陳伯鈞教授治療嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重的經(jīng)驗介紹*

趙子聰 蔡海榮 陳冬杰 郭永寧 張為章 趙 帥 曾 靖△ 指導 陳伯鈞

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120；3.廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

慢性心力衰竭是指由任何原因所致心肌損傷引起心肌結構及功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下而引起的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、活動耐量下降或液體潴留等［1］。慢性心衰患者常因感染、心律失常、情緒波動、治療不當?shù)仁剐牧λソ呒毙约又丶醇毙允Т鷥斝孕牧λソ撸?］。如何有效防治慢性心力衰竭急性加重一直是臨床研究的重點課題。陳伯鈞教授是廣州中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，廣東省中西醫(yī)結合學會心力衰竭專業(yè)委員會主任委員，師承陳可冀教授，從事中西醫(yī)結合治療心血管疾病的臨床、教學和科研工作數(shù)十年，尤其對嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重的經(jīng)驗整理如下。

慢性心力衰竭急性加重可以歸納為 “心衰病”范疇。古代心衰病沒有現(xiàn)代流行和多發(fā)，歷代醫(yī)家缺少對心衰病名的描述，直到近年來才有“心衰病”這一病名［3］。我國中醫(yī)學沒有心力衰竭這一病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)可將其歸納為“喘證”“怔忡”“心痹”“心水”“水腫”等范疇［4］。關于心衰病的病機描述，較早的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“過勞耗氣，心氣不足，血不得運，停為瘀血，而致病發(fā)”，認為心氣不足是其發(fā)病的主要原因。古代醫(yī)家多認為心衰病的病機為本虛標實，心氣虛弱為本，痰濕瘀內(nèi)阻為標［5］。陳教授根據(jù)自己多年的經(jīng)驗提出嶺南地區(qū)心衰病的主要病因病機為心陽不足、虛陽外越，脾虛濕瘀，肝郁氣滯。

1 病因病機

1.1 心為火藏，病損及陽 《素問·六節(jié)藏象論》云“心者，生之本……為陽中之太陽”，《素問·生氣通天論》云“陽氣者若天與日……故天運當以日光明”，指出五臟之心位處人體上焦，是居陽位，陽性主動，故心臟發(fā)揮溫煦和推動的作用［6］。陳教授認為心為火藏，居于胸中，屬陽中之陽，心衰病首先損其心氣，漸損心陽。其在長期的臨證中發(fā)現(xiàn)心衰早期主要病機為心氣不足，表現(xiàn)為氣短、乏力。病程日久，進而損及心陽，陽氣虧虛，表現(xiàn)為面色蒼白、形寒肢冷。陽化氣，陰成形，心陽不足，則陰邪凝聚，痰濁、水飲、瘀血之邪從生。痰、水、瘀痹阻心脈，或上犯于心，則有心悸怔忡，或水邪下注，故下肢水腫，反過來又極易損傷心陽，形成惡性循環(huán)。陳教授發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)心衰病患者多伴頭暈頭痛、口干口苦、面赤易怒等癥狀，指出嶺南地區(qū)慢性心衰的急性加重則多表現(xiàn)為虛陽外越，虛火上沖之象。“人察天地之氣以生，故其體隨地不同”，嶺南地區(qū)位出亞熱帶氣候，常年多雨多濕，加之沿海而居，其民嗜食生冷，故有《嶺南衛(wèi)生方》所謂“陽懊之氣常泄”“陰濕之氣常盛”的體質(zhì)特點。而“陽煥既泄……陽不下降，常浮而上”，地理環(huán)境及嶺南地區(qū)人們的生活方式易導致其寒濕內(nèi)盛，損傷人體陽氣，陰盛陽衰，虛陽外越。

1.2 嶺南地區(qū)，易虛易滯 嶺南地區(qū)氣候炎熱、潮濕，多暑、濕、火（熱）三種淫邪之氣，暑、濕、熱三邪最易相兼，侵犯人體而發(fā)病，形成了嶺南地區(qū)脾虛夾濕特點［7-8］。 《東垣醫(yī)集》曰“若胃氣一虛，脾無所察受，則四臟及經(jīng)絡皆病”。脾胃病變常可累及其他臟腑，影響余臟功能正常運行。陳教授在多年的臨證中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)心衰病患者具有易虛易滯，痰濕為患的特點。易虛指的是脾胃易虛，易滯指的是脾虛失運所致水液潴留、氣血瘀滯。脾主運化，可將水谷精微轉輸至全身各個臟腑［9］。痰、濕、瘀是心衰病重要的病理產(chǎn)物，也是導致慢性心力衰竭急性加重的重要原因。痰、濕、瘀三邪痹阻心脈，加重心氣、心陽虧虛，形成惡性循環(huán)，導致病程纏綿［10］。外邪濕熱困遏脾胃，或素體脾虛，或勞倦過度、嗜食生冷，久之損傷脾胃，脾氣受損，不能運化水飲，則水飲停聚中焦，痰飲水濕內(nèi)生，病久成瘀，阻塞心脈，則氣血瘀滯。水谷精氣無以輸布以濡養(yǎng)心脈，故心悸；土不制水上泛為痰飲則咳喘，下濫則為水腫等。

1.3 七情傷肝，后而及心 陳教授指出中醫(yī)學“心系”疾病責于血脈運行障礙并與情志活動異常密切相關，情志活動異常可加重心衰的進展。其認為人體情志活動失調(diào)引起體內(nèi)陰陽失調(diào)，導致氣血不和，甚則阻塞經(jīng)絡，導致臟腑功能失常而導致慢性心力衰竭急性加重。肝主疏泄，調(diào)暢氣機［11］，血的運行和津液的輸布，依賴肝氣升降出入正常運行［12］。肝主疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，氣血津液得以正常輸布代謝，人體方能氣血調(diào)和。肝主疏泄功能異常，氣機升降出入失職，氣行則血行，氣機不暢，則氣滯血瘀，結郁于心，故出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛等癥，最終導致心衰病。氣機不暢，肺脾腎水液代謝失調(diào)，水飲內(nèi)停，進而加重心衰［13］。

2 辨治特色

2.1 調(diào)補心氣，溫補陽氣，尋法經(jīng)方 陳教授認為心衰病以益氣溫陽法為根本治則，以補心氣、溫陽氣為主。心衰病患者多經(jīng)歷心氣虛-心陽虛-心腎陽3個階段，選方用藥應隨證治之，或補益心氣，或溫心陽，或雙補心腎。慢性心力衰竭的急性加重可發(fā)生在慢性心力衰竭進展的任何時期，故須針對不同時期側重不同。初期心氣虛而心陽虛衰尚輕者，宜用桂枝溫陽通脈，喜用苓桂術甘湯加減以溫陽氣、化水飲，取其桂枝溫陽化氣之效，配伍茯苓健脾滲濕，炙甘草補益心脾，調(diào)和諸藥。桂枝、炙甘草配伍又能通復心脈［14］。中期以溫心陽為主，喜用真武湯加減。但嶺南地區(qū)心衰病患者氣虛水停，陽虛陰盛，水液蓄積體內(nèi)，與外感濕氣相合，濕氣日久郁而化熱，則可見濕熱質(zhì)［15］。故陳教授認為用溫藥宜量小，偏于溫內(nèi)而非溫外，常以用少量附子-干姜入藥，以溫其心陽。晚期則重用附子、干姜、紅參。若患者出現(xiàn)虛陽外越，出現(xiàn)口舌生瘡、眩暈、頭痛等癥狀，應用溫潛肝陽，引火歸元，可選用懷牛膝助引陽氣歸腎及命門。而慢性心力衰竭急性加重屬于急、危、重證，其多表現(xiàn)為陰陽離絕，以脫為主，急救其陽是治療疾病之根本。傷寒法在救陽是為《傷寒論》的重要特點。陳教授十分重視經(jīng)方的運用，根據(jù)嶺南地區(qū)人們的體質(zhì)特點與病情的需要，陽虛水泛兼孤陽浮越常予真武湯加桂枝龍牡法治療。

2.2 健脾益氣，理氣化濕，活用南藥 陳教授認為心系疾病雖病位在心，但如《景岳全書·論治脾胃》所云“善治脾者，能調(diào)五臟”，嶺南地區(qū)心衰病多兼“脾虛”，故治療上注重顧護脾胃。而脾主運化，脾的運化功能失常會導致生痰，加之故嶺南地區(qū)濕邪為患，故陳教授在辨證論治的基礎上多兼以補脾、利濕，常用嶺南道地藥材。臨床上尤其喜用五指毛桃健脾益氣，取其性平，健脾益氣，益氣而不作火，切合嶺南地區(qū)多濕的特點。且合用燥濕化痰等藥，臨床上常以二陳入藥 （陳皮、半夏）。治其飲則取陳皮理氣行滯，燥濕化痰，另配合半夏化痰和胃。而廣東特有的地理環(huán)境決定其祛內(nèi)濕同時祛外濕，嶺南地區(qū)“濕氣重”，濕可從內(nèi)而生，亦可從外而受。若合并外感濕邪，陳教授則加入藿香，以開發(fā)中氣。如《傷寒兼證析義·方宜》所記載嶺南地區(qū)外感病多見“瘴病”，而其“感之輕者，但食檳榔，祛散滯氣，胸膈寬舒即愈。重則必需芳香正氣之劑，開發(fā)中氣為主。若誤行表散，則陽氣愈泄……邪乘虛擾，發(fā)熱愈無抵止矣”。

2.3 雙心皆及，兼以疏肝，藥言并行 陳教授崇尚治療心衰病強調(diào)雙心皆及，治療心系疾病的同時兼以治療“心病”，即情緒問題。臨證中常用少量疏理肝氣，配伍滋陰養(yǎng)血、柔肝、斂肝之品。在溫補心陽的基礎合用疏肝溫膽湯，疏肝溫膽湯由柴胡疏肝散化裁而來，選用柴胡、白芍、陳皮、法半夏、枳實、竹茹、茯苓、丹參、甘草等組成。本方針對加重心衰的誘因，重在疏肝，其中柴胡疏肝理氣；芍藥、甘草緩急柔肝；配伍枳實破氣、散痞、瀉痰，使痰隨氣下；陳皮、法半夏、茯苓以健脾祛濕；竹茹清熱化痰，并防化痰藥性之燥；丹參祛瘀止痛，活血通經(jīng)、清心除煩。在此方基礎上根據(jù)患者具體病情，酌情加減，隨證化裁，如水飲甚者，予厚樸、大腹皮行氣消脹。除了用藥，陳教授常常以情志療法，用心理疏導的方式使患者肝氣得疏，正如吳昆《醫(yī)方考》所言情志過極，非藥可治，順以情勝。

3 結 語

陳教授認為嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重為本虛標實之病，本虛主要為心陽虧虛，標實為痰、瘀、濕、水、氣滯，心陽不足是主要的病理基礎，氣滯血瘀貫穿始終，痰濕水停是心衰加重的重要病理產(chǎn)物。治療以溫補心陽、健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀、利水行濕等為法。但嶺南地區(qū)心衰病患者多夾濕熱之體質(zhì)，故溫陽藥宜量中，配合健脾化濕之品。臨床治療用藥方面須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不主張拘泥于一格。

4 病案舉例

患某，男性，75歲。2018年4月9日因“反復氣喘8年余”于廣東省中醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。患者有吸煙史50余年，8年前患者突發(fā)胸痛于外院就診，查心電圖、肌鈣蛋白等急性心肌梗死，遂急送介入室行冠狀動脈造影術，術中見左冠狀動脈前降支近中段斑塊形成，開口處85%狹窄。后植入支架1枚。術后患者長期服用阿司匹林/波立維、美托洛爾、纈沙坦、阿托伐他汀等。患者術后至今偶胸悶，氣喘，多次于外院就診查BNP升高，考慮慢性心力衰竭，予藥物常規(guī)治療后癥狀可緩解。8年來患者時有氣喘，心慌，動則尤甚，夜間偶有憋悶感，雙下肢偶有浮腫。患者體胖，舌淡暗，苔薄膩，脈弦。近期患者因家中瑣事煩心，雙下肢水腫癥狀加重，氣喘明顯，遂于2018年4月9日至我院就診。四診合參，擬真武湯合疏肝溫膽湯加減：附子9 g，生姜9 g，白術 9 g，柴胡 12 g，白芍 12 g，陳皮 9 g，法半夏 9 g，枳實 3 g，竹茹 9 g，茯苓 9 g，丹參 12 g，甘草 3 g，大腹皮12 g。每日1劑，水煎服，日服2次。服此方7劑后復診訴氣喘癥狀明顯好轉，續(xù)服7 d后復診訴諸癥消。

按：慢性心力衰竭急性加重可歸納為“心衰病”這一概念，屬于中醫(yī)學 “喘證”“心悸”“水腫”等范疇，常見陽虛水泛、陽虛喘脫、痰飲壅肺等證型。臨床上陽虛水泛證常多以溫陽利水，瀉肺平喘為法，擬真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減；陽虛喘脫常以回陽固脫為法，予參附龍牡湯加味；痰飲壅肺則以宣肺化痰，蠲飲平喘為法，方取小青龍湯加減。而嶺南地區(qū)慢性心力衰竭急性加重，主要責之于心陽不足，脾虛痰濕瘀滯；肝郁氣滯。四診合參，該患者當屬中醫(yī)學“心衰病”，證屬“心陽不足，脾虛濕阻，肝氣郁滯”。慢性心力衰竭急性加重既有其本虛的一面，亦有其標實的影響，臨床上須標本兼顧。該患者急性心肌梗死病史，心陽已損傷，加之患者久居嶺南濕地，脾氣易損，故陰邪凝聚，痰濁、水飲之邪從生。痰濕上犯于心，故心悸；寒水射肺，故喘見氣喘；水邪下注，故見下肢水腫。此次急性加重主要因加重瑣事煩心，肝氣不舒，進而加重心衰。舌淡暗，苔薄膩，脈弦為心陽不足，脾虛濕阻，肝氣郁滯之象，故治以“溫補心陽，健脾滲濕，疏肝理氣”為法。傷寒經(jīng)方本為治大病，急病之方，真武湯主以扶心腎之陽、散水飲，合用疏肝溫膽湯以健脾疏肝調(diào)暢周身之氣機。