單純溫針治療腰椎間盤突出癥近5年臨床研究進展*

郭 晟 張召弟 苑秋鳴 吳耀持△

（1.上海市第六人民醫(yī)院，上海 200233；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江157011；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫寰椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1]。臨床癥狀中以腰腿痛最常見，1/2～2/3的患者表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，1/10～1/3患者表現(xiàn)為腰痛和腿痛同時發(fā)生，1/6～1/4的患者先腿痛后腰背痛。國內(nèi)本病發(fā)病率，目前尚無精確統(tǒng)計。腰椎間盤突出癥的高發(fā)年齡為30～50 歲［2]。 臨床上以 L4/5和 L5/S1椎間盤突出為最多見，約占 90%以上［3]。

臨床研究表明［4]，溫針灸治療腰椎間盤突出癥起效快，鎮(zhèn)痛效果維持時間長。相對于普通針刺和藥物治療有著明顯的優(yōu)勢。鑒于溫針灸治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點，總結(jié)出臨床上行之有效的治療方法勢在必行。因此，筆者檢索了近6年來 （2012年至2017年）PubMed數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫（WF）相關(guān)文獻，就溫針治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究情況做如下綜述。

1 艾段結(jié)合毫針的溫針灸

艾段結(jié)合毫針進行溫針的報道中［5-24]，將整根艾條截取成艾段，將其插入針柄上進行溫針的方法。艾條以清艾條為主。但艾條的規(guī)格在研究中鮮有提及。不同規(guī)格的艾條，雖截取長度相同，因直徑不同，艾段的質(zhì)量可相差很多。

易建良等于針刺組選取阿是穴、雙側(cè)腎俞等穴，留針30 min。溫針組在夾脊穴及腎俞穴針柄上以長約2 cm艾段灸之，每穴2壯，艾條燃盡后取針。溫度過高時予紙片覆蓋皮膚，防止灼傷。10次為1療程。溫針組在提高JOA評分療效上優(yōu)于針刺組，在降低VAS評分方面優(yōu)于針刺組［5]。袁錦波等在腎俞、夾脊穴針柄予2 cm艾段進行溫針灸，用硬紙板格擋防止?fàn)C傷，10次為1療程，2個療程后統(tǒng)計結(jié)果，總有效率為93.8%［6]。高景昌等囑患者健側(cè)側(cè)臥，膝部微微彎曲，腰部和大腿呈150°，針尖沿椎板橫突間韌帶外緣刺入，感覺落空停止進針，點燃3 cm艾段插入針柄處，坐骨神經(jīng)線上選穴進行溫針灸，留針30 min，10 d為1療程。治療組總有效率91.02%，對照組為65.71%［7]。徐凱等于阿是穴進行溫針灸，針柄上插入2 cm長艾段，點燃后留針20 min，連續(xù)15 d為1療程。對照組采用普通針刺。溫針組總有效率為90%，對照組為60%［8]。李峰彬等將長2.5 cm的艾段插于夾脊穴處針尾，皮膚與艾段之間隔厚紙板，留針30 min。5次為1療程，共2個療程。對照組采用普通針刺。治療組總有效率為89.51%，對照組為64.7%［9]。方云添等在夾脊穴針柄上套長約2 cm的艾段（從清艾條上截取）點燃，每穴2炷，留針時間為30 min，7次為1個療程，共2個療程。中成藥組患者口服復(fù)方杜仲片，連續(xù)14 d為1療程。西藥組患者口服塞來昔布，連續(xù)14 d為1療程。3組觀察時間均為2個療程。溫針灸組總有效率96.7%，中成藥組總有效率76.7%，西藥組組總有效率73.3%［10]。孫恒聰剪取2 cm左右艾段在突出節(jié)段夾脊穴進行溫針，共3壯，留針30 min，15 d為1療程。對照組采用牽引治療，每次30 min，10次為1療程。治療結(jié)束后，觀察組總有效率為94.3%，對照組為71.4%［11]。楊海濤等以腰夾脊穴為主穴，取長約5 cm的藥艾條插入針柄2～3 cm，距離皮膚3 cm，皮膚表面覆蓋隔熱層，艾條燃盡約30 min，6次為1療程。對照組予普通針刺，留針30 min，1個療程后治療組總有效率為84%，對照組為48%［12]。李偉等取腎俞、大腸俞等穴。將患者分為3組，毫針溫針組，銀針溫針組，藥物組，毫針與銀質(zhì)針組溫針灸15～20 min，每周2次，治療5周為1療程。藥物組口服塞來昔布膠囊，每日2次，連續(xù)服藥5周，銀質(zhì)針組的治療有效率優(yōu)于其他兩組［13]。杞錦政等在實驗組患者夾脊穴及腎俞穴針柄上套長2 cm艾段進行溫針，艾條燒盡后取針，用紙片覆蓋皮膚防止?fàn)C傷。對照組采用普通針刺，留針30 min。連續(xù)針刺10 d。實驗組治療后PRI評分、VAS評分、PPI評分均低于對照組［14]。 陳珊［15]將 2 cm 長艾段插于腰夾脊穴、腎俞穴、委中穴等穴的針尾進行溫針灸，墊硬紙片防灼傷。對照組行普通針刺。10 d為1療程，2個療程后，對照組總有效率為65%，觀察組為85%。李科［16]選取腰椎夾脊穴、腎俞、環(huán)跳等穴，將2 cm艾段插于腰椎夾脊穴針柄上行溫針灸，皮膚墊紙板防止燒傷，每次治療30 min。對照組接受常規(guī)針刺，7次為1療程，共治療2個療程。治療后，觀察組VAS、JOA評分，改良指數(shù)改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳愛軍囑患者腰與大腿呈150°角，確定突出椎間盤間隙，旁開2.5 cm進針，向外10°，出現(xiàn)落空感停止進針，不行手法，針柄上插入3 cm長艾段行溫針灸，留針30 min，連續(xù)治療1個月。對照組患者應(yīng)用牽引床治療，牽引30 min，連續(xù)牽引治療20 d。觀察組治療總有效率96.67%高于對照組80.00%［17]。馬占君等應(yīng)用2 cm艾段于腎俞、腰陽關(guān)、命門等穴位行溫針灸，厚紙片隔離皮膚防止?fàn)C傷。每穴灸2壯，10 d為1個療程，2個療程后評估臨床效果。對照組患者口服腰痛寧。溫針組的治療總有效率96%高于對照組的64%［18]。朵雄等截取3 cm艾段，點燃后插在針柄上行溫針灸，配以阿是穴、承山、等穴，留針30 min，15次為1療程。對照組采用牽引治療。治療2～3療程后，治療組總有效率優(yōu)于對照組［19]。宋明霞等采用3 cm艾段于患側(cè)大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳等穴行溫針灸，可墊紙板隔熱。隔日1次，10次為1療程。電針組取穴同溫針組，留針20 min。2個療程結(jié)束后，兩組總有效率及復(fù)發(fā)率均差別不大［20]。尚德峰應(yīng)用2 cm艾段于腰夾脊穴處行溫針，皮膚與艾段間墊硬紙片預(yù)防燙傷，艾段燃盡后留針30 min。對照組行普通針刺。兩組均為6次1療程，持續(xù)4個療程。治療后，觀察組中醫(yī)癥狀評分、VAS評分和ODI評分優(yōu)于對照組［21]。葉肖萍予對照組患者口服獨一味膠囊，7 d為1療程，共2個療程。觀察組患者采用2 cm艾段，在命門、腰陽關(guān)、腎俞穴位行溫針治療，墊硬紙片預(yù)防燙傷，燒2壯，10次為1療程，2個療程后，觀察組總有效率為95.56%，對照組為68.89%［22]。陳爭爭取2 cm長艾段插到腰椎夾脊穴針柄行溫針灸，每次治療30 min。對照組采用常規(guī)針刺，7次1療程。2個療程后，比較兩組患者的VAS和JOA評分，實驗組高于對照組［23]。陳曉勇剪取2～3 cm的艾段于突出節(jié)段的夾脊穴進行溫針灸，留針30 min，10次為1療程。對照組患者行牽引治療，時間在0.5 h內(nèi)，2個療程后，觀察組總有效率為 94.81%，對照組為 83.02%［24]。

2 艾條結(jié)合毫針的溫針灸

艾條結(jié)合毫針進行溫針的臨床報道中［25-26]，是應(yīng)用整根艾條插入或靠近針柄，以加熱針體或?qū)ρㄎ贿M行溫和灸的方法，操作時間大多為30 min。報道中未提及此種方法與艾段進行的溫針相對比療效如何，且相對于后者臨床報道較少，比較耗費醫(yī)務(wù)工作者的精力與時間。

胡建軍等對腰夾脊穴行溫針治療，將點燃的艾條插入針柄約3 cm，與皮膚相距2～3 cm，用隔熱墊保護皮膚，加熱30 min，6次1療程。對照組采用常規(guī)針刺。觀察組總治愈率為91.4%，對照組為62.9%［25]。趙軍采取腰夾脊穴進行溫針，艾條插入針柄點燃，時間為0.5 h以上，艾條應(yīng)距離皮膚2.5 cm以上。對照組采用口服甲鈷胺片治療，兩組療程相同。溫針組與對照組總有效率為 92.5%和 80.0%［26]。

3 艾絨成型結(jié)合毫針的溫針灸

艾絨成型結(jié)合毫針進行溫針的臨床報道中［27-28]，是用散艾絨以手工制成艾炷套在針柄上點燃施灸的方法，此種方法比較接近古代溫針灸的操作流程。

張春燕等將適量艾絨裹于環(huán)跳、腎俞、命門、大腸俞、秩邊穴針柄上行溫針灸，對照組為普通針刺。5次為1療程，共4個療程。治療組有效率86.54%，對照組為62%［27]。湯志鋒等于電針組采用連續(xù)波刺激，頻率 30～50 Hz，電流 2 mA，刺激 15 min。 隔日 1次，5次為1療程。實驗組在針尾插入艾絨 （棗核大小，共3壯）。2個療程后，電針組總有效率為52.17%，溫針組為 67.39%［28]。

4 艾灸盒結(jié)合毫針的溫針灸

艾灸盒結(jié)合毫針進行溫針灸的報道中［29]，將幾個艾段放置于艾灸盒內(nèi)，取代艾段直接插到針柄上的方法，進行溫灸。此種方法提高了溫針灸的安全性。

黃秀蘭等取腰椎間盤突出局部穴位，加環(huán)跳、秩邊等穴。將4～5根2 cm艾段放入灸盒中點燃，置于腰夾脊穴，留針30 min。10次為1療程。對照組采用牽引床牽引，持續(xù)牽引30 min。2個療程后，治療組總有效率為 95.1%，對照組為 90.8%［29]。

5 酒精棉球結(jié)合毫針的溫針灸

酒精棉球結(jié)合毫針進行溫針灸的報道中［4]，是以止血鉗加持點燃的酒精棉球加熱針柄進行溫針灸的操作，區(qū)別于傳統(tǒng)溫針灸的方法。報道中未提及防護措施，臨床療效接近于艾段溫針的方法。

羅文才等設(shè)立毫針針刺組、艾條溫針組和酒精溫針組，3組取穴原則、主要穴位、針刺方法、留針時間相同。艾條溫針組將12 mm×15 mm的艾段套入針柄上，從下端點燃，每穴1炷，艾段燃燒時間約4 min。酒精溫針組用血管鉗夾持酒精棉球，點燃后燒灼針柄，每穴約4 min。10次為1療程，2個療程治療后，毫針針刺組、艾段溫針組、酒精溫針組總有效率分別為88.00%，92.59%，92.59%［4]。

6 討 論

溫針灸法，又稱溫針、燒針柄、傳熱灸及針柄灸等，是艾灸與針刺相結(jié)合應(yīng)用的一種針灸方法。溫針之名首見于東漢張仲景的《傷寒論》。明·高武《針灸聚英》載“其法，針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效……此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒者或有效”。《醫(yī)學(xué)入門》云“冷風(fēng)濕痹針環(huán)跳，陽陵三里燒針尾”。《備急千金要方·孔穴主對法》云“然灸之大法，但其孔穴與針無忌即下白針，若溫針訖，乃灸之”。可見溫針應(yīng)用的歷史悠久，主要用于風(fēng)寒濕痹等寒性病癥。

腰椎間盤突出癥的主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛、下肢麻木、跛行等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。患者就醫(yī)的主要目的為緩解、消除疼痛，疼痛得到解決，功能活動會在很大程度上得到恢復(fù)。在很多基礎(chǔ)與臨床研究中，溫針灸可抑制軟骨細胞的過度凋亡［30]，可降低關(guān)節(jié)炎滑膜組織中異常活化的NF-κB活性［31]，在腰突癥模型大鼠中，溫針可有效抑制炎癥介質(zhì)PGE2的釋放，改善受壓神經(jīng)根的超微結(jié)構(gòu)［32]，對于腰椎間盤突出癥患者，溫針可以降低血清中P物質(zhì)、IL-1α等炎癥因子［33-34]，從而減輕患者的癥狀。

通過分析近5年來的文獻報道，溫針治療腰椎間盤突出癥的選穴上，以奇穴和膀胱經(jīng)經(jīng)穴為主，使用頻率最高的穴位為突出椎間盤部位及上下節(jié)段椎體的夾脊穴。局部選穴能夠疏通腰部氣血，暢通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)得通則癥狀自然緩解。在溫針灸的操作中，分為艾段結(jié)合毫針、艾條結(jié)合毫針、艾絨成型結(jié)合毫針或酒精棉球燒灼毫針的方法等。大部分文獻在溫針灸操作過程中注意使用紙片以防止患者皮膚燙傷。艾段結(jié)合毫針的溫針灸方法，對艾段的長度大多說得比較明確，但未說明艾段的直徑，從而影響了艾段的質(zhì)量，有研究報道指出［35]，不同的灸質(zhì)、灸量會產(chǎn)生不同的臨床效果。艾段的規(guī)格影響了艾段的質(zhì)量，從而影響了燃燒時熱量的產(chǎn)生，熱量沿著針體傳遞是溫針灸取得良好療效的重要保證。所以在今后的研究中，艾段結(jié)合毫針的溫針灸的臨床試驗，需要更加明確艾段的質(zhì)量（包括艾絨的年份），從而使臨床研究更容易量化與規(guī)范化。相比之下，艾條結(jié)合溫針灸的方法，從操作時間與溫度的保持更具有優(yōu)勢，但操作起來比較耗時費力。艾絨成型進行溫針灸的方法更好接近于古代的操作，但有些報道中雖然說明了艾炷的大小（如棗核大），但在制作過程，不能很好地保證艾炷質(zhì)量的一致性，從而導(dǎo)致療效的不確定性。酒精棉球燒灼毫針進行溫針的方法危險系數(shù)比較高，臨床上報道較少。從報道結(jié)果看［4]，其效果與艾段結(jié)合毫針進行溫針的療效相同，還有待于更多的臨床研究來探討。艾灸盒結(jié)合毫針進行溫針的操作方法安全性較高，但艾段釋放的熱量能否更好地傳入深層組織還有待于進一步的進出研究來證實。

溫針灸作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法，艾炷的形制與規(guī)格是影響其臨床療效的重要因素，期待進一步的多中心、大樣本的隨機對照研究來規(guī)范艾炷的規(guī)格與施灸的壯數(shù)，從而進一步提高其對腰椎間盤突出癥的臨床療效。