1例重癥肺炎合并腎功能不全患者的抗感染藥物選擇和藥學監護

江云鷗 佟曉娜

（1 云南省昆明市云南大學校醫院，云南 昆明 650091；2 云南省第三人民醫院藥劑科，云南 昆明 650011）

重癥肺炎患者臨床治療的關鍵在于控制感染，及時給予抗菌藥物實施抗感染治療，并對患者進行病原檢測以提高臨床治療效果，降低患者病死率。現通過對臨床藥師參與1例重癥肺炎合并腎功能不全患者抗感染藥物治療的病例進行分析，探討臨床藥師參與危重病患者藥物治療的作用，臨床藥師以專業特長參與臨床治療，可促進合理用藥，提高臨床藥物治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者男，68歲，體質量60kg，因“咳嗽、發熱1 d”于2017年11月16日入院。既往病史高血壓病史10余年，長期口服非洛地平緩釋片，有2型糖尿病史5年，長期口服阿卡波糖片控制血糖，2003年患腦梗死后遺留左側肢體無力及活動不靈，2011年顱腦外傷至腦出血后左側肢體無力加重，左側肢體癱瘓，生活不能自理，長期臥床，小便失禁，飲食嗆咳，近6年至養老院治療。入院前1天在敬老院無明顯誘因出現發熱，自測體溫39.5 ℃，未訴畏寒、寒顫，有咳嗽、咳痰，咳嗽不劇烈，痰多，為黃色粘痰，不易咯出，常飲食嗆咳。查體：T：37.3 ℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：120/80 mm Hg，SPO2：91%，FIO2：21%，一般情況差，神清，呼吸平穩，可簡單對答，口唇發紺，咽部充血，雙側扁桃體不大，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及少許濕啰音，雙肺未聞及哮鳴音，心率111次/分，律齊，腹膨隆，質軟，無壓痛，反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，左側肢體肌力Ⅱ級，肌張力高，右側肢體可見自主活動，肌力及肌張力檢查不合作，雙側病理征陰性。

1.2 治療過程：患者入院時：白細胞計數6.80×109/L，中性粒細胞百分比80.3%，血小板計數126×109/L，尿酸10.20 mmol/L，肌酐267.0 μmol/L，鉀離子2.80 mmol/L。血氣分析示：PCO232.1 mm Hg，PO2122 mm Hg，pH值7.442，HCO3act21.4 mmol/L。床旁胸片提示雙下肺炎癥，滲出為主。尿液分析室：隱血 1+，尿蛋白1+，白細胞 1868.50/μL，白細胞（高倍視野）336.3/hpf。診斷：①重癥肺炎；②急性尿路感染；③感染性休克并低血容量性休克；④高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，心功能Ⅱ級；⑤2型糖尿病；⑥腦梗死后遺癥期；⑦腎功能不全原因待查。入院后先留取痰液、全血、中段尿液做細菌培養實驗和藥敏試驗，后予抗感染（頭孢吡肟2 g，12小時/次，靜脈滴注）、祛痰（鹽酸溴己新4 mg，12小時/次，靜脈注射）、補液、抑酸、去甲腎上腺素注射液控制血壓、胰島素控制血糖、維持內環境穩定（10%氯化鉀3.9 g靜脈滴注，10%氯化鉀3 g口服）等治療。入院1 d后，患者出現感染性休克并低血容量性休克，加用莫西沙星抗感染治療。入院3d后，患者持續發熱，急查感染指標結果顯示：白細胞計數17.68×109/L，中性粒細胞百分率84.6%，超敏C反應蛋白259.8 mg/L，降鈣素原100 ng/mL，白細胞介素18.87 pg/mL。患者1月16日、18日、19日痰培養、血培養均為陰性。藥師結合患者情況推建議停用頭孢吡肟，用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，并聯合莫西沙星抗感染治療。

2 討 論

2.1 患者使用頭孢吡肟療效欠佳原因分析：入院3 d后，患者持續發熱，復查相關感染指標提示明顯增高。初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，分析癥狀無改善原因[1]：①藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。②特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。③出現并發癥或存在影響療效的宿主因素。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。患者使用頭孢吡肟治療效果不明顯，結合患者病史分析：①患者有腦梗死后遺癥病史，常飲食嗆咳，考慮吸入性肺炎，吸人性肺炎多由隱性誤吸引起，約占老年CAP的71%[2]。吸入性肺炎多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應覆蓋以上病原體。考慮該患者為復合菌感染，頭孢吡肟未能覆蓋致病菌，治療應擴大抗菌譜。②耐藥菌在養老院居住老人中的定植率高于居家養老的老人，耐藥性革蘭陰性桿菌（MDR-GNB）如腸科桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌在養老院居住者中的定植率高[3]。患者長期養老院治療，耐藥性革蘭陰性桿菌感染不能排外。③患者入院后肌酐升高，肌酐267.0（μmol/L），輪椅入院未稱量體質量，按體型估算約60 kg，計算內使肌酐清除率 19.865 mL/min，肌酐清除率11～29 mL/min的患者頭孢吡肟最大日量不超過2 g，給藥方案為2 g，1天2次，劑量偏大，容易出現嚴重不良反應。綜上所述，考慮患者癥狀無改善，可能是頭孢吡肟未能覆蓋致病菌或產生耐藥，患者腎功能不全，肌酐清除率＜50 mL/min，使用頭孢吡肟發生不良反應風險較高，因此藥師建議停用頭孢吡肟。

2.2 頭孢哌酮舒巴坦聯合莫西沙星抗感染治療合理性分析。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）》腎功能減退患者抗菌藥物應用的基本原則是：①盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時，嚴密監測腎功能情況；②根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏實驗結果等選擇無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；③使用主要經腎排泄的藥物時，須根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。

重癥患者抗感染以覆蓋所有可能致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌藥物“一步到位，重錘猛擊”的原則[4]，該患者感染較重，初始治療療效不佳，可考慮暫行廣覆蓋。頭孢哌酮舒巴坦對于非發酵菌如鮑曼不動桿菌敏感度高，其中舒巴坦對不動桿菌屬細菌具抗菌作用[5]。莫西沙星對厭氧菌敏感度高，且對其他需氧和兼性需氧菌、非典型性病原菌如支原體治療有效，聯合可以覆蓋更廣抗菌譜。可覆蓋頭孢吡肟所不能覆蓋的抗菌譜，彌補其不足，且喹諾酮類藥物莫西沙星聯合β-內酰胺類的頭孢哌酮舒巴坦臨床有效率優于單用[6]。該患者選用頭孢哌酮舒巴坦聯合莫西沙星抗感染治療選藥合理。

患者入院后肌酐升高，對腎功能不全的患者，抗菌藥物應改首選對腎功能影響較小，不經或少經腎臟排泄的藥物，以期減輕腎臟負擔，降低相關不良反應發生概率。頭孢哌酮大部分經膽汁排泄，只有25%經腎臟排泄，在腎功能減退患者中使用時不需要調整劑量，遇嚴重感染，必要時可單獨增加頭孢哌酮的用量。舒巴坦進入體內后約84%的藥物經腎臟排泄，其總清除率與肌酐清除率密切相關，在腎功能衰竭患者中其半衰期明顯延長。莫西沙星腎臟代謝45%，肝臟代謝52%，腎功能損害和輕度肝功能不全的患者無需調整劑量。結合患者目前身體狀況，選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合莫西沙星抗感染治療不會增加腎臟負擔。

2.3 用法用量適宜性分析：頭孢哌酮鈉為肝腎雙通道排泄，舒巴坦為腎排泄藥物，患者肌酐肌酐327.0 μmol/L，輪椅入院未稱量體質量，按體型估算約60 kg，計算內使肌酐清除率16.220 mL/min，肌酐清除率為15～30 mL/min的患者每日舒巴坦的最高劑量為2 g，分等量，每12 h注射1次，因此，藥師建議患者抗感染治療方案調整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g（舒巴坦1 g）靜脈滴注，每12 h一次給藥。莫西沙星腎功能受損患者無需調整劑量，該患者予0.4 g，每天2次，給藥劑量頻次合理。

2.4 藥學監護及用藥教育

2.4.1 療效監護：入院4 d后，患者體溫38 ℃，體溫峰值較前有所下降，感染相關檢驗指標較下降，目前抗感染治療方案有效。入院6 d后，患者體溫正常，感染指標明顯下降，肌酐正常，治療有效，繼續目前治療。入院12 d，患者體溫正常，咳嗽、咳痰較前明顯好轉，感染指標明顯好轉，頭孢哌酮舒巴坦使用10 d，莫西沙星注射液使用11 d，抗菌藥物使用12 d，改用頭孢地嗪降階梯繼續抗感染治療。入院15 d后，患者經治療后無發熱，無明顯咳嗽、咳痰，神志清楚，生命體征平穩，復查各項指標均明顯好轉，予以出院。

2.4.2 不良反應監護：該患者有2型糖尿病史，糖尿病高血糖狀態，有利于致病菌的繁殖。患者感染加重，處于感染應激狀態，停用口服降糖藥，改用胰島素泵持續皮下輸注胰島素進行治療，并密切監測血糖。有效地控制血糖，減少各種急性并發癥的發生，同時治療期間避免了血糖較大波動，減少了低血糖的發生。

2.4.3 用藥教育及注意事項：①患者使用頭孢哌酮舒巴坦，常見不良反應為胃腸道反應，觀察患者有無腹瀉、稀便等不適，有無過敏反應，一旦發生過敏反應，應立即停藥并給予適當的治療。患者用藥期間避免使用含酒精的藥物和飲品。②使用莫西沙星氯化鈉監測各項生化指標、心電圖等，常見不良反應有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，頭痛、頭暈等神經系統癥狀，心律失常、白細胞減少、γ-谷氨酰氨轉移酶升高及少見的肝損害等。靜脈給藥宜發生靜脈炎，建議該藥靜脈滴注的時間應控制在90 min以上[7]。③患者有高血壓病史，治療過程中應注意控制藥物的滴速，在開醫囑時可注明滴速或輸液時間，提示護士各治療藥物靜脈滴注的滴速范圍，告知患者及家屬不要擅自調快滴速。

3 體 會

通過對此例患者的治療跟蹤和監護，臨床藥師對腎功能不全患者的抗菌藥物治療有一定的體會。抗感染療效不佳時，臨床藥師參與藥物治療方案的制定，運用所學的藥效學、藥動學知識協助醫師調整用藥方案，患者獲得了較好的抗感染臨床療效。對腎功能不全的患者，應首選對腎功能影響較小，不經或少經腎臟排泄的藥物，其次可通過調整劑量或用藥間隔來達到目的。患者在入院后發生急性腎功能衰竭，與重癥肺炎本身可引起臟器功能衰竭有關，但藥物本身可加劇腎功能衰竭過程，應慎重選擇適當的抗菌藥物，并及時調整用法用量[8]。臨床藥師的藥學服務工作貫穿于患者整個治療過程中，體現了臨床藥師對臨床治療的價值。