董耀榮教授治療冠心病冠狀動脈狹窄經驗*

王 骕 馮其茂 指導 董耀榮

（上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071）

董耀榮教授系主任醫師、博士生導師，上海市衛生局高層次中醫臨床人才、上海市中西醫結合學會心血管專業委員會副主任委員，現任上海市中醫醫院心病科主任。董師擅用“和氣血，調陰陽，養血為本”的學術思想診治內外科諸病，倡導“百病生于氣”，圍繞氣機失調系疾病發生發展之核心，臨證倡導將陰陽氣血臟腑辨證與現代醫學相結合，融貫中西，以養血疏肝活血通絡法治療冠心病冠狀動脈狹窄，療效卓著。筆者師從董師，現將其學術思想及臨床經驗總結如下。

1 病機新解

據統計，目前我國冠心病患者約1100萬，具有高發病率和高死亡率的特點，已成為我國的重大公共衛生難題［1］。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起冠狀動脈出現器質性（狹窄或阻塞）或功能性改變（痙攣），導致心肌供血缺乏或部分心肌缺血壞死，從而產生的一系列臨床表現。基本病因是動脈粥樣硬化斑塊造成的血管腔狹窄堵塞［2］。西醫為解除冠狀動脈狹窄以改善心肌缺血，采用經皮冠脈介入治療，在穩定斑塊及逆轉動脈粥樣硬化方面存在缺陷。中醫學中無“冠心病”或“冠狀動脈狹窄”病名。本病可歸屬于“胸痹”范疇，發病主要是由于情志變化、飲食失節等所引起的氣血津液代謝失常而導致的氣滯、血瘀和痰飲形成，病位在血脈［3］。董師認為，心血管疾病雖然病變部位在血脈，但與肝休戚相關。當今社會，生活工作節奏加快導致人們身心壓力俱增，極易出現情志過極，導致肝失疏泄而引發或加重冠心病，故從肝論治冠心病可能是治療冠心病的新方向。

2 臨證思辨

2.1 察色按脈，先別陰陽 《黃帝內經·素問》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。董師在臨床中也十分重視陰陽觀，從養陰藥物可起到改善口干、稀釋痰液以及抑制心肌收縮力的作用，提出“陰”的物質基礎是迷走神經。而溫陽藥物使用后出現的口干、腹脹及便秘則提示“陽”的物質基礎對應于交感神經。劉克強等認為陰陽與交感神經和副交感神經的動態平衡之間有很多相似之處［4］。Wu MP等研究發現去甲烏藥堿發揮強心作用是激動腎上腺素能β受體的觀點亦證實了董師的猜想［5］。本病病位在血脈，心主血脈，心為火臟，制約心火者心陰也。心陰不足則心火獨亢于上，心陽不足則無力推動氣血，故別心之陰陽盛衰尤為重要。董師認為心氣和心陽歸屬于陽，心血和心陰類別于陰，心氣之推動作用的具體表現在心臟的收縮和舒張功能，這其中包括了復雜的能量代謝和電機械偶聯，通過補益心氣心陽來干預心臟收縮能力下降出現的問題，而滋養心血心陰調節心臟舒張功能，因此調陰陽亦是治療心系疾病的基礎。同時腎陰腎陽乃為一身之陰陽，董師認為治心亦需治腎，陰陽、上下、寒熱溫涼同調乃治療心系疾病之樞機。臨證中，董師常用黃連、肉桂交通心腎，溝通陰陽，引火歸元。

2.2 善和氣血，百病乃安 《素問·調經論》曰“人之所有者，血與氣耳”。血以載氣，血為氣之府；氣以行血，氣為血之帥，二者相輔相成。本病氣之失調多責于氣滯，血之失司多責于血瘀，氣滯與瘀血互為因果。現代流行病學研究認為緊張情緒是冠心病的重要危險因素之一［6］。情緒持續緊張而使交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加，直接導致動脈管壁平滑肌緊張度上升，動脈壁彈性下降，外周阻力升高［7］，造成血管的緩沖力下降，壓力對于血管壁的損害就會倍增，使內皮損傷的概率大幅度上升，本病患者多脈弦，符合肝郁辨證。本著“治病求本”的原則，董師臨證喜用理氣活血養血法治療，認為調心之氣血，心血充則能推動氣機的升降出入，氣行則血行，氣機順暢，心病自除，養血與疏肝并重，相輔相成，也是董師“和氣血，調陰陽，養血為本”思想的體現。同時董師針對本病病程長，病位深的特點，結合葉天士提出的“久病入絡，久痛入絡”當用蟲類搜剔絡脈藥物之觀點，結合自己的臨床經驗和前期研究［8-10］，認為應用蟲類藥物能通過改善和保護損傷內皮功能起到逆轉動脈硬化的作用。臨證中，董師常用柴胡、香附、木香等調氣，當歸，白芍，川芎等和血，全蝎、蜈蚣、地龍等通絡。

2.3 養血為本，貫穿始終 董師認為氣的運行障礙，源頭在心，繼發在肝，治肝必先養心，養心重在養血，治療當以養血為本，貫穿始終。心為君主之官，統領五臟六腑，心病在先，繼而及肝。《素問·舉痛論》云“余知百病生于氣，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。充分說明人的情志活動失常對氣機的影響，而氣機問題又多責之肝。董師認為治肝必先養心，情志致病直接擾亂心智，養心安神，心病得安，肝氣亦平，兩臟相互協調，情緒就會穩定坦蕩［11］。研究表明：養心安神可以通過拮抗多巴胺和5-羥色胺受體來起到中樞鎮靜作用［12］。大腦皮層興奮性下降，患者緊張焦慮得以疏解，原本過于亢奮的交感神經系統因而得以抑制。《靈樞·本神》曰“心藏脈，脈舍神”。心主宰血脈運行，心神藏于心血，故養心重在養血。董師善用養心方補益心血，改善睡眠，干預交感興奮，緩解平滑肌緊張，改善動脈血管功能。李穎等［3］研究發現采用養心方治療氣滯血瘀型冠心病心絞痛療效顯著，改善癥狀同時可以降低BNP、Fg水平亦為佐證。 因此治療本病需注重養心養血，貫穿始終。董師臨證好用大劑量丹參，前人有“一味丹參，功同四物”之美稱，活血養血力強。現代藥理研究發現丹參［13-16］具有擴冠、松弛血管平滑肌、減輕心肌耗氧等作用。

3 驗案舉隅

患某，男性，66歲。2016年10月11日初診。主訴：陣發性壓迫性胸痛2年余，加重1個月。患者曾因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”于2016年8月在外院住院治療。入院時查心電圖示竇性心律，Ⅰ～Ⅱ、avF、V4～V6導聯，ST變化；運動平板試驗（+）；血清心肌酶及心肌損傷標志物TNI均升高；心臟彩超示輕度肺動脈高壓。冠狀動脈造影檢查示，左主干（LM）未見明顯狹窄、左前降支（LAD）近中端段管狀狹窄80%左右、左回旋支（LCX）中遠段彌漫性狹窄40%～70%，右冠狀動脈（RCA）遠段局限性狹窄60%，外院醫生建議冠脈介入治療，患者拒絕。出院后患者服用鹽酸曲美他嗪（萬爽力），阿托伐他汀鈣片（立普妥），硫酸氫氯吡格雷（泰嘉）等冠心病標準治療方案藥物，療效欠佳，胸悶未見明顯好轉，便前來求諸中醫藥進一步治療。刻下：患者胸悶心悸，偶有胸脅脹痛，勞累、情緒激動后加重，心煩失眠；舌質紫暗、苔紅，脈弦。西醫診斷：冠心病，穩定型勞力性心絞痛。中醫診斷：胸痹，氣滯血瘀。治法：養心安神、疏肝理氣、活血化瘀。處方：柴胡15 g，白芍15 g，生白術 15 g，白茯苓 30 g，制香附 15 g，當歸 20 g，首烏藤 30 g，合歡皮 30 g，黃連 6 g，肉桂 6 g，遠志 9 g，黃芪 15 g，酸棗仁 30 g，夏枯草 15 g，鉤藤 15 g，燈芯草 1 g，丹參 30 g，靈芝 30 g，桃仁 15 g，紅花 6 g，川芎30 g，三棱 18 g，莪術 18 g，全蝎 9 g，蜈蚣 2 條，柏子仁30 g，益智仁 30 g，珍珠母 30 g，靈磁石 30 g。 每日 1劑，14劑，水煎，早晚分服。2016年10月25日二診：患者訴胸痛、胸悶癥狀減輕，睡眠較前好轉，口干，大便干，小便黃。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。前方加瓜蔞皮30 g，郁金15 g理氣寬胸，南沙參18 g，北沙參18 g養陰生津。2016年11月8日三診：患者時有胸悶、心悸，腰膝酸軟，夜寐欠安，舌紅苔薄，脈細弦。前方加廣地龍20 g加強活血通絡，熟地黃20 g滋補腎陰。2016年12月6日四診：患者無明顯不適，夜寐安，守原方加減治療，連續服用70余劑。2017年3月1日冠脈CTA示：LAD近段見散在鈣化斑塊及軟斑塊影，管腔不同程度狹窄，狹窄程度不足75%；LCX中遠段見多發管壁低密度影，管腔輕度狹窄（狹窄程度小于50%）；RCA顯示清晰，管腔通暢，未見明確粥樣硬化征象；各心房、心室大小正常。以上方加減治療，繼續服用190余劑，鞏固治療，2017年10月11日復查冠脈CTA：LM及RCA起源及走行未見異常；LAD近段見散在鈣化斑塊及軟斑塊影，管腔不同程度狹窄，狹窄程度不足55%；LCX顯示清晰，管腔通暢，未見明確粥樣硬化征象。與初診冠脈造影及2017年3月冠脈CTA對比，冠脈狹窄狀態大幅度改善。

按語：本例患者有冠心病病史2年余，久病必虛，心之氣血虧虛在先，氣虛易滯，血虛易瘀，不通則痛，不榮則痛，故見胸痛；肝氣郁結久則肝郁化火，故見胸脅脹痛，苔紅，脈弦；又心主神明，心血不足，心失所養，居無定所，故見心悸、心煩、夜寐差等。此案以“和氣血，調陰陽，養血為本”為原則，施以養血疏肝活血通絡法，采用逍遙散、歸脾湯合董師自創暢流方加減治療，方中柴胡調暢肝氣解郁為君，配以當歸、茯苓、白芍、白術等，源自宋代名方逍遙散，以達疏肝解郁、補血健脾之功。配合黃芪、遠志、酸棗仁體現歸脾丸之意，補養心脾之血。首烏藤、合歡皮、靈芝、益智仁、柏子仁等諸藥并用，共奏安神養心之功。方中選用黃連、肉桂交通心腎，溝通陰陽，引火歸元。珍珠母、靈磁石重鎮安神定悸。鉤藤、夏枯草清熱平肝瀉火。丹參味苦入血歸心，去瘀生新，行而不破。桃仁、紅花、川芎、三棱、莪術化瘀養血，助心行血，行氣以散血，使氣血流暢。全蝎、蜈蚣搜經剔絡，破瘀散結。黃芪、丹參、桃仁、三棱、莪術、枳殼、全蝎、蜈蚣8味為董師自擬暢流方組成，具有保護血管內皮、抗血小板聚集、抗血栓、調脂的作用［15-16］，全方養血疏肝活血通絡，用藥雖多，以古方和現代新方相結合，貫通古今，直中本病復雜病機，結合患者辨證，平衡陰陽為本，從理、和百病生之源頭之氣到行血活血諸法并施，最終歸于養血之核心，故療效顯著。