超聲藥物負荷試驗結合三維斑點追蹤評價CABG術前心肌存活性

張 博 潘曉芳 何學志 莊熙晶 高 峰 劉巍梁

（1 大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院（大連市中心醫(yī)院）超聲影像科，遼寧 大連 116033； 2 大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院（大連市中心醫(yī)院）心臟大血管外科，遼寧 大連 116033）

CABG是終末期缺血性心肌病患者改善生活質量的最佳方案，缺血損傷心肌按功能是否可逆分為壞死和存活心肌，術前明確存活心肌數(shù)量是獲得最佳再灌注的前提條件[1]。DSE因其簡便特異成為評價存活心肌的一線方法，但該方法屬需要豐富經(jīng)驗的半定量評價，這樣就降低了其準確性和客觀性[2]。本研究希望論證STI技術能否提高DSE診斷存活心肌的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年9月至2019年2月入我院行CABG的35例患者，其中男性32例，女性3例，年齡42～77歲，平均（56±9）歲，LVEF 21%～42%，所有患者均排除相關禁忌證，竇性心律，簽署知情同意書并能獲得較滿意的超聲圖像。行常規(guī)超聲及2 D、3D STI檢查。使用GE超聲系統(tǒng)（VIVID E9），小劑量DSE方案 [5-10-15 20 μg/（kg·min），每3 min為一階段]，監(jiān)測血壓、心電圖，遇心律失常等并發(fā)癥時立即停止試驗。基于16節(jié)段室壁劃分法將心肌運動分為正常（1分），減低（2分），消失（3分）和矛盾運動（4分），對負荷前后各節(jié)段賦分。STI操作需優(yōu)化幀頻大于50 Hz，使用2D探頭留取心尖四腔、兩腔、三腔切面，使用3D探頭通過屏住呼吸獲取4～6個心動周期的全容積數(shù)據(jù)，容頻大于30 Hz。由經(jīng)驗豐富的人員使用STI軟件分析數(shù)據(jù)獲取收縮期徑向峰值應變（Ls）及3D STI應變（3D Area Strain）。由2名觀察者對5例隨機選擇的患者進行評估以評估觀察者間一致性。

1.2 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 22.0軟件，用均數(shù)±標準差表示計量資料，使用t檢驗進行組間比較。使用ROC曲線下分析評價檢測指標的最佳節(jié)段點、敏感度和特異度。觀察者間重復性比較采用Kappa一致性檢驗。所有檢驗中P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 在35例患者的560個心肌節(jié)段中有512個節(jié)段可供分析，其中265個節(jié)段有室壁運動異常，以術后半年異常節(jié)段積分減少是否≥1為標準確定181段存活心肌，84段非存活心肌。

2.2 靜息狀態(tài)2D及3D STI指標于心肌是否存活兩組間無差異，Ls-10.20±6.42（存活組）vs-8.45±5.02（非存活組），P=0.98；3D Area Strain-17.20±6.42（存活組）vs-14.43±5.23（非存活組），P=0.98。DSE峰值階段2D及3D STI指標在組間有顯著差異，Ls-19.56±6.54（存活組）vs-19.56±6.54（非存活組），P=0.044；3D Area Strain-28.78±8.66（存活組）vs-15.60±7.62（非存活組），P＜0.001。觀察者間測量結果一致性Kappa值為0.72。

2.3 DSE室壁運動積分法診斷存活心肌敏感度80.2%，特異度78.9%；DSE 2D STI縱向應變指標診斷存活心肌截點值為△19.3%，敏感度87.2%，特異度85.7%；DSE 3D STI面積應變的截點值為△20.2%，敏感度91.5%，特異度92.8%。

3 討 論

冠心病伴心力衰竭患者有多少存活心肌是決定CABG效果及預后能否改善的關鍵。冬眠、頓抑及壞死心肌在傳統(tǒng)超聲手段中均表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常，而僅通過室壁厚度及心肌瘢痕化來判斷存活性也并不準確[3]。DSE是評價存活心肌最常用的方法，文獻報道敏感度達84%，特異度達81%[4]。但是由于其觀察指標有較大主觀性且學習曲線較長，降低了其準確性和客觀性。自從組織多普勒和STI技術問世以來DSE評價實現(xiàn)了從半定量到定量的飛躍。STI能夠評價心肌形變且不受角度及鄰近節(jié)段運動的影響，以面積應變?yōu)閰?shù)的3D STI還可以避免2D STI的飛出現(xiàn)象，更全面快速的評估心肌形變[5]。本研究結果表明2D或3D STI指標無法在靜息狀態(tài)下區(qū)別存活心肌，與以往部分報道一致，原因可能為無論2D還是3D心肌功能指標僅能反映心肌實際運動狀態(tài)而與代謝，儲備，瘢痕化等因素無關。而DSE峰值階段參數(shù)中，無論經(jīng)典的超聲室壁運動積分還是2D及3D STI指標均有較高的診斷敏感度及特異度，且診斷效能依次增高。我們分析其原因為依靠肉眼識別心內膜運動的傳統(tǒng)指標由于小劑量DSE有時只能誘導出部分存活心肌輕度收縮增強而導致假陰性，而能夠早期敏感反映心肌形變變化的STI指標卻可以準確識別輕微的心肌功能改變；而受其他節(jié)段心肌牽拉而導致運動增強的假陽性節(jié)段也會被STI指標避免。3D STI指標好于2D的原因可能是3D面積應變指標綜合了縱向和圓周兩個方向運動變化并避免了斑點飛出現(xiàn)象，故敏感度和特異度更高。此外，采集和處理數(shù)據(jù)時我們還發(fā)現(xiàn)3D指標的獲取更加省時省力。綜上所述，雖然傳統(tǒng)的心臟核磁共振、心肌灌注顯像可以通過觀察代謝和瘢痕來評價心肌存活性，但高成本和緩慢的檢查過程限制了它們在臨床的廣泛使用。相比之下，DSE除具有無創(chuàng)，低成本，可重復等優(yōu)勢，3D STI和DSE的融合還大大提高了存活心肌診斷的準確率及檢查效率，對CABG術前評估和預后判斷具有及其重要的意義[6]。