淺談基層社區衛生服務中心兒童預防免疫接種工作中的技巧

竇立娟

預防免疫接種(以下簡稱接種)是指利用現代醫學技術，將各類病原微生物經減毒或滅活等手段制成疫苗，經口服、肌內注射等途徑接種到人體內，通過建立早期的細胞、體液免疫來使機體產生短期或者長期有益免疫反應的過程，其目的是預防、控制乃至治療傳染性疾病[1]?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》第十五條規定：國家實行有計劃的預防接種制度。國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門，根據傳染病預防、控制的需要，制定傳染病預防接種規劃并組織實施[2]。兒童是國家接種的主要目標群體，通過科學的計劃對兒童實施接種，可提高兒童對傳染病的抵抗能力，讓其獲得幾年甚至是終身的免疫保護。目前，我國主要接種工作由不同等級的預防保健機構及基層社區衛生服務中心來承擔[3]。因此，我中心作為本地區基層衛生服務機構之一，一直承擔著雙口鎮社區周邊的計劃免疫工作，每天需要面對兒童群體開展預防接種?，F就長期工作中的接種技巧進行總結，以期為預防工作同仁提供借鑒。

1 巧選接種部位

兒童接種的疫苗主要包括活疫苗、滅活疫苗和亞單位疫苗。由于疫苗的種類、用途不同，接種部位有所區別。兒童常用的疫苗接種部位包括：上臂外側三角肌下緣附著處、上臂外側三角肌的中部或臀部[4]。由于多數兒童臀部脂肪組織較少，因此臀部注射點的選擇較為簡單，這里我們著重總結一下三角肌處注射部位的確定方法。兒童肌肉組織發育不完全，因此其三角肌外觀特征性較差。而且兒童年齡越小，上臂外側中部的凹陷處越不明顯，這樣的話依據外觀直接判斷注射部位較為不便[5-6]。如果選擇三角肌作為接種部位，由于三角肌離腋下區域較近，因此一旦接種不準確可能會導致腋下淋巴結出現紅、腫、熱、痛、硬結等炎癥反應。在長期接種實踐中我們發現，兒童三角肌下緣在上臂外側中點上兩橫指處(以兒童指寬為準)，三角肌中部在三角肌下緣附著處，即上臂外側中點上兩橫指與肩頭連線的中點為中心的周圍直徑1.5 cm區域，以此來判斷兒童三角肌邊緣更為方便。

2 高效稀釋藥液

目前，臨床上部分疫苗含有吸附劑，因此注射前需要進行混勻操作。如果混勻不充分，藥液可能會含有氣泡或者濃度分布不均，會刺激局部注射部位出現無菌性炎癥[7]。我們的體會是，每次開啟疫苗前可先用稍微劇烈的幅度進行震蕩，震蕩時間10～20 s；然后再將注射器斜面向下插入安培瓶內，針頭探及瓶底后抽吸疫苗。抽吸完疫苗后，注射器內很大概率存在氣泡，此時可將注射器針頭帽蓋在針頭上，先行吸入少量氣體后輕彈注射器，并在此震蕩注射器中疫苗，然后緩慢排空注射器內空氣，直至針頭部位出現小液滴。這一過程中我們蓋上針頭帽的目的有4個：一是避免意外損傷護理人員；二是震蕩過程中方便手持固定；三是延緩排氣速度；四是減少排氣過程中的藥物損失[8]。

3 家長輔助固定體位

多數醫療機構在接種時都將兒童置于接種臺上，此種方式雖然有利于醫義務人員操作，但是不利于固定兒童體位。這是由于兒童坐于接種臺上后，與家長距離較遠，而且下肢缺乏有效固定。一旦出現抵抗行為，容易損毀注射器械及備用藥品[9]。我們在實踐操作中發現，家長懷抱兒童更易于接種操作，現以左側注射為例說明。兒童面對面斜躺于家長身上，腹部貼于家長腹部，體位同母乳喂養。家長左臂抱緊兒童，讓其頭部靠在家長左上臂彎內，右臂固定兒童雙腿；同時將兒童右臂置于家長身后，并以右手握住兒童左手，這樣就完全固定。此種方法不僅可以有效固定，還可以讓兒童在家長懷抱中得到安慰，有利于安撫情緒。

4 “二快一中”注射給藥

由于兒童常規疫苗注射體積多為0.5 mL左右，因此注射方式多為“三快”方式，即快進針、快給藥、快拔針[10]。進針和拔針速度快本身并沒有什么問題，可以減少對注射區域組織的損傷，還可以減輕兒童主觀疼痛感；但是從實際中我們發現，這種注射方法也存在著一定不足。注射快容易導致兩方面問題：一是如果護理人員工作經驗較少，加之兒童不配合，一旦進針較淺并未達指定深度，注射太快容易出現“假皮丘”，拔針后藥液可能外滲并且增加兒童痛感；二是注射快可能會導致家長誤解，使其認為“暴力注射”“針打快了孩子才會哭得這么厲害”，這樣可能會增加醫患矛盾[11]。

5 引導分散兒童注意力

分散注意力有利于減輕兒童對接種的恐懼心理和主觀疼痛感。首先，接種室可布置一些卡通畫圖，墻面色調應該選擇清新明亮的樣式，墻面和門窗玻璃棉可粘貼一些卡通人物或者掛圖[12]。其次，如果條件允許可向接種的兒童發放一些免費小玩具。第三，在和兒童溝通時接種人員應該笑臉相迎，語氣溫柔，以鼓勵的方式讓兒童大膽接受疫苗接種。最后，對于在接種中情緒較為緊張的家長，護理人員也應該進行一定疏導，因為家長的不良情緒一樣會對兒童造成不利影響[13]。

6 結語

預防免疫接種是預防和控制傳染病在小兒人群之間傳染最經濟、有效的手段，即便是我國近年來在小兒接種工作中投入了大量的人力、物力和財力，我們依然和歐美發達國家存在較大差距，這里面不僅有疫苗研發的技術問題，更有國家在疾控方面改革的“頂層設計”問題。改善此種局面尚需一定時日，這里面需要衛生行政管理部門以及食品藥品監督管理部門加強管控；需要疫苗生產企業加大新疫苗研發和上市后再評價的科研投入；需要預防醫學、臨床醫學、微生物學和免疫專業等多學科交叉融合[14]。然而，作為接種工作的具體執行者，尤其是基層醫療機構工作人員，我們應該從實際出發，在接種的各個方面提高工作質量，重視經驗和技巧在實踐操作中的價值，以便更好地為兒童提供接種服務。