哮證之肺陽虛證與溫陽平喘探析*

李竹英 師留杰 高風麗△

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

哮證是由于先天稟賦不足、臟腑功能失調或虛弱，復因外感六淫、飲食情志、勞倦、瘀血等觸發內伏之宿痰，導致痰氣相搏，氣道痙攣引起發作性痰鳴氣喘疾患。臨床以發作時喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥為主癥，即“喘促喉中如水雞聲者，謂之哮”。哮證之肺陽虛證是由于外邪侵襲、飲食生冷、勞倦內傷及久病體衰所致肺陽不足，陰寒內生，肺失宣降，津液凝聚不布，而引起喘促氣短，吐痰清稀，形寒自汗，四肢欠溫，口不渴，脈遲弦或遲緩等溫煦失職的臨床表現。

1 肺陽的歷史沿革

肺陽是指肺臟之氣中具有溫煦、宣發作用的部分，其生理功能主要表現在溫化、宣發、通調水道、化生陰血、遣魄之隨神往來［1］。 “肺陽”一詞首載于唐代 《大明本草》，且該書指出“人參治療肺陽氣不足”，實開肺陽不足之先河［2］。自此，各代醫家開始對肺陽、肺陽虛的名稱、病機、證治等進行探索和論述。宋·嚴用和在《濟生方》中提出“肺者，虛則生寒”。元·王好古之《湯液本草》亦有“補肺之陽”的記載，并明確提出“人參味即甘溫，調中益氣，即補肺之陽，泄肺之陰也”。至明清時期，有關“肺陽”的生理、證候及治療方藥的論述更為詳盡。明·張景岳在《類經附翼·求正錄》中提出“寒嗽虛喘，身涼自汗者，以金臟之陽虛，不能保肺也”。明·秦景明亦在《癥因脈治》中記述“肺陽虛”之癥狀，即“如面色慘白，二便清利，氣怯神離，肺之真陽虛也”。清·唐容川《血證論·咯血》云“失血之人，亦有一二屬肺經虛寒者……此乃溫補肺陽法”，由此提出肺陽虛理論特征及溫補肺陽之治法。及至現代，“肺陽”理論較之前更加系統和完善。蒲輔周提出“肺陽虛”的癥狀及病機，即“肺陽虛，則易感冒，因衛氣虛，抵抗力弱”［3］。唐步琪提出“肺陽偏虛而致咳者，多吐白泡沫清痰……法當辛甘助陽，溫補肺氣”，闡述了“肺陽虛”的特征及治療。

2 肺陽虛與哮證

寒邪犯肺或飲食寒涼生冷之物是肺陽虛證的常見誘因，痰飲久停、久咳傷肺、脾腎陽虛則是其主要致病因素［4］。若肺臟的主氣、溫煦、通調水道等功能失調，則可引起一系列肺陽虛衰的臨床表現。首先可見如咳嗽、喘息、胸悶等常見的肺系癥狀；其次兼見如咳喘無力、氣短、自汗等肺氣虛癥狀；再次必見如畏寒肢冷、痰涎清稀、舌淡胖、苔白，脈濡細或沉、遲、弱等陽虛征象。

2.1 寒邪襲肺，傷及肺陽 飲食生冷、過用寒涼、外感風寒等致使寒邪外襲，首先犯肺，則肺陽被遏，肺失宣降，久則肺陽耗傷；陽虛內寒之稟賦、勞倦傷陽等陽氣受損，津液不得布散，聚液生痰，致使痰阻氣逆，形成哮證之寒飲蘊肺證［5］。癥見咳嗽，喘息，痰多稀薄色白，惡寒或發熱無汗，苔薄白，脈浮緊［6］。

2.2 痰飲久停，陽虛不化 “痰飲內伏”作為哮證發生后臟腑失調的病理產物，也是病情反復的啟動因子，在疾病的轉歸中處于樞紐位置。痰為陰邪，其性黏滯，壅阻氣機，易耗傷陽氣。肺陽虛衰，失于輸布水液、通調水道，而致痰邪留戀，引起哮證發生。水液停于肺竅，亦需陽氣的溫運，致使肺陽更加虛衰。痰飲耗傷陽氣引起肺陽虧虛，肺陽虧虛復使痰飲停聚，導致哮證時發，經久難愈。此外，肺陽虛衰，脈道失于溫通，血脈攣縮，則血液凝澀而運行不暢，導致血液在體內某些部分淤積不散，形成瘀血。同時，宿痰伏肺，氣機郁滯，升降失常，影響血液運行，出現痰瘀膠結不解的復雜局面。痰夾瘀血，結成窠臼，潛伏于肺，遂成哮病的宿根。如此反復致使哮證癥狀日益加重，遷延不愈。癥見咳嗽，喘息，口吐涎沫，遇寒加重，舌苔白膩，脈浮緊［6］。

2.3 久咳傷肺，氣病及陽 素體虛弱或久病體虛耗傷肺氣，氣無所主，氣虛日久，陽虛為氣虛之甚，以致肺虛有寒，氣不化津，津聚為痰，痰濁內蘊；此外，肺衛失固，外邪更易侵入引發哮證。癥見咳嗽，喘息，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡，脈虛弱。

2.4 脾陽虧虛，肺陽失養 脾土為肺金之母臟，肺臟與脾臟因其五行相關、經絡相連、功能互系從而導致“母病及子”等病理聯系［7］。若脾陽虛弱，水谷精微失于化生，不能上輸于肺，從而肺陽無以充養［8］。此外，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若脾陽虛弱，運化失司，津液停聚為痰飲。痰為陰寒之邪，日久停肺，肺陽漸耗，致肺陽不足，肺不布津，陽虛不運，痰飲留伏，津凝氣逆，更傷肺陽，形成惡性循環，致使咳喘復作。癥見咳嗽，咯痰，痰多色白，舌淡、苔白，脈滑。

2.5 腎陽不足，肺陽失溫 肺腎以其陰陽互資、表里互通、肺呼腎吸、經絡相貫等生理聯系，從而引起肺腎病理相傳［9］。腎陽為元陽之根本，與水谷精微運化之陽氣通過三焦等通道輸注于肺，從而資助肺陽以推動津液輸布［8］。若腎陽不足，陰寒內生，無以溫暖肺陽，肺陽溫煦無源而致肺陽虛。腎陽虛衰，氣失攝納，溫化失常，水濕失制，水泛成痰，上迫于肺，致使喘哮不愈。癥見咳喘日久，氣短，頭暈乏力，呼多吸少，動則尤甚，畏寒肢冷，舌淡，脈細［6］。

3 溫補肺陽治療哮病

《醫理真傳》云“陽虛之治，總宜溫補”，且《金匱翼》提出“溫法有二：外入之寒，溫必兼散。內生之寒，溫必兼補”，哮證之肺陽虛證的基本治法為溫補肺陽，并隨證加減，以使肺陽通運，哮病緩解。邵雨萌等通過對古代“肺陽虛”方藥數據庫的建立及數據分析的研究結果表明：治療肺陽虛證的三大原則為補虛、解表及化痰；使用藥物以辛、甘、苦味為主要藥味；藥性傾向于溫、平、熱；常用藥物為半夏、麻黃、杏仁、細辛等［10］。

3.1 溫補陽氣，蠲化寒飲 寒犯肺金，致使肺氣閉遏，從而引動伏痰，則發為哮鳴。此類哮證之陽虛寒飲內停證，治當溫肺化痰定哮，方選小青龍湯。小青龍湯始載于《傷寒雜病論》，其方藥組成為麻黃、干姜、細辛、半夏、桂枝、白芍、炙甘草、五味子［11］。方中麻黃宣肺平喘；干姜、細辛、半夏溫陽化飲，以消內積之寒飲；桂枝溫經通脈；白芍和營養血，制約余藥辛散之性；炙甘草潤肺；五味子斂肺。其中五味子可制約干姜、細辛溫散之性，以防其發散太過，耗散肺氣；干姜、細辛又可制約五味子，以防酸收太過而斂肺遏邪。小青龍湯各藥物相配可解表散寒，溫肺化飲，祛邪而不傷正，從而使寒去痰除，肺臟宣肅有序，氣機調暢，哮病乃止。此外，多項研究表明小青龍湯可降低氣道炎癥細胞浸潤水平，從而減輕氣道炎癥；抑制哮喘小鼠肺組織IL-13、轉化生長因子-1的表達，從而改善其氣道重塑；可通過緩解哮喘豚鼠模型氣道平滑肌痙攣，改善肺通氣功能，從而降低其氣道高反應性［12］。

此外，劉燕等運用由麻黃、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草、細辛、人參、黃芪等藥物組成的溫陽化飲方干預寒飲蘊肺病證結合哮喘大鼠模型；其結果表明，溫陽化飲方可通過減少基質金屬蛋白酶9的活性以抑制哮喘大鼠氣道重塑的作用，減輕其咳嗽、氣喘癥狀［4］。

3.2 健脾溫腎，扶正補虛 脾肺陽虛，失于溫化，水濕內停，聚飲阻肺。治當健脾溫肺，化痰消飲，投方選用溫脾與暖肺并重，溫化痰飲，顧護氣津的苓甘五味姜辛湯。苓甘五味姜辛湯始載于《金匱要略》，其方藥組成為茯苓、甘草、干姜、細辛、五味子。方中干姜可溫肺逐寒、化飲消痰，振奮陽氣，寒飲自除，同時干姜溫中健脾以運化水濕；細辛溫升宣通表里陽氣，助干姜祛已聚之痰，使水液得化。茯苓健脾利水，消已成之飲，且杜生痰之源；五味子斂肺止咳、生津，與姜、辛相伍，散收并行，使肺氣開合有度，從而飲去而不傷正；甘草益氣健脾，調和諸藥。全方諸藥相合，培土生金，治痰調氣，用于因脾陽不足，寒從中生，母病及子而犯肺之哮證，可使肺之陽氣得復，痰消飲化［13］。李巖實驗研究表明苓甘五味姜辛湯可上調哮喘大鼠模型的環腺苷酸、環腺苷酸依賴性蛋白激酶A、水通道蛋白5、環腺苷酸應答元件結合蛋白的表達水平，進而減輕氣道炎癥反應［14］。

肺陽氣虛衰，以致久病及腎，從而使腎不納氣。治當溫補腎陽，納氣平喘，藉以使陰生陽長，元陽振復，下施固攝之權，上以溫助肺金。黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院劉建秋教授將淫羊藿、太子參、黃芪、五味子、知母、炙麻黃、款冬花、地龍、罌粟殼等中藥組方而成平喘顆粒。方中淫羊藿化痰止咳，溫補腎陽；炙麻黃宣肺平喘；黃芪補脾肺氣；太子參益氣生津；地龍平喘解痙；五味子、罌粟殼斂肺止；款冬花、知母潤肺止咳。全方可溫補肺腎、宣暢氣機，從而溫陽益氣、化痰平喘［15］。實驗研究表明平喘顆粒可改善哮喘模型大鼠肺組織病理改變，抑制蛋白過敏引起的體內自噬和凋亡［16］。此外，平喘顆粒也可抑制哮喘發病過程中樹突細胞成熟，降低樹突細胞Notch1，Jag-1 mRNA表達，調節其免疫功能［17］；抑制表皮生長因子mRNA表達，減輕其氣道高反應性［18］。

4 結 語

哮證之肺陽虛證的病因為痰邪為患，當以溫藥和之，通過補肺虛、化痰飲，則可祛除致病之宿根，防止疾病反復發作。肺腎陽虛為本，痰盛為標的“陽虛痰盛”為其基本病機。哮證反復發作皆由陽虛、肺脾腎功能失調、津血運行失常等引起痰瘀內停，并阻于氣道，氣機失暢所致。肺主一身之氣，若氣機郁滯，血行失常，致使肺絡瘀阻、肺氣壅塞。機體諸多病理變化，互為因果，循環無端，致使反復遷延，難以痊愈。故當以宣肺化痰治標，溫陽益氣治本，唯有痰瘀消散，津血運行正常，則肺氣得以宣暢，哮證癥狀得以緩解。