膝骨關節炎的康復評定進展

葉海霞，譚波濤，虞樂華

1.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶市 400010；2.重慶城市管理職業學院，重慶市 401331

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種以關節軟骨變性破壞、骨質增生及滑膜炎癥為特征的慢性關節病。它是導致老年人慢性疼痛、殘疾和生活質量下降的主要原因，是一種常見的關節炎[1-2]。KOA 的治療主要包括康復治療、藥物治療和手術治療等，其中康復治療因其安全、無創、效果較好等原因成為骨關節炎治療的重要方法。新版骨關節炎診療指南推薦骨關節炎患者，特別是早期患者，優先選擇康復治療[3]。

康復評定以功能為核心，是康復治療的基礎，康復治療始于康復評定，終于康復評定。KOA 康復評定是在臨床檢查基礎上進行的更具專科特色的功能評定。KOA 的康復評定對其康復治療至關重要，然而目前很少有文獻詳細介紹KOA 的康復評定。對患者評定的不正確或不全面將直接影響康復結局，甚至導致科研的失敗。基于《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理論架構和分類體系[4]，KOA 的康復評定應從身體功能和結構、活動以及參與三個方面進行，全面把握患者的功能狀態。

歐洲抗風濕病聯盟[5](European League Against Rheumatism,EULAR)在髖關節和膝關節骨關節炎的非藥物治療指南中推薦KOA 初步評估采用生物-心理-社會方法，評估內容包括身體狀況(疼痛、關節活動、肌力等)、日常生活活動、參與(工作/教育、休閑、社會角色)、心理和健康理念等。英國國家衛生與臨床優化研究所[6](National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)在成人骨關節炎的護理和管理指南中提出骨關節炎的整體評估方法，與EULAR 相似，也包含身體功能、生活質量、職業、情緒和健康理念等內容的評估。但二者均未給出具體的評定方法和工具。我們在查閱大量國內外相關文獻的基礎上，總結KOA的康復評定內容如下。

1 身體功能評定

1.1 感覺功能

KOA 患者感覺功能評定內容主要包括疼痛和本體感覺的評定。

1.1.1 疼痛

疼痛是一種主觀的感覺和情感體驗，關節疼痛和壓痛是KOA 患者最為常見的臨床表現[7]，是導致殘疾的主要原因[8]。臨床和科研中常采用患者報告結局(patient-reported outcomes,PROs)的方法對疼痛進行評定[9]。常用的PROs 評估方法包括視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、數字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS)和功能性疼痛問卷等。西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)由美國風濕性關節炎臨床研究組創建并推薦[10]，是KOA 觀察研究和臨床試驗中最常用的功能性疼痛問卷[11]。國內學者已將其翻譯成中文，在國內被廣泛應用于KOA 的臨床療效評價，目前有國內學者對其重測信度和敏感性進行研究。陳蔚等[12]發現WOMAC具有極好的重測信度，嚴攀等[13]發現中文版WOMAC 評估KOA 患者的臨床療效具有較好敏感性，值得臨床繼續推廣使用。Goode等[14]還報道了一種簡單易行的骨關節炎功能性疼痛問卷，即波士頓大學骨關節炎功能性疼痛簡表(The Boston University Osteoarthritis Functional Pain Short Form,BU-OA-FPS)，該問卷共包含10 個項目，與WOMAC 具有高度相關性，但比WOMAC更不容易產生上限和下限效應，是一種可靠有效的功能性疼痛測量方法，但尚無中文版，有待國內學者對其進行開發使用。

國際骨關節炎研究學會(The Osteoarthritis Research Society International,OARSI)還建議對KOA 患者從事特定活動后的疼痛進行評估[9]。Klokker 等[15]根據該指南對20 例KOA 患者進行一種疼痛的動態負重評估，該方法要求患者在30 s內完成盡可能多的站立屈膝，然后記錄患者無痛屈膝的次數、有痛屈膝的次數以及屈膝過程中的疼痛NRS 得分，結果顯示其信度、效度滿足臨床應用和科研需求。

Hawker等[16]認為與骨關節炎相關的疼痛通常與活動水平有關。Lo 等[17]在一項包含1806 例骨關節炎患者的前瞻性多中心觀察性研究中發現，與單獨評定疼痛相比，考慮體力活動水平的疼痛評定更能反映患者癥狀的嚴重程度，他們提出用WOMAC 疼痛得分除以患者每天的步數或每日活動量得到PAKS 值(pain and activity knee scores)，PAKS 值越高，說明疼痛越嚴重，患者的癥狀也越嚴重。

對KOA 患者關節疼痛原因的探尋有助于疼痛的治療。普遍認為導致患者疼痛的主要原因包括關節損傷、關節炎癥和個體因素等[18]，而臨床上常出現患者的放射學檢查結果和疼痛程度不一致[19]，這使專業人士探尋導致這一現象的原因。近年來，神經病理性疼痛被認為是導致這一現象產生的重要原因之一[20]。神經病理性疼痛被定義為由于損傷和疾病影響到軀體感覺系統所致的疼痛[21]。French等[20]在一項Meta分析中發現膝或髖骨關節炎患者的神經病理性疼痛患病率為23%。因此鑒別KOA 患者是否存在神經病理性疼痛非常重要，這有助于為這些患者提供常規疼痛治療之外的其他治療選擇[22]。改良疼痛檢測問卷(modified painDETECT questionnaire,mPDQ)是一份自我報告問卷，可用于檢測KOA 患者是否存在神經病理性疼痛，經過信度和效度驗證，廣泛應用于臨床[22-24]。

綜上所述，無論在臨床工作還是科學研究中，對KOA 患者疼痛的評估都不應僅局限于傳統的VAS 和NRS 的評定，還應考慮患者的功能狀態、活動水平、從事特定活動后的疼痛情況以及是否存在神經病理性疼痛等。

1.1.2 本體感覺

本體感覺對關節運動極為重要，它向中樞提供關節位置和運動速度的信息。越來越多的研究發現，由于關節軟骨退變、肌力降低、關節功能下降、疼痛等原因導致KOA 患者膝關節本體感覺下降[25-26]。KOA 患者本體感覺的評定目前主要采用等速肌力測試訓練系統。國內外學者[27-28]均詳細介紹了用等速肌力測試訓練系統評估本體感覺的方法，用該系統可測試患者膝關節的位置覺(用參數復位誤差表示)和運動覺(用參數運動閾值表示)。這是一種定量評定的方法，可敏感地檢測出患者是否存在本體感覺下降及其下降的程度。

1.2 運動功能

1.2.1 關節活動度

KOA 患者常常出現膝關節活動受限，影響患者的日常生活活動，故需對膝關節進行關節活動度的評定。對膝關節活動受限者，可用通用量角器或電子量角器測量患者的膝關節活動范圍。M?rup-Petersen 等[29]開發了一種膝關節被動活動度的患者自評量表，患者通過量表上的簡單圖片可確定自己膝關節的被動關節活動度，該方法信度和效度高，和量角器測量結果相關性好，適用于患者居家自評。

1.2.2 肌力

關節疼痛和活動能力下降可以導致膝關節周圍肌肉萎縮。王予彬等[30]認為KOA 患者伸肌群(股四頭肌)和屈肌群(腘繩肌)力量減弱，導致膝關節穩定性下降，加速關節病變的發展。對肌力的評定可選用徒手肌力評定、等速肌力評定等方法。嚴文等[31]對15 例右側KOA 患者和15 例健康對照者進行膝屈伸肌群等速肌力變化的對比分析，結果發現慢速等速肌力測試更能客觀檢測出徒手肌力測試所不能分辨的肌力變化。值得注意的是，KOA 患者肌力下降不僅局限于膝關節屈伸肌群。Neelapala等[32]通過系統綜述發現KOA患者存在髖關節肌無力，他們也進一步指出髖關節肌無力增加了膝關節內側間室的負荷。Deasy 等[33]對癥狀性KOA 患者髖部肌力減弱情況進行Meta 分析，也得到相同的結果。因此KOA 患者存在明顯的髖部力量不足，髖關節肌力評估應考慮到臨床實踐中。

1.2.3 平衡

KOA 患者由于肌力下降、疼痛、本體感覺降低等原因導致平衡功能下降，進而導致跌倒風險增加[34-35]。KOA 患者平衡功能的評定可采用量表法，如功能性伸展試驗、單腿站立試驗、計時起立-行走試驗、臺階試驗等，然而這些試驗均為單任務的平衡測試，不能評估患者在社區生活和獨立行走中的平衡能力[35-36]。

Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)和社區平衡與移動量表(Community Balance and Mobility Scale,CBM)是常見的多任務平衡測試量表，比單任務的平衡試驗更能反映患者的平衡能力[35]。然而，已有研究表明BBS 對能夠獨立行走的患者(如輕度KOA患者)具有明顯的上限效應[37]，即對輕度KOA患者進行BBS 評估時，其得分常接近最高分56 分，這使得醫務人員難以確定患者是否存在平衡功能障礙。CBM 是用于評估患者在社區生活中的動態平衡和移動能力的專用量表，由13 個任務組成，包括走路時彎腰、轉彎、邊走邊看、單腿站立、下樓梯等，最高分96 分，最低分0 分[38]。研究表明[36]，與BBS 相比，CBM 沒有上限和下限效應，是一種評估KOA 患者平衡功能的可靠有效的工具，廣泛應用于臨床。

除了量表法，也可用平衡測試儀評估患者的動靜態平衡，常用的平衡測試儀為Biodex Stability System(BSS，美國Biodex Medical System 公司)。BSS 可定量評估患者的靜態平衡和動態平衡功能，并能預測患者的跌倒風險[34]。與平衡評定量表相比，平衡測試儀能得到有關平衡的定量數據，便于進行療效的對比，利于科研，但價格昂貴，故臨床上，可根據實際情況選擇適當的平衡評估工具。

1.2.4 步態

KOA 患者由于疼痛和關節功能障礙，容易表現出異常步態[39]。KOA患者行走時易出現膝關節內翻步態，并可因行走時疼痛出現“疼痛步態”，步行速度減慢也是KOA 患者步態的一個重要特征[40]。步態分析參數包括運動學參數(時空參數、步行周期及步行中髖、膝、踝關節運動規律等)，動力學參數(如地反力的測試)，肌電圖參數(行走過程中下肢肌肉的電活動)以及能量參數等。

臨床上有許多評定步態的方法，但步態目測法因簡單、快速、廉價成為首選的評估方式。Ta? 等[41]對步態目測法進行信度和效度檢驗，結果發現目測法對時空參數的評定具有中等或良好的信度和效度，對大部分運動學參數的評定具有中等的測試者間信度和中等或良好的測試者內信度。三維步態分析可檢測KOA 患者在運動學、動力學、表面肌電方面明顯而特異的改變，較步態目測法更能提供翔實而客觀的靜動態數據，反映KOA嚴重度和患者的日常活動能力[42]。

1.3 心理

Stubbs 等[43]為了解骨關節炎患者抑郁和焦慮的患病率，對49項相關研究進行系統綜述和Meta分析，結果發現1/5的骨關節炎患者有抑郁和焦慮的癥狀。Sharma等[44]發現焦慮和抑郁對骨關節炎患者的生活質量有負面影響。他們也指出骨關節炎患者所經歷的疼痛和功能障礙不僅源于病理性因素，還與抑郁和焦慮有關，焦慮和抑郁增加了患者全科醫學的就診率、醫療保健投入和藥物的使用，導致不良后果[44]。然而，這些心理疾病通常被許多醫生忽視，大多數臨床醫生只關注骨關節炎的生理方面，或者即使關注心理問題也根本無法評估患者的心理狀態[45]。醫務人員必須認識到骨關節炎患者的心理問題并進行正確的康復評定，因為它們可能影響疾病的進程和管理，最終影響功能結果。臨床上常用的心理評定方法包括他評量表(如漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表)和自評量表(如Zung抑郁自評量表和Zung焦慮自評量表)等。

2 身體結構評定

根據ICF 的相關定義，身體結構是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成成分[4]。KOA 身體結構的評定主要包括影像學檢查和體格檢查。KOA 的影像學檢查包括X 線檢查、MRI、CT 和超聲檢查等，其中X 線檢查為骨關節炎明確臨床診斷的“金標準”，是首選的影像學檢查[3,46]。臨床和科研中，常根據X 線檢查結果對KOA 的嚴重程度進行Kellgren-Lawrence分級[47]。在進行Kellgren-Lawrence分級時，常規的X線檢查的體位為膝伸直站立前后位；然而最近有研究表明，站立膝關節屈曲后前位和單腿站立前后位X 線檢查能更敏感及更真實地反映膝關節間隙狹窄情況和KOA 的嚴重程度[48-49]。體格檢查內容包括觸診關節局部是否有壓痛、皮溫是否升高、關節線是否有骨膨大、脛股及髕股間室是否存在捻發音等，結果記錄為陽性/陰性/不確定/未評估[50]。體質量指數(body mass index,BMI)、關節腫脹、下肢長度、膝關節輪廓和對線檢查也是體格檢查的重要內容[50-51]。其中膝關節輪廓和對線檢查可通過目測法來評估膝關節是否存在內翻、外翻和過伸畸形[50]，也可定量評估膝關節畸形程度[51]。定量檢查膝內翻時，囑患者腳踝并攏，用手指測量兩膝之間的距離，大于3 指為膝內翻；測量膝外翻時，囑患者雙膝并攏，測量腳踝間的距離，大于3 英寸(1英寸=2.54 cm)為膝外翻；確定患者是否存在膝反張，可用量角器測量患者站立時膝關節伸展角度(大于0°則為膝反張)[51]。

3 活動和參與評定

通過查閱大量文獻，發現國內外學者很少單獨評定KOA患者的日常生活活動能力，而更加注重患者生活質量的評估。KOA 患者生活質量的評估方法很多，包括世界衛生組織生活質量量表(World Health Organization Quality of Life Group,WHOQOL-100)、關節炎影響測量量表(Arthritis Impact Measurements Scale,AIMS)、膝和髖骨關節炎生活質量問卷(Osteoarthritis of Knee and Hip Quality of Life,OAKHQOL)、健康調查簡表(Medical Outcomes Study-36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)、歐洲五維健康量表(The Europol Group's 5-Domain,EQ-5D)、六維健康狀態分類量表(Short Form 6D,SF-6D)以及骨關節炎生活質量量表(Osteoarthritis Quality of Life,OAQoL)等[52-55]。其中WHOQOL-100、SF-36、EQ-5D 和SF-6D 是多種疾病評定生活質量的通用工具，其反應往往不如專門評定骨關節炎的量表靈敏。OAKHQOL 和OAQoL 是近年來報道較多的用于評估骨關節炎患者生活質量的專用量表。

OAQoL 由英國的Keenan 等[56]開發，旨在全面評估骨關節炎及其治療對個人滿足其需求能力的影響，并由EULAR資助，在歐洲各國開展信度和效度研究，目前已被成功應用于德國、匈牙利、意大利、西班牙、土耳其和葡萄牙等國[54-55]，但尚無中文版。

OAKHQOL 由Rat 等[57]于2004 年開發，是第一個專門針對骨關節炎患者生活質量的評估工具，具有高信度和效度。Rat等[58]還把OAKHQOL 與骨關節炎ICF 核心編碼進行對應，同時與其他常用的健康狀態量表進行比較，結果發現與其他生活質量量表相比，OAKHQOL 涵蓋ICF 骨關節炎核心分類的最高數量，并存在對膝和髖骨關節炎患者特別有價值的特定項目。Wang 等[59]把OAKHQOL 翻譯成簡體中文，進行跨文化適應，并研究中文版OAKHQOL 的信度和效度，結果發現中文版OAKHQOL問卷對評估中國膝或髖骨關節炎患者的生活質量可靠、有效，敏感性高。Guillemin 等[60]把包含46 個項目的OAKHQOL 簡化為20 個項目的Mini-OAKHQOL，更利于臨床應用。Wieczorek 等[61]發現電子版OAKHQOL 可有效替代紙質版OAKHQOL。總之，OAKHQOL是一種最常見的評估骨關節患者生活質量的專用工具，已有中文版，可廣泛應用于臨床。

綜上所述，KOA 患者生活質量的評估應當首選專用于骨關節炎評估的量表，如OAQoL和OAKHQOL，其中OAQoL尚無中文版，有待國內學者對其開發使用，而OAKHQOL 已有中文版并經過信度和效度驗證，是目前最適合的評估KOA 患者生活質量的量表，應在臨床和科研中推廣使用。

4 小結

膝骨關節炎是老年人最常見的關節退行性疾病，嚴重影響患者的功能和生活質量。康復治療因其安全、無創、效果較好等原因成為骨關節炎治療的一種重要方法。

康復評定是康復治療的基礎，正確而完整的康復評定往往成為康復治療成功的第一個關鍵環節。KOA 的康復評定包含疼痛、本體感覺、肌力、關節活動度、平衡、步態、生活質量、心理等評定內容。目前國內對KOA 的康復評定存在諸多問題，如評定內容不完整、評定方法不統一、缺乏定量評定工具等，這可能在一定程度上影響對患者整體病情的把握和對治療效果的評估。進一步研究、開發適用于KOA 評估的量表和定量工具，驗證其可靠性和有效性并推廣，成為今后的研究方向。