從伏氣學說探討清瘟敗毒飲在傳染性單核細胞增多癥中的應用

蔡偉桐 吉訓超

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405）

伏氣學說屬于溫病理論之一，起源于《黃帝內經》，歷代醫家對其都有所探討發展，并興盛于明清時代，多用于指導臨床治療。傳染性單核細胞增多癥近年來發病率逐年上升。筆者臨床實踐發現本病臨床表現及發病規律與伏邪致病發病機制有相似之處，現從伏氣學說角度探討傳染性單核細胞增多癥的病因病機及清瘟敗毒飲的臨床應用。

1 伏氣學說的概況

伏氣，又稱為伏邪，是伏藏于機體內的邪氣。伏氣學說雛形首見于《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論》言“冬傷于寒，春必溫病”?！端貑枴そ饏T真言論》所提及“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”［1］，均指出伏氣為感受邪氣之后，逾時而發，并成為后世伏氣學說的理論依據。此后，晉代王叔和在《傷寒論·平脈法》中首次提及伏氣之名，伏寒化溫理論成形并成為主流學說。經過后世醫家不斷地總結完善，伏氣學說理論體系在明清時期達到鼎盛，代表人物吳又可《溫疫論》提出“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發為溫疫”［2］。清代劉吉人《伏邪新書》提出“夫伏氣有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱”［3］。意味著伏邪種類擴大化，不再局限于伏寒化溫，標志著伏氣學說廣義化，逐漸發展成為一套完整的體系：指感受邪氣，不即時發病，邪氣潛伏于體內，或在外邪引動下，過時而發。

2 伏氣學說與傳染性單核細胞增多癥

傳染性單核細胞增多癥，主要是由EB病毒原發性感染所致的一種急性增生性傳染病。目前多數學者認為，傳染性單核細胞增多癥多屬“溫病”“瘟疫”范疇，其發病主要是感受瘟疫時邪，邪犯肺胃，并按衛氣營血規律傳變，以氣營兩燔、熱毒熾盛、痰熱瘀結為基本病機。王艷認為EB病毒致病的一個重要條件是能夠長期潛伏在人體中，在人體免疫力下降時激活并增殖，免疫功能紊亂極有可能造成EB病毒的感染，或者被感染本身就存在免疫缺陷，在EB病毒的誘導下而表現出來［4］。這正如《黃帝內經》所言“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”［1］。故多數患兒表現為輕癥或隱性感染，年長兒癥狀較重。EB病毒作為溫病邪氣中的溫毒之邪［5］，潛伏于機體，發病符合伏邪致病的特點：邪氣盛則即發，邪氣弱則伏藏，正氣盛則即發，正氣虛則留邪。國內文獻亦指出“EB病毒感染乃中醫伏邪致病”［6］，與上述論點不謀而合。

伏氣又分外來邪氣與內生邪氣，從現代醫學的角度看，內生邪氣的產生和致炎因子、免疫介質等內分泌物質的產生機制密切相關［7］。 國內研究表明［8-10］，EB 病毒感染所致傳染性單核細胞增多癥患兒存在免疫功能紊亂，其免疫功能紊亂程度與EB病毒感染量有關。何廉臣于《重訂廣溫熱論》中提及“凡伏氣溫熱，皆是伏火。雖其初感受之氣有傷寒、傷暑之不同，而潛伏既久，蘊釀蒸變，超時而發，無一不同歸火化。中醫所謂伏火癥，即西醫所謂內炎癥也”［11］。因此，EB病毒引起的機體免疫紊亂為內生邪氣，加之小兒陽常有余，陰常不足，潛伏日久便為伏火，也與“氣有余便是火”理論相符。傳染性單核細胞增多癥發病初期即出現發熱，咽喉紅腫疼痛，乳蛾腫大，潰爛，頸部瘰疬等一派熱毒熾盛的表現，為邪在肺衛之表證，但表證持續時間不長，即迅速出現皮疹顯露、紫癜等熱入營血，脅下痞塊等痰熱瘀血互結的表現。疾病后期表現為低熱纏綿等陰傷氣耗、余熱未清之象。其臨床表現與伏氣邪說所言頗為符合。從傳變規律看，筆者認為，傳染性單核細胞增多癥并非必然按衛氣營血規律傳變，從臨床觀察看，起病即表現為氣血兩燔之證亦不少見，可見皮疹及脅下痞塊，如《黃帝內經》所言諸積，皆由初感外邪，伏而不覺，以致漸浸入內所成者，安可必謂其隨感即病，而無伏邪耶。故氣血兩燔證發病可為伏邪外透，合并表邪發病。本病可從伏氣角度分析：感受外來邪氣（EB病毒），久伏機體，日久化熱，內生伏火（免疫紊亂），正氣日久漸虛，感受時邪，內外合邪，熱毒熾盛，熱入營血，煉津成痰，痰熱瘀互結。因此，傳染性單核細胞增多癥發病機理與伏氣學說密切相關。

3 清瘟敗毒飲的應用

3.1 方藥解析 清瘟敗毒飲首見于《疫疹一得》，為清代余師愚所創。本方由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方化裁而成，方藥組成為：生地黃、黃連、黃芩、牡丹皮、石膏、梔子、甘草、竹葉、玄參、犀角、連翹、芍藥、知母、桔梗。主治因疫毒邪氣內侵臟腑，外竄肌表，氣血兩燔，表里俱盛的火熱實證。余師愚認為石膏“性寒，大清胃熱，味淡氣薄，能解肌熱，體沉性降，能泄實熱”，故重用石膏入胃經以清十二經之熱，配以知母、甘草、竹葉，效法白虎湯，大清氣分之實熱。黃連味苦，性寒，《本草求真》［12］載其“大瀉心火實熱”；黃芩功?！吧闲袨a肺火”，兩者合用以清心肺之火于上焦，梔子入心、肺、三焦經，善清心除煩；連翹味苦入心，長于清心火；黃芩、黃連、梔子、連翹同用，取黃連解毒湯之法，瀉三焦之火毒，配以桔梗作“舟楫之劑”，載藥上行，充分發揮解毒之功。犀角現為水牛角代替，兩者功用類似，水牛角清熱涼血解毒；生地黃甘，苦，寒，功專清熱涼血，養陰生津，《神農本草經》［13］言其“逐血痹”；牡丹皮清熱涼血，使血涼而不瘀，血活而不妄行；赤芍涼血化瘀；四藥伍用，合為犀角地黃湯，佐以玄參“清血中之火”，共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。

3.2 臨床應用理論依據 張錫純認為“蓋凡伏氣化熱竄入胃府，非重用石膏不解……其種種病因若皆由于伏氣化熱……投以白虎湯或投以白虎加人參湯，再因證加減，輔以各病當用之藥，未有不隨手奏效者”。又《傷寒序例》云“伏邪郁久而后發，發即大熱大渴”，傳染性單核細胞增多癥氣血兩燔證，證候多表現為壯熱煩渴等，屬陽明氣分證。明·陸九芝認為伏邪“藏于陽明”，白虎湯大清氣分實熱。柳寶詒《溫熱逢源》強調“治伏氣溫病，當步步顧護陰液”［14］，認為伏氣郁熱內耗，易傷陰液，白虎湯還具有清熱生津之效，故清瘟敗毒飲效法白虎湯治療伏氣郁熱是有據可依的。張錫純《醫學衷中參西錄》指出“邪伏于三焦脂膜之中”［15］。本證熱毒熾盛于三焦，本方效法黃連解毒湯，清三焦之熱，直達伏邪病位。從病機而言，熱毒內竄營血，迫血妄行，可見皮膚紫癜、脅下痞塊、瘰疬等痰熱瘀血互結證。何廉臣《重訂廣溫熱論》指出“靈其氣機，清其血熱為治療伏氣第一要義也”［11］。葉天士認為“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”［16］。犀角地黃湯作為清瘟敗毒飲的組成之一，具有清熱解毒、涼血散瘀之功。綜上，從伏氣溫病角度分析，清瘟敗毒飲作為治療傳染性單核細胞增多癥氣血兩燔證是具有理論基礎的。

4 驗案舉隅

患兒，男性，10歲。因“發熱、咽痛6 d”就診，就診時間：2018年5月15日?，F病史：發熱，咽痛，無汗，雙側頸部疼痛，納差，惡心欲嘔，眠一般，大便干結，小便黃少。體格檢查：體溫39.5℃，腹部、四肢散在紅色皮疹，雙側頸部、腋窩、腹股溝可觸及多個腫大淋巴結，最大約2 cm×2 cm，質中，壓痛，活動度可。咽充血（+++），雙扁桃體Ⅱ°腫大，可見白色分泌物。腹稍膨隆，無包塊，肝臟右肋下約5 cm，質中，邊緣鈍，脾肋下約3 cm，質中，邊略鈍。舌紅，苔黃厚膩，脈數。檢查結果：細胞形態示：異型淋巴細胞51%。EB病毒DNA檢測：4.12×106copy/mL。肝膽胰脾彩超提示肝脾腫大。中醫診斷：溫病，證屬氣血兩燔證。西醫診斷：傳染性單核細胞增多癥。治法：清熱瀉火，涼血解毒。擬方清瘟敗毒飲加減：水牛角 30 g（先煎），石膏 40 g（先煎），黃連 10 g，黃芩 10 g，連翹 10 g，梔子 10 g，淡竹葉 8 g，生地黃20 g，赤芍 10 g，丹參 6 g，知母 10 g，桔梗 6 g，甘草 6 g。共4劑，每日1劑，復煎1 h，早晚分次溫服。2018年5月19日復診。低熱，仍有少許紅色皮疹，輕微咽痛，頸部疼痛減輕，納眠一般，大便兩日一行，小便正常。體格檢查：全身淺表淋巴結較前回縮，咽充血（+），雙扁桃體Ⅰ°腫大，可見少許白色分泌物。腹軟，無包塊，肝臟右肋下約3 cm，質中，邊緣鈍，脾肋下約2 cm，質中，邊略鈍。舌紅，苔黃稍膩，脈滑。原方基礎上石膏減量為15 g，梔子、連翹、淡竹葉減量為5 g。共4劑，煎服法同前。2018年5月23日三診。無發熱，無皮疹，無咽痛，無頸部疼痛，納眠可，二便正常。體格檢查：全身淺表淋巴結無腫大，咽充血（-），無分泌物，腹軟，無包塊，肝臟右肋下約1cm，質中，邊緣鈍，脾臟肋下未觸及。舌紅，苔白稍膩，脈滑，復查細胞形態示：異型淋巴細胞5%。肝膽胰脾彩超提示肝稍大。原方基礎上去石膏、知母、梔子、連翹、淡竹葉、桔梗，加薏苡仁20 g，豆蔻10 g（后下），玄參10 g。共3劑，每日1劑，水煎，飯后溫服。

按語：本例發病早期即表現為氣營兩燔證，選方清瘟敗毒飲加減，初診方注重氣血兩清，清熱解毒，涼血瀉火，重用水牛角、石膏。復診時仍有低熱，但熱象漸除，繼續維持原方，減少清熱之力。發病后期雖邪熱已退，但時值夏季，嶺南之地濕熱顯著，恐血中余熱與濕邪互結，纏綿不愈，故著重祛濕，佐以玄參以清血中之火。本例以伏氣學說為理論指導，根據病因病機，辨證遣方，側重藥物用量，因地制宜，靈活化裁，隨證加減，故能三診而愈。

5 結 語

伏氣學說從古至今都頗受爭議，從伏氣學說角度，結合現代醫學知識，能更清楚地理解并闡明傳染性單核細胞增多癥發病機制，以此為理論基礎，指導臨床用藥也有不錯的療效，故伏氣學說值得深入挖掘，應用于臨床其他疾病中。