構建整合型醫療衛生服務體系策略探討

何俊 于華 崔群 龐衛博

健康是人民幸福之本、全面小康之要、城市發展之基，是人民日益增長的美好生活需要和共同追求。當前，醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分公立醫院單體規模不合理擴張等問題依然突出[1]。因此，充分借鑒國內外先進經驗，構建優質高效整合型醫療衛生服務體系已經成為當務之急。筆者試分析當前醫療衛生服務體系存在的主要問題，并提出構建優質高效整合型醫療衛生服務體系策略，以資借鑒。

1 當前醫療衛生服務體系存在的主要問題

1.1 分工協作不明，上級醫院不肯放不同級別醫院之間、專科與綜合醫院之間在疾病防治等方面缺乏有效的分工協作，醫療衛生服務體系呈現碎片化。在機構利益最大化原則的驅使下，專業醫生與基層醫生間缺乏達成共識的疾病分級標準和轉診行為規范，轉診的隨意性較大；在哪一級、哪一類醫療機構就診多屈從于患者的意愿，而非按照醫學共識，導致大醫院資源緊張的同時，造成了基層醫療衛生機構資源浪費。

1.2 基層能力不強，下級醫院接不住新醫改以來，地方政府加大了對基層醫療衛生機構的資金投入和政策支持，但仍面臨全科醫生人才數量缺乏、質量不高，以及適合基層醫療衛生機構開展業務的醫療設備不足、收費偏低和醫保支付不足等問題，嚴重限制了基層醫療衛生機構能力的提升[2]。

1.3 層級定位不清，人民群眾往上擠例如，近十年來，東部某市三級公立醫院發展迅猛，實際開放床位數由2007年的7 970張(床位使用率95.86%)發展到2017年的20 477張(床位使用率97.22%)；而基層醫療衛生機構床位數由2012年的9 621張(床位使用率66.65%)縮減到2017年的8 107張(床位使用率58.21%)，大部分常見病、慢性病的治療都集中在大醫院，基層醫療衛生機構卻無人問津。

2 構建優質、高效整合型醫療衛生服務體系策略

2.1 機構功能整合建立縣域“健康醫療服務聯合體”，實現由“條塊分割”到“統一調配”的轉變。以縣級醫院為牽頭，聯合若干鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)、村衛生室，打造“健康醫療服務聯合體”，實現預防、治療和康復聯動，一體化連續式服務。牽頭醫院對醫聯體的人、財、物統一管理調配，并負責對基層醫療衛生機構進行技術幫扶和監督管理，增強牽頭單位綜合協調能力，帶動提升基層醫療衛生機構服務能力，真正讓醫共體成員單位“聯體”又“聯心”。把信息化引領放在更加突出的位置，充分利用信息化的支撐作用，大力發展遠程醫療，建立區、市(縣域)檢驗中心、病理中心，遠程會診中心及遠程心電、影像診斷中心，醫聯體間實現信息互通，有效推動醫療資源綜合利用。允許醫聯體選擇幾家市內三級醫療機構作為轉診和協作醫院，對確實解決不了的重大疾病，實施轉診，保證患者得到及時、有效的治療[3]。

2.2 醫保基金整合形成風險共擔、利益共享的“利益聯合體”，推動價值醫療的良性互動。以縣域聯合體為單位，實行按區域人口總額預付制，構建“利益聯合體”。將醫保基金扣除風險金后，按醫聯體轄區總參保人口(人頭費)預算撥付給聯合體，由聯合體全面負責，承擔轄區內當年門診和住院服務的直接提供和必要的轉診，以及符合醫保規定的費用報銷；加大基層醫保基金使用額度，探索建立醫保基金“超支共擔、結余留用”的管理機制。為避免按人頭總額預付制下出現服務供給不足的問題，建立醫聯體間競爭機制，患者可自由選擇醫聯體，跨醫聯體的診療費用從原所屬醫聯體的醫保總額中支付，按服務項目或按病種付費。

2.3 服務責任整合建立分工協作、科學有序的“責任聯合體”，滿足新時期人民群眾的健康新期待。建立聯合體內牽頭醫院與基層醫療衛生機構、綜合醫院與專科醫院的分工協作機制，分別確定牽頭醫院和基層醫療衛生機構分級診療病種，制定優先診療的常見病和多發病病種，篩選出經上級醫院指導，能夠在牽頭醫院進行手術或完成治療的病種，通過提升能力使目錄內的病種在聯合體內相應層級得到恰當高效的診療。把滿足群眾健康需要作為聯合體的自覺行動，把患者的求醫過程變為聯合體的醫療行動計劃，構建更加和諧的新型醫患關系。

2.4 人力資源整合建立充滿活力、靈活多樣的“發展聯合體”，充分調動各級、各類醫療機構和醫務人員積極性。聯合體內部成員單位協同發展，在人員流動管理上，實行人員柔性流動與使用機制，牽頭醫院在崗不在編具有執業醫師資格的人員，經考核公示后，可安排到基層醫療衛生機構工作，且納入基層醫療衛生機構編制和崗位管理；在基層醫療衛生機構人員培養和技術提升上，牽頭醫院和基層醫療衛生機構分別預留一定比例的流動送醫崗位和流動送培崗位，同時牽頭醫院為基層醫療衛生機構添置醫療設施設備，提供技術支持、結對幫扶、遠程幫助等服務，提高基層醫療衛生機構的服務能力。

2.5 服務功能整合構建“健康管理聯合體”，實現由“以疾病為中心”到“以健康為中心”的轉變。①發揮區、市級(縣級)公立醫院龍頭帶領作用。設置健康管理中心，指導基層醫療衛生機構開展基本公共衛生和慢病管理，成立糖尿病防控聯盟，提供癌癥早診早治、高血壓免費服藥等服務。②發揮基層醫療衛生機構的服務作用，做實家庭醫生簽約服務。對實施有效簽約的全科醫師團隊采取激勵機制，根據有效簽約人數收取簽約服務費，以簽約服務履約率、續簽率和社區個人年門診比例及滿意度等指標作為考核依據，提高服務質量。③發揮公共衛生機構的專業指導作用。依托婦幼保健、疾病防控、衛生監督等機構，指導基層醫療衛生機構強化健康檔案管理，開展健康查體、健康指導與干預等服務。同時，加大對慢性病發病率、患病率、死亡率的監測。④發揮城市公立醫院“看大病、解難癥”的功能定位。嚴格控制城市公立醫院單體規模，建立以醫療服務管理、醫院社會效益與運行效率、人才培養與可持續發展、社會滿意度為核心的城市公立醫院綜合績效考核體系，引導城市公立醫院提高醫療服務質量和效率，從注重外延規模擴張轉向注重內涵質量，逐步回歸公益性[4]。從長遠來看，圍繞全人群、全生命周期的健康需要，構筑起健康管理、疾病診療、康復、安寧療護等一體化的衛生服務體系。

3 小結

應以政府為主導，加快改革，推動優質、高效整合型醫療衛生服務體系落地生根。在當前政府機構職能調整的新形勢下，如何進一步完善深化醫改的組織機制，按照責權一致、協同高效的原則構建整合型優質高效醫療服務體系，是深化醫改面臨的新挑戰。①繼續強化主要領導掛帥、“三醫聯動”由一位領導分管、公立醫院管理委員會集中行使政府辦醫責任的組織保障形式，不斷完善“三醫聯動”協調機制。②堅持系統整合。加強全行業監管與屬地化管理，統籌城鄉、區域資源配置，統籌當前與長遠，統籌預防、醫療和康復，中西醫并重，注重發揮醫療衛生服務體系的整體功能，促進均衡發展。③強化機制保障，不斷完善配套支撐。建立穩定的投入增長機制，持續加大政府對基層醫療衛生機構投入。制定差別化的醫保支付機制，通過拉開不同級別醫療機構的結報比例和補助比例，實施向基層醫療衛生機構傾斜起付線政策，引導群眾主動在基層醫療衛生機構首診或轉診[5]。完善科學的價格杠桿機制，制定基層醫療衛生機構醫療服務項目價格目錄，實施醫療服務價格的動態調整機制，實現與公立醫院綜合改革的政策銜接。④更加注重利用新一代信息技術，充分發揮“互聯網+醫療健康”對基層醫療衛生機構的賦能作用，讓群眾更多、更快、更好地分享改革成果。