王有鵬教授應用分消走泄法治療寒地兒科兒童濕熱型疾病的經驗探析*

劉璐佳 景偉超△ 劉志偉 曲婉瑩 指導 王有鵬

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

地理位置及環境是人類生存和發展的基礎。寒地作為我國重要地區之一，在冬季漫長寒冷、日照時間短、飲食偏性明顯的特定環境下，使得北方寒地兒科形成了其特有的疾病譜與發病特點［1］。針對濕熱型疾病在寒地兒童中發病數量逐漸增多的現狀，王有鵬教授從實踐出發，將古代醫家思想與自身多年臨床經驗相結合，首倡將“分消走泄法”應用于解決兒科濕熱型疾病中，并推崇應用溫膽湯合方治療寒地兒童多種疾病，經過臨床反復實踐，療效顯著。筆者現介紹如下，以饗同道。

1 寒地兒科特點

我國寒地面積為417.4萬平方千米，占陸地面積的43.5%。按照中國關于寒地的劃分，我國的東北、華北、西北北部及青藏高原等地區屬于寒地［2］。寒地冬季漫長、氣候嚴寒、溫差大，冰凍期長，冬季最低氣溫常達零下30～40℃，結冰期長達5個月至半年之久。長此以往，在冬季漫長寒冷、日照時間短、氣溫偏低的特定環境下，王有鵬教授總結30年臨床經驗，提出了寒地兒童特有的發病特點。即由于兒童長期生活在寒地，故而易于感觸寒邪而致病，使得寒地寒性疾病多發；由于寒地飲食多嗜食肥甘濃咸，加之小兒脾胃尚弱，飲食不知自節，脾胃運化不及，往往蘊濕生熱，此外，部分小兒為獨生子女，性格驕縱任性，若所愿不遂，情志不暢，肝氣郁滯，日久化火，肝氣克脾，脾虛生痰、生濕，痰熱相蘊，濕熱相結，也易內生濕熱，加之小兒本為純陽之體，具有易于化熱的特點，使得寒地兒童外寒內熱型疾病以及濕熱型疾病多發。

對于寒地兒童的發病特點，王有鵬教授強調注重“伏邪致病”的意義，正如吳又可所言“凡邪所客，有行邪有伏邪”［3］， 劉吉人亦言 “六氣皆有伏氣為病者”［4］，《中醫藥學名詞》［5］中認為伏邪是“感而不隨即發病，而伏藏于體內的病邪”。王有鵬教授認同“四時皆可有伏邪藏于體內”的觀點，并強調“伏寒”對于寒地兒童的影響，重視對疾病病機的把握，不被疾病的外在表現所擾。舉例而言，有研究指出，冷暴露后易患或加重呼吸系統疾病［6］，這對寒地兒童的影響尤為明顯，患兒反復被寒邪所擾，日久，寒邪伏于體內，成為患病的危險因素之一。在溫度變化、新感等情況下可引起疾病，致使寒地兒童呼吸系統疾病頻發，而體內素有寒邪伏藏者，若再次感受邪氣，伏藏已久的寒邪則感而發之，使得疾病纏綿難愈。亦有實驗研究發現，在接受急性冷暴露后，大鼠下呼吸道及血液免疫防御功能降低［7］，加之吳又可之言“正氣愈損，邪氣愈伏也”，更加說明了寒邪對免疫系統，即中醫所講的“正氣”的影響，因此王有鵬教授強調注意余邪的累積，“伏寒”病因的形成。

寒，乃冬季的主氣，正常情況下，時至而氣至。如寒氣持續存在時間較長，或寒氣過重、溫度過低，超出人體的抵抗及承受范圍，則寒氣成為致病的寒邪，成為侵害人體的六淫之一［8］。與成人相比，小兒為“純陽之體”，病后易從熱化，加之寒地小兒飲食習慣多嗜食肉類等肥甘厚味之品，喜多肉少菜，正如《素問·奇病論》中所說“肥者令人內熱”，長期進食高熱量、高蛋白的食物易于釀生濕熱。此外，因冬季室外環境溫度低，為了提升生活質量，寒地居民過去多以火炕、火盆等取暖，現以暖氣、地熱來保證室內溫度，寒地小兒以室內活動為主，門窗緊閉，通風不良，室內溫度過高，空氣干燥，寒邪易于入里化熱，且在少見日光的條件下，影響寒地兒童免疫功能的發展，致使小兒抗病能力弱，更是增加了疾病發生及轉化的概率。

2 寒地兒科與分消走泄法

近年來，王有鵬教授發現伴隨著經濟的發展和物質水平的提高，尤其是濕熱型疾病在寒地兒童中發病數量逐漸增多，在此基礎上，首倡將“分消走泄法”應用于解決兒童濕熱型疾病中，經過臨床反復實踐，療效顯著。

分消走泄法作為治療濕熱病的代表性方法之一，是溫病學家在繼承《黃帝內經》學術思想和眾醫家臨床經驗的基礎之上建立并發展起來的，此法是指宣展氣機，泄化痰熱，使留于三焦之濕熱痰濁從表里分消的一種治法［9］。探究分消走泄之來源，有醫家認為最早可追溯到《素問·至真要大論》篇中的“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”［10］。此外，張仲景在《傷寒雜病論》中將發汗、清化、滲利諸法相結合，治療多種濕熱性疾病。直至清代葉天士《溫熱論》中明確論述“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”［11］，確立了運用分消走泄法治療濕熱病的思想。后世醫家遵守此法基礎上結合臨床經驗，進一步發揮，將分消走泄法沿用至今。所謂分消，是從施治方法而言，即分而消之，分消上下之勢，因勢利導，從上、中、下三焦將濕熱之邪去除，使病邪分部消解。所謂走泄，是從選藥思路、用藥特點而論，即走而泄邪，運用走而不守的藥物使病邪失于依附，排出體外。二者相輔相成，通過調節氣機，泄化濕熱，開郁行滯，疏通三焦，祛邪外出。

在臨床應用此法時，王有鵬教授結合寒地小兒濕熱證特點，即寒地小兒飲食結構和習慣多偏食肥甘濃咸、飽食不節，此舉必致脾胃損傷，運化不及，若脾不散精，飲食物不歸正化，食積濕滯，壅阻氣機，則成痰、成濕，郁久化熱，再者脾胃受損，水濕不化，津液不布，停聚日久，濕熱叢生，變生他證。抑或由外感寒邪引起的衛外功能失調，治療不及時，使得表寒入里化熱，與體內濕熱相合而導致的濕熱型疾病。總歸認為寒地小兒濕熱證多由臟腑內傷，再感客邪，內外之邪相合而為病所致。而濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，濕熱相合，如油入面，二者相互依附，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，可彌漫三焦，致使全身氣機失常，正如王孟英在《溫熱經緯》中有言“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫，兩邪相合，為病最多”［12］，故治療時斷不可守一方施治，出現徒清熱而濕不去，徒祛濕而熱猶存的局面，亦不可單獨治療某一部位，致使體內伏邪不斷。正如吳鞠通在《溫病條辨》中指出的“徒清熱則熱不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此在治療上，王有鵬教授經多年臨床實踐，印證了以分消走泄法治療寒地小兒濕熱型疾病，療效滿意，可事半功倍。

3 溫膽湯方義解析

繼葉氏創立分消走泄法之后，眾醫家將此法廣泛應用于臨床，并在此基礎上加深了對分消走泄法的闡述，如吳鞠通在《溫病條辨》中創立三仁湯、黃芩滑石湯、茯苓皮湯等，都以分消走泄法作為立方依據，成為分消走泄法的代表方劑，一直沿用至今［13］。王孟英在《溫熱經緯》中注解“其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也”［14］。后世認為此釋精確。各醫家應用并發展此法的實例不勝枚舉。在臨床應用分消走泄法的過程之中，王有鵬教授尤喜用溫膽湯治療兒童濕熱型疾病。溫膽湯全方重在疏調氣機，方中以竹茹清熱和胃，降逆化痰。倪朱謨曾在《本草匯言》中寫道“此藥甘寒而降，善除陽明一切火熱痰氣為疾，用之立安”；半夏、陳皮辛溫，配苦降之枳實，起到辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，理氣降逆之效，倪朱謨在《本草匯言》中亦有“半夏……觀其辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和”。李時珍在《本草綱目》中論述“橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功”。楊時泰在《本草述鉤元》中言“枳實本苦寒下行之性，氣烈而速，凡熱邪結于濕土之分，非此不能決泄之”；此外，茯苓利水滲濕，淡滲健脾以升清，利尿以逐邪；用生姜調胃益氣，散水以降逆；甘草調和諸藥。縱觀全方，諸藥配伍，以行氣祛濕清熱化痰為主，通過行氣機，祛痰濕，疏通三焦而引濕熱外達，因勢利導，最終使邪從各部位分部消散而解。

4 溫膽湯常用合方介紹

王有鵬教授在臨床應用溫膽湯治療寒地兒童濕熱型疾病之時，結合寒地兒童生理、病理特點，總結多年臨床經驗，推崇仲景之“合方理論”，遵從國醫大師張琪“合方治病”的思想，臨床活用古方，用溫膽湯合方治療寒地兒科各系統中的濕熱型疾病［15］。現將王有鵬教授常用方劑列舉如下，盼與同道交流分享。

王有鵬教授用溫膽湯合瀉白散（錢乙）主治肺熱未盡、痰濁較明顯的濕熱體質患兒所患的呼吸道疾病。溫膽湯合從龍湯（《醫學衷中參西錄》），主治患兒久咳、痰多等。溫膽湯合三子養親湯，主治痰壅氣滯證。溫膽湯合枳術丸，主治小兒積滯、厭食、腸系膜淋巴結炎、便秘等。溫膽湯合小柴胡湯，主治因樞機不利，邪留少陽三焦氣分之證。溫膽湯合澤瀉湯，主治濕熱彌漫三焦引起的高血壓、單純性肥胖癥等。溫膽湯合菖蒲郁金湯（《溫病全書》）主治兒童多發性抽動癥、多動癥等。溫膽湯合導赤散，主治濕熱內蘊引起的小兒夜啼、小便不利、口舌生瘡等。溫膽湯合天麻鉤藤湯，主治肝陽偏亢、肝風上擾所致的兒童多發性抽動癥、多動癥、頭痛、眩暈、失眠等。溫膽湯合羚角鉤藤湯，主治熱性驚厥。溫膽湯合五苓散，主治小兒尿頻、遺尿、尿潴留、腎病綜合征、眩暈等。溫膽湯合薏苡竹葉散，主要用于小兒濕熱類疾病如濕疹、汗皰疹、鵝掌風、手足口病等。諸如此類治療合方，仍有很多，王教授強調，臨床只要辨證準確，將此類合方準確應用于寒地兒童濕熱型疾病中，效如桴鼓。

5 驗案舉隅

患兒，男性，8歲，2018年1月9日初診。家長述患兒于3周前外出后出現發熱，體溫38.5～39.6℃，咳嗽，黃痰，大便干，就診于當地某醫院。行相關輔助檢查，血常規中白細胞計數12.52×109/L，肺炎支原體抗體IgM：陽性（+），胸片提示左下肺炎，診斷為支原體肺炎，醫生給予夫西地酸鈉、阿奇霉素靜點治療1周，患兒熱退，后繼續口服止咳藥，但咳嗽等癥至今仍未痊愈，遂來我處就診。現癥：咳嗽，咳黃痰晨起明顯，眠可，喜肉食，小便正常，大便干，舌質紅苔薄膩微黃，脈滑數。西醫診斷為：肺炎支原體肺炎恢復期，中醫診斷為咳嗽（痰熱咳嗽）。治以宣肺止咳、清熱滌痰。方以瀉白溫膽湯：桑白皮 10 g，地骨皮 10 g，側柏葉 10 g，百部 10 g，桔梗 6 g，清半夏 6 g，竹茹 6 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，枳實 6 g，甘草3 g。5劑，每日1劑分3次服用，水煎服。囑控制魚蝦肉蛋奶攝入量，以粗糧蔬菜代之。二診（2018年1月15日）：服藥后癥狀明顯改善，偶咳，時清嗓，舌苔變薄，守原方化裁，加玄參6 g，蟬蛻6 g，浙貝母10 g，鞏固療效。5劑，每日1劑分3次服用，水煎服。后隨診，諸癥悉瘥。

按：本案患兒病位在肺，外邪侵犯肺衛，肺氣不利，宣降不調，失于清肅，清氣難入，濁氣難呼，致氣郁化熱，久釀灼津成痰，阻塞肺絡，出現久咳不愈。王有鵬教授強調本病的重點在于“痰”，進一步理解即“痰蘊”狀態，患兒平素喜食肉食，加之寒地特有的環境特點，已然讓“伏痰”成為致病關鍵，一旦受外邪所擾，極易致病，且難以痊愈。因本案患兒咳嗽時間較長，考慮小兒肺臟嬌嫩，不耐攻伐，故王有鵬教授選用瀉白溫膽湯，以溫膽湯化痰而清熱，達清熱而不寒凝，化痰而不燥之效，并合瀉白散以瀉肺之余熱，從調理“痰蘊”狀態出發，標本兼治。王有鵬教授強調三焦乃人體氣機升降之樞紐，是人體一身之氣和水液運行的通道，面對小兒內科雜病，以濕熱證見者，辨證準確基礎之上，采用分消走泄之法，通調上中下三焦氣機，可收事半功倍之效。本案患兒二診時癥狀大好，效不更方，為清余邪，也恐日久肺陰虛損，故酌加利咽清熱、養陰潤肺之藥以祛邪固本。