布受其影響，聚生痰飲，飲為陰邪，長此以往則傷肺，肺虛生寒，病情更遷延難愈。抑或肺系病后，醫者過用寒涼，失治誤治，中傷肺脾陽氣而致肺寒脾虛。《難經·四十九難》中指出“形寒飲冷則傷肺”［3]。肺本為嬌臟，喜溫惡寒，現嬌臟變虛，故遇邪易失宣降而發病。

咳嗽的發作與風邪侵襲關系密切。CVA患者癥狀的一大特點是陣發性咳嗽，多在感受冷空氣，聞及刺激性氣味，上呼吸道感染后突發咽癢，咳嗽不止，容易在晨起或夜間加重，甚者覺胸悶氣促。與《靈樞·風論》中的“肺風之狀，多汗惡風……時咳短氣，晝日則瘥，暮則甚”。極為相像，也具“風盛則攣急”的特點。風邪可挾寒或熱邪，與內在伏飲相引，引致咳嗽復發。熱與痰濕郁于內，也可見寒熱錯雜之象。

2 “三要法”診治CVA

根據多年來的臨床經驗及實驗研究，老教授將CVA的診治提煉為“三要法”的理論體系。三要法可簡要概括為一要先分急緩，急則治其標；二要為急癥分寒熱，分證而治；三要為緩則調補肺脾腎。

2.1 首要分急緩 診治CVA的第一要法為先分急緩。老教授認為臨床上嶺南CVA雖病程長，反復加重，病因病機要點在于風邪誘發，肺失宣降，內引痰飲所致咳嗽咯痰，因此診治上首先以是否有風邪誘發將整個病程分為急性加重期和平穩期，此為第一要法。若外感風邪，邪客于肺絡，氣道不利，肺氣失宣，肺氣上逆，則患者陣發性咳嗽頻繁，遇冷空氣、刺激性氣味加重，咯痰少或咯白稀痰，咽癢明顯，甚者伴胸悶氣促。此時病證辨為急性加重期，起病前多有吹風受涼、咳嗽失治等情況。急性加重期患者總則當治以祛風宣肺，緩急止咳。

2.2 急癥分寒熱 因風邪可夾寒邪或熱邪侵襲，且嶺南地區氣候常年濕熱，患者易感之變生熱象。另外，由于現代人多有嗜食辛辣油膩、長期熬夜等不良生活習慣，CVA患者癥狀可有寒熱象之分。寒象明顯患者多為風寒侵襲肺衛，肺氣壅滯，或引動伏飲，宣降失衡，而致咳嗽。臨床多見陣發性咳嗽，夜間咳嗽明顯，咳嗽時咯白稀痰或泡沫痰，咽癢，舌淡苔白，脈浮緊或浮滑。此時治療應以宣肺散寒，止咳化痰為法，老教授常用射干麻黃湯合三子養親湯加減：細辛3 g，炙麻黃15 g，紫菀15 g，五味子 10 g，白術 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大棗 15 g，干姜 10 g，芥子 15 g，炒萊菔子15 g，旋覆花 15 g。 老教授推崇傷寒論［4]所言“病痰飲者，當以溫藥和之”，多用細辛、麻黃、干姜等溫散藥物宣肺散寒，配以法半夏、芥子、萊菔子等燥濕化痰藥物，共奏溫肺化痰降氣之功。予紫菀、款冬花、旋覆花加強止咳平喘，少佐五味子避免溫藥傷陰，收斂而不留邪。曹梔等研究發現三子養親湯可以減少哮喘大鼠血中嗜酸性粒細胞趨化因子蛋白的含量，抑制肺組織該蛋白的基因表達，從而控制氣道炎癥［5]。徐飛等對射干麻黃湯治療支氣管哮喘的隨機對照試驗進行系統評價，結果顯示射干麻黃湯比西藥能更好地改善哮喘癥狀，提高生活質量，并一定程度上減少激素的使用及其副作用［6]。李艷等臨床研究的結果表明加味射干麻黃湯能明顯改善小兒CVA患者的咳喘癥狀，并降低血清IgE，改善肺功能［7]。

有熱象者，多為外感風寒，郁而化熱或感受熱邪，肺氣失宣，上逆而咳，實則為寒熱錯雜之證。臨床癥見陣發性咳嗽，日夜皆咳，白天咳甚，咽干咽癢，晨起可咳出少量黃痰，痰少難咯出，舌淡紅苔薄黃或黃膩，肺脈數。此時治療應溫清并用。老教授自擬宣肺化痰方，具體方藥為甘草、冬瓜仁、瓜蔞皮、地龍、法半夏、麻黃、魚腥草、苦杏仁、桑白皮、枳殼、橘紅、浙貝母。老教授認為肺為嬌臟，尤不耐寒，用藥過于寒涼會使邪氣冰伏難出，阻遏肺氣，令咳嗽反復難愈。故方中用魚腥草、地龍、桑白皮等甘、寒之品清熱，而不用大苦大寒之品。配以麻黃、半夏、橘紅宣肺溫化之物化痰清溫并用，佐以枳殼、杏仁等理氣之品，使體內津液隨氣而順，從而達到止咳平喘之效。根據患者寒熱程度不同，可對方中藥物進行加減。目前有現代研究提示麻黃中的以麻黃堿為主的有效物質能通過舒張平滑肌、抑制黏膜水腫來抗炎、改善呼吸道的通氣功能［8]。

2.3 緩則調補肺脾腎 老教授認為CVA患者平穩期以補肺為治療大則，應肺脾腎同調。經治療后，外邪已去，致咳病理因素如痰飲明顯消減后，CVA患者多表現為時有咽癢咳嗽，次數較前減少，干咳為主，舌淡或邊有齒印，苔白或少苔。此為平穩期，癥狀總屬肺虛證，皆因CVA患者多素體肺脾虛，加之久病，外邪反復侵襲令肺氣越加虧虛。風為陽邪，也能耗氣傷陰，進一步加重肺虛。老教授認為補肺的同時需注重脾腎同調。正所謂“不扶其土，無以生金，不固其下，無以清上，法當固腎扶土為主”［9]。陳士鐸亦有云“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”［10]。該階段，老教授常用經驗方制成益肺養陰膠囊及補腎培元膠囊，湯藥則以陳夏六君子湯加味，加補腎納氣之品，如補骨脂、金櫻子等，令先、后天可相互滋生。益肺養陰膠囊由黨參、白術、五味子、靈芝、麥冬配伍而成，具有健脾益肺、補氣斂肺之功效，臨床療效肯定［11]。補腎培元膠囊由冬蟲夏草、熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、核桃肉及黨參6味藥水煎煮濃縮后干燥，研碎成粉所成。臨床研究表明［12-13]，應用補腎培元膠囊能促進及調節患者的免疫功能，提高免疫球蛋白水平。冬蟲夏草秘精益氣，止咳平喘，核桃肉藥食兩用，既補肺腎，又納氣平喘，熟地黃滋陰養血，肉蓯蓉與菟絲子合用益精補血，溫補腎陽，加上黨參補肺益脾，共行固本培元，止咳平喘之功。肺氣足則衛表堅固，御邪有力；脾氣旺則痰濕難生，腎氣足，則子補母氣，金水相生。正氣在內，邪不可干，避免疾病反復發作。

3 注重因人制宜

老教授治病重視因人制宜，同一疾病，根據不同人群的體質，施以不同方藥。CVA發病人群廣泛，成年人及幼兒童均可發病。論及小兒，因小兒臟腑稚嫩，功能相對不足，用藥不能過于寒涼，慎用有毒及大溫大補藥物。因此，老教授常用杏蘇散加減來治療小兒CVA急性加重期。老教授認為杏蘇散并非常人所言涼燥劑，其病機實質上與小青龍湯證一致，適用于風寒痰濕咳嗽證，癥狀比小青龍湯證輕而已；現代有針對溫病條辨的文獻研究也提出了相似看法［14]。方中蘇葉、杏仁疏散風邪，宣降肺氣，潤肺止咳共為君藥。前胡疏風之余，降氣化痰，與桔梗、枳殼一升一降，共為臣藥。佐以半夏、橘皮、茯苓理氣化痰濕。生姜、大棗調和營衛，解表潤燥；甘草調和諸藥。有現代病理研究表明桔梗能夠促進痰液的稀釋，利于痰液從氣道排出，祛痰效果良好［15]。方中所用藥皆藥性輕清溫和，無過分寒涼、溫燥之物，尤適用于小兒CVA寒象明顯者，伴氣促、痰多者可加三子養親湯。若寒熱錯雜者，原方上加用黃芩、桑白皮、地膽草等清熱祛濕之物。曹娟等臨床研究的結果也表明杏蘇散加減湯劑能有效改善風熱咳嗽患者的咳嗽咯痰癥狀［16]。

4 病案舉隅

患某，女性，51歲。2017年8月10日初診。患者以“反復咳嗽咯痰5年，加重1周”為主訴。患者5年前開始反復咽癢咳嗽，咳聲重，咳稀薄痰，色白，時有氣急，遇冷空氣或聞及刺激性氣味時咳嗽加重，多次外院門診就診，西醫治療后，癥狀可緩解，但反復發作。17年5月外院查一氧化氮測定：103 ppb。1周前患者不慎受涼后咳嗽加重，前來就診。癥見：咽癢咳嗽，時咯白稀痰，夜間咳嗽多，伴氣急，鼻塞流清涕。舌淡邊齒印、苔白，脈浮緊。查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。診斷為CVA急性加重期，中醫辨證為寒象明顯，風寒襲肺，引動伏飲。治療上予射干麻黃湯加減：細辛3 g，炙麻黃 15 g，紫菀 15 g，五味子 10 g，白術 15 g，款冬花 15 g，法半夏 15 g，射干 15 g，大棗 10 g，干姜10 g，芥子 15 g，炒萊菔子 15 g，旋覆花 10 g。服用上方5劑，每日1劑，分2次服用。藥后復診，癥見咳嗽咯痰明顯減少，偶咯稀白痰，無氣促，時有咽癢，舌淡紅，邊有齒印，苔少。改用陳夏六君子湯加減鞏固療效。藥用：炙甘草 10 g，茯苓 15 g，白術 5 g，陳皮 10 g，黨參 15 g，法半夏 15 g，大棗 15 g，靈芝 10 g，砂仁 10 g，黃精 10 g，五味子10 g，黃芪30 g。堅持上方21劑，患者咳嗽、咯痰及氣促等癥狀基本緩解，平素感冒、咳嗽加重次數較往年減少。

按：本案例患者素體肺脾虛，每遇外邪尤其風邪則易引動伏飲，肺失宣降而致咳，甚則伴氣促。西醫一氧化氮檢查結果偏高，提示存在氣道高反應性。癥狀有咽癢等風象，CVA診斷明確。患者本次就診也為外感風寒，外邪束表，肺氣不降致咳，故見咽癢，咳嗽，鼻塞流涕，夜間咳嗽多。辨為CVA急性加重期，且屬寒象明顯者。舌淡邊齒印、苔白，脈浮緊等亦屬于風寒襲肺之象。治以疏風散寒，理氣止咳，選方射干麻黃湯加減，因患者時有氣促，咯較多白稀痰，加以三子養親湯加強祛風痰，降逆止喘功效。患者反復咳喘，病及脾腎，外邪一除，痰濕減少后，肺脾虛象明顯，為CVA平穩期。因金水相生，選方陳夏六君子湯補肺健脾、理氣化痰外，加靈芝、黃精、黃芪加強補益肺脾腎以鞏固療效。脾為生痰之源，肺為貯痰之氣，腎可影響水液代謝，一身之氣充足則氣順痰濕難以聚生，亦不易受外邪侵襲，病情向愈。

5 結 語

綜上所述，老昌輝教授提出該病的主要病機為肺寒脾虛，而風邪為反復發作誘因。老教授認為CVA整個病程分為急性加重期和平穩期，且在辨治過程提出“三要法”的理論體系。首要為分急緩，急則治其標，緩則調其本。第二要則為若病程屬于急性加重期，需分清寒熱，分證而治，寒者以宣肺散寒，止咳化痰為治則，熱者多為寒熱錯雜，治宜溫清并用；第三要則為平穩期應以調補肺脾腎為主。同時治療中注重因人制宜，根據不同人群施以不同方藥，減少副作用，以提高臨床療效。老教授的治療經驗及理論總結豐富及拓展了CVA的理論體系內涵，特色明顯，對更好地治療CVA，避免其反復發作有重要意義。