心衰從腎陽虛論治探析*

李 娜 劉玉霞 黃 紅 徐春向 孫少娜 楊建敏

（北京市王府中西醫結合醫院，北京 102209）

心衰不僅是心血管疾病終末期表現，也是患者最主要死因［1]。70歲以上心衰人群患病率目前已上升10%以上，嚴重心衰患者1年死亡率高達50%［1]。心衰不僅發病率高，且病情危重，嚴重影響患者身心健康［2]。西醫雖在治療上有很大進展，但死亡數呈上升趨勢。雖中醫無心衰之名，但早在《黃帝內經》中就有心衰記載，如“夫不得臥，臥則喘”，可歸屬于中醫“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。中醫經過幾千年的發展和積淀，積累了豐富的心衰診治臨床經驗。中醫藥治療心衰雖然難以達到治愈的目的，但在西藥治療基礎上加用中醫綜合調整治療不僅能夠有效地改善心衰患者臨床癥狀，提高生活質量，而且還能有效地減少再住院率［3-4]。2016年 《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》亦認為，心衰不同階段在西醫治療的基礎上配合中醫辨證治療，形成個體化的治療方案，充分發揮中西醫結合優勢互補［5]。現就心衰從腎陽虛論治探析如下。

1 病因病機

1.1 腎、心相關論 足少陰腎經與手少陰心經皆屬少陰。《靈樞·經脈》記載：足少陰腎經“其直者，從腎出貫肝隔，入肺中”“其支者，從肺出絡心，注胸中”。即腎經絡心，腎、心相通；腎藏精，心主血，精血互化。腎精通過沖任之脈上注于心，化而為血。心得腎精化生，心血充足。血能化精，腎得心血化生而腎精充盈，化氣為腎陽。心得腎之精氣溫煦而心陽充足，可推動血液在脈中暢行無阻，以滋養機體，故心陽根源于腎陽。腎陽是維持、推動機體五臟六腑正常生理功能的根源。腎為陰中之陰，腎水上濟于心，使心火不亢；心為陽中之陽，心火下潛于腎，使腎水不寒，兩者相互依存、互相制約，才能水火既濟，陰陽平衡，機體才能正常運行。可見，腎經疾病通過經絡傳至心經。心衰病亦可通過經脈傳至腎。

1.2 腎陽虛可致心陽虧竭引發心衰 年老或久病可致腎陽虛，命火不足以溫煦心陽而心陽虛。同時脾陽失其腎陽溫助，脾失健運，一方面清陽不升，濁陰難降，易聚濕生痰耗液；另一方面因水谷精微難以化生氣血津液以致氣血津液乏源，不能及時補充腎、心之陽。肺失其腎陽之溫煦，胸陽推動不展，陽氣不發，津液失其肺陽之溫化，呈痰濁、水濕，停留肺臟組織之間耗津，肺失其保衛機體之職，寒邪易侵襲機體，陰寒耗減腎陽同時寒凝心脈以耗傷心陽。肝失其腎陽之溫化及精血之血養則肝不藏血，血溢脈外呈瘀耗血，肝升發不暢呈氣滯而滯礙腎、心之陽運行。心陽得不到腎陽溫煦及脾、肺、肝之補充、協助而心陽虧竭。機體失其腎、心之陽溫助，臨床可見心悸、唇甲青紫、四肢不溫、畏寒肢冷、舌質紫暗、苔白、脈沉細微等癥狀；腎陽得不到心陽之溫助及脾、肺、肝之補充、協助而腎陽虧竭。腎主水功能失職，則膀胱失于蒸騰氣化，司二便失職，氣血津液之濁陰之氣亦不能向內、向下輸送到膀胱，可見尿少、浮腫。命門火衰，無力協助心陽固澀津液而外泄，耗減氣血津液。汗為心之液，出汗過多可致心血枯竭，終致心腎陽虛而引發心衰，甚至死亡。《難經·八難》命門及真陽“此五臟六腑之本，十二經脈之根”。張景岳亦認為“五臟之陽非此不能發”。鄭欽安［6]亦曰“人身所恃以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死”。

綜上可知，心衰病因病機是由于腎陽虛導致心陽虛同時肺、脾、肝功能失調，氣血津液得不到正常運化，產生血瘀、痰濁、水濕，直接或間接影響心陽以致心陽虧竭，且腎與心在病理上相互作用，互相影響以致惡性循環，終致心腎陽虛，引發心衰發生發展。腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標實。腎陽虛為因，心衰為果。進而形成腎功能惡化時心功能亦惡化，心功能不全和腎功不全相互影響，病理生理變化的一組復雜綜合征即心腎綜合征［7]。心衰患者中40%～50%合并腎功能不全，導致高發病率和死亡率［8]。心衰最常見證型亦心腎陽虛證［9]。

2 溫補腎陽治療心衰

基于心衰病因病機是腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標實。治療心衰應當溫補腎陽為主，以溫通心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標之法。

直接溫補腎陽使久病、重病損耗真陽得以補充，心陽亦充足；脾陽得腎陽溫煦而脾健，以助水運，中焦痰濁、水濕得腎之蒸騰氣化及脾氣散精可除；先天之本得后天之本補充，腎主水復職，主持和調節人體下焦津液代謝。腎陽充盈以補胸中大氣，氣足陽旺。肺之肅降得腎陽蒸騰氣化協助，肺之通調水道之職恢復，可將停留在上、下焦之多余津液以正常通道排出體外。肺之宣發得腎陽溫助可將寒邪驅除體外，抵抗寒邪不致侵襲機體；肝得腎藏精血之血養以致肝有所養，氣機疏通暢達，通而不滯；心陽得腎陽溫助及脾、肺、肝補充、協助而心氣陽充盛，心氣陽得以鼓舞，鼓動血行，可統攝血液在脈之中運行，氣血調和，血液才能在脈中周而復始，如環無端運轉，氣血津液得以正常運行、轉化，積于機體血瘀可化、痰濁可除、水濕可祛，心體得以修復，心之用得以復職，心衰得以有效控制。

綜上可知，溫補腎陽，心陽得陽之根溫煦，心陽充盈。同時肺、脾、肝得腎陽溫助而肺、脾、肝功能恢復，一系列致病產物可除，心血得以正常運行，以控制心衰進展。清末著名的傷寒學家鄭欽安亦認為心衰從陽證論治。由于腎、心之陽氣互資，補腎以腎精充足，心陽得腎精氣化之溫助而恢復溫煦推動之職，推動血液在脈中運行，修復和新生血管以復脈，血液充盈，脈道通利而癥狀得除［10-11]。溫補腎陽經典方劑右歸丸能夠顯著改善心衰患者心功能，有效減少腎衰患者尿蛋白，明顯降低大鼠血中肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎組織內皮素-1（ET-1）含量以保護腎功能［12-14]。另外，溫補腎陽健脾之著名方劑真武湯，聯合西醫治療心衰，能優化心臟結構和功能，療效優于單純西醫常規治療［15-16]。

3 病案舉隅

患某，女性，81歲。主因“突發呼吸困難，伴雙下肢水腫3 d”于2017年7月14日就診。刻下證見：心悸，煩躁不安，呼吸急促，乏力，腰酸耳鳴，畏寒怕冷，納差，少寐，小便不利，大便干。查體：心率80次/min，血壓110/57 mmHg，神志淡漠，口唇指趾發紺，端坐呼吸，晝夜難以平臥，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下4～6 cm，兩下肢凹陷性水腫明顯，四肢不溫，雙足背及脛后動脈波動減弱。舌質暗，苔少，脈沉細。既往心力衰竭病史2年，高血壓病、腎功能不全病史。輔助化驗及檢查：血常規：紅細胞2.24×1012/L，血色素 72 g/L，紅細胞比容 0.21 L/L；腎功能：尿素氮 17.45 mmol/L，肌酐 168.1 μmol/L；NT-前端B型鈉尿肽＞25 000 pg/mL；心電圖：竇性心律，ST-T改變；超聲心動：EF 41%，左房增大，主動脈瓣鈣化并輕度反流，二尖瓣及三尖瓣輕度反流，左室收縮功能減低。西醫診斷：慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ級（killip分級），高血壓病，腎功能不全，貧血等。中醫診斷：心衰病，心腎陽虛證。予以加強利尿及常規治療后，患者每日尿量較前增加100～200 mL，考慮到患者腎功能不全病史，不除外利尿劑抵抗，再加強利尿可能導致腎功能惡化，予以中西同治。治則應當溫補腎陽為主，以溫通心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標。在西醫常規治療基礎上予以中醫藥治療：制附子3 g，肉蓯蓉12 g，補骨脂 12 g，黃芪 12 g，茯苓 12 g，當歸 12 g，麥冬12 g，丹參12 g，白芍10 g，大棗3枚。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，同時予以原劑量利尿藥繼續使用，日尿量較前增至200～500 mL。2017年7月21日查腎功能示：尿素氮18.49 mmol/L，肌酐154.9 μmol/L；2017年7月24日NT-前端B型鈉尿肽19 982 pg/mL；腎功能：尿素氮 12.50 mmol/L，肌酐 140.3 μmol/L。 連服14劑后，2017年8月4日血常規：紅細胞2.61×1012/L，血色素87 g/L，紅細胞比容0.30 L/L；腎功能：尿素氮 12.81 mmol/L，肌酐 122.8 μmol/L；超聲心動提示EF45%，余同上次超聲心動。患者精神轉佳，聽診雙肺未聞及濕啰音，肝頸靜脈回流征陰性，肝淤血消失，雙下肢浮腫消失，夜寐可，食欲增進，二便調。病情得到有效控制。

按語：人體是一個有機整體，腎陽虛可致心陽虛同時脾、肺、肝功能失調，機體失其腎、心之陽溫助及脾、肺、肝協助，無力蒸騰、氣化氣血津液而致瘀呈痰聚水，耗減氣血津液，內耗心陽而心陽虧竭，終致心腎陽虛引發心衰。四診合參辨病為心衰病，辨證為心腎陽虛證。此方選用辛熱制附子、肉蓯蓉、補骨脂皆為君藥，培補腎中之陽，腎陽充盈以溫通心陽。尤其附子暖命門，溫通陽，破陰凝，溫坎水，堪稱扶陽第一要藥［17]，為少陰之上君火［18]。清末著名的傷寒學家鄭欽安推崇辛熱扶陽治心衰，擅用附子。李可使用附子30、200、300 g不等，大劑量附子可助固守已復之陽，挽五臟氣血之脫失，對一切心衰危象有斬關奪門、辟穢開竅之功［19]。黃芪為臣藥，益氣扶正，為補氣之圣藥，亦可增強補氣培元之功，氣足陽旺，增強補陽之效。茯苓、當歸、麥冬、丹參、白芍皆為佐藥。茯苓健脾利濕，聯合黃芪益肺，還可增強衛外之功。當歸補血活血。麥冬味甘，性微寒，生津同時養心安神。丹參味苦，性微寒，活血化瘀，同麥冬以防補陽、利尿太過而傷陰耗津。白芍斂陰。大棗為使藥，解附子之毒同時補血以增強當歸補血之力。綜合全方，注重溫補腎陽為主，以溫通心陽為輔，同時不忘滋陰，含有陰陽并用同時陰中求陽之寓意。兼顧化瘀、祛痰、利水治標，同時佐以健脾藥。因藥食之入，必先及脾胃。若脾胃一敗，生化無源，而百藥難施［20]。但脾為后天之本，腎為先天之本，脾健需借助腎陽推動，故脾陽根于腎陽。只有腎陽充盈才能使脾健，諸藥才可以進入機體充分發揮其藥效。臨床研究已證實，溫補腎陽藥含有強心成分，在一定程度上增強心肌收縮力，阻止心功能惡化，改善心肌重構，使心功能得到一定程度改善［21-26]。從而緩解心衰患者臨床癥狀，提高生活質量，延緩病情進展。

4 結 語

本文基于中醫臟象理論，探析心衰治療思路，認為心衰與腎、心關系密切。病因病機為，腎陽虛不僅導致心陽虛亦致脾、肺、肝功能失調，氣血津液得不到正常運化，產生血瘀、痰濁、水濕耗減氣血津液，腎陽失其氣血津液補充而虧竭，心陽失其腎陽溫煦而虧竭，腎與心在病理上相互作用，互相影響以致惡性循環，罹患心衰。腎陽虛為本虛，血瘀、痰濁、水濕為標實。腎陽虛為因，心衰為果。治療應當溫補腎陽為主，以溫助心陽為輔，兼顧化瘀、祛痰、利水為標之法。只要辨證準確，用藥恰當，臨床療效顯著，可為中醫臨床治療心衰拓展新思路，值得我們繼續深入研究及探討。