全世建基于“復方”治療糖尿病腎病經驗淺析

謝銥子1 全世建2

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405

糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見的微血管并發癥，屬于中醫里“腎消”、“消癉”、“溺毒”、“癃閉”、“關格”等范疇，主要表現為早期腎小球濾過率增加、腎體積增大，隨著病程的延長逐漸出現間隙蛋白尿、微量蛋白尿，之后出現持續蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低，最終發展為腎功能下降、衰竭，已成為終末期腎臟病的第二位原因[1-2]。糖尿病腎病病因較多，發病機制尚未明確，西醫療法目前以控制其血糖、血壓為主，但難以控制疾病的發展[3]。而近幾十年來，中醫在治療糖尿病腎病方面取得較大的進展。中醫療法在改善臨床癥狀、保護腎功能與延緩疾病發展等方面取得顯著療效[4]。

全世建教授長期從事內分泌代謝疾病的臨床、科研工作，擅長運用經方治療糖尿病及其并發癥，尤其在治療糖尿病腎病方面頗有造詣。筆者有幸跟隨全教授學習，茲將其治療糖尿病腎病的經驗整理如下。

1 治病求本——重視溫補脾腎之陽氣

《三因極一病證方論》言：“凡治病，必須識因，不知起因，病源無目”。西醫認為糖尿病腎病發病機制包括代謝紊亂、血流動力學改變、炎癥、自噬、氧化應激等多種因素，最終導致腎臟排泄體內代謝廢物，維持機體鈉、鉀、鈣等電解質穩定及酸堿平衡的功能失調[5]。目前治療糖尿病腎病的西藥主要是針對血流動力學改變的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，因作用單一，療效不理想。中醫理論認為水液代謝其主在腎、其制在脾。腎陽虛不能化氣行水，脾虛不能運化水液是機體水液代謝失調的根本原因。全世建教授根據其多年的臨床經驗結合中醫理論提出，糖尿病腎病主要病機是機體的水液代謝功能失調所致，其中脾腎陽虛是發病的根本原因。《靈樞·五變篇》指出:“五臟皆柔弱者，善病消癉”。在五臟中，脾腎二臟尤為重要，《太平圣惠方》中指出:“夫消腎者，是腎臟虛憊，膀膚冷損，脾胃氣衰，故消腎也”。脾腎虧虛，水液代謝失調則可出現短氣乏力、小便不利、小便混濁、水腫等糖尿病腎病的癥狀。另外，全世建教授工作在廣東，發現這一地區糖尿病腎病發病率特別高，認為與該地的氣候及飲食習慣有關。嶺南地域的氣候屬亞熱帶、熱帶海洋氣候，炎熱潮濕，夏長冬暖，人們多有熬夜、喜食生冷、好飲涼茶的生活習慣，使得脾腎陽氣受到不同程度的損傷，導致糖尿病腎病的發生。全世建教授認為糖尿病腎病治法頗多，皆有其用，但治療上應抓住其本，從脾腎論治，應重視溫補脾腎之陽氣。

2 兼顧其標——活血祛濕化濁貫穿始終

脾腎陽虛，不能化氣行水，水濕內停；不能行氣活血，瘀血內阻；濕瘀交阻，濁毒內生。糖尿病腎病發病過程中濕瘀濁毒是其主要病理產物。唐王壽在《外臺秘要》提出消渴“其病久，……或為水病”，《圣濟總錄》也有：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液聚于體內而出現水腫”的記載。糖尿病腎病臨床表現中水腫是其主要癥狀之一，多起于下肢，蔓延至全身，源于脾腎陽虛，水液代謝失常，停聚于內，泛濫肌膚所致。瘀血是糖尿病腎病的另一主要病理產物。脾腎陽虛，溫運無力，不能化氣行血，瘀血阻滯。另外，中醫理論認為“久病入絡”、“痼病必瘀”，糖尿病腎病由糖尿病日久而來，邪入腎絡，絡脈瘀阻。瘀血又可阻滯脈絡，水氣運行不通，聚而成水，形成水腫，如《素問·調經論》所言：“瘀血不去，其水乃成”；或阻礙津液上承，滋潤濡養不足而口渴，如《血證論》所言：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”瘀血和水飲相互影響，最后交織成濁毒。現代研究表明，C反應蛋白和同型半胱氨酸是糖尿病常見的病理產物，在糖尿病腎病患者體內顯著升高，其病理特性與濁毒特點相似[6]。

全世建教授認為糖尿病腎病發病的關鍵為本虛標實，以脾腎陽虛為本，以水濕、瘀血、濁毒為標。治療時應標本兼顧，在溫補脾腎陽氣的基礎上配伍利水滲濕、活血化瘀、化濁排毒方法，方能取得較好療效。

3 基于“復方”的標本兼顧治療

糖尿病腎病發病機制復雜，涉及本虛標實多個環節，全世建教授認為單一方藥較難取得較好療效，須針對其病機進行多環節綜合治療方能取得理想效果。《素問·至真要大論》提出：“治有緩急，方有大小”，金·成無己《傷寒明理論》提出：“制方之用,大小緩急奇偶復七方是也”，明·劉純在《醫經小學·治法》中提出：“七方之法為繩墨，大小緩急奇偶復”。其中復方是指針對復雜病情，將兩方或數方結合使用。全教授運用“復方”理論指導治療糖尿病腎病取得較好療效，以下是其臨床常用的基礎方藥。

溫補脾腎之陽的真武湯，出自《傷寒論》，別名玄武湯。此方功擅扶陽驅寒鎮水，為脾腎陽虛水泛之代表方[7]。真武湯由附子、白術、茯苓、生姜、白芍組成。方中以附子為君，大辛大熱，可溫補腎陽，化氣行水，兼暖脾土，溫運水濕。茯苓甘淡而平，可利水滲濕；白術甘苦而溫，可健脾燥濕。二者為臣，使水濕從小便而去。佐以生姜之溫散，可助附子溫陽散寒，又可合茯苓、白術宣散水濕。同時配伍白芍，酸苦而寒，可利小便以行水氣。現代研究表明，真武湯可提高水通道蛋白1、2含量，改善水液代謝紊亂，減輕水腫癥狀，同時降低血清尿素氮、血肌酐含量，24 h尿蛋白定量，改善腎小球充血及腎小管阻塞現象，從而對腎臟起保護作用[8-9]。

益氣生津的黃芪六一湯，出自《太平惠民和劑局方》，由黃芪與甘草以6:1的比例組成，兩藥相配，可上行補益肺氣、化生津液、滋養腎水，消解中焦內蘊積熱，外固腠理，達到補元氣、生津液、解百毒的效果[10]。原書中記載此方可“治男子、婦人諸虛不足，肢體勞倦，胸中煩悸，時常焦渴，唇口干燥，能飲食”。有研究表明，此方能使糖尿病大鼠的空腹血糖與糖化血紅蛋白濃度顯著降低，血清胰島素水平升高，保護其胰島B細胞[11]。而黃芪六一湯的作用非僅此而已，它還有延緩糖尿病腎病發展的作用。研究表明，黃芪的主要成分黃芪甲苷對糖尿病腎病下的腎臟具有明顯的保護作用，能降低血糖與尿白蛋白排泄量，改善足細胞的黏附功能，從而延緩糖尿病腎病的進展[12]。甘草中所含的甘草酸也對糖尿病下的腎小球有一定的保護作用，這可能與TGF-β1或α-SMA的減少相關[13-14]。

活血逐瘀排毒的抵當湯，出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，具有活血化瘀，攻下濁毒的功效。現代研究表明，抵擋湯能減輕炎性反應, 減少尿蛋白，改善腎功能,延緩糖尿病腎病的進展[15]。方中的具體藥物如水蛭提取物除了能延長小鼠凝血、出血時間，起抗凝作用，還可保護腎臟，改善腎病血瘀證患者的生活質量[16-17]。大黃的有效成分大黃酸不僅具有抗凝血作用，還可改善糖尿病大鼠的胰島素抵抗、脂代謝紊亂與腎臟病理損傷[18-19]。

全世建教授根據“復方”原則，針對糖尿病復雜病機，將以上三方合方使用，運用真武湯和黃芪六一湯溫補脾腎之陽虛、利水滲濕，以抵當湯逐瘀血濁毒，取得較好療效。

4 病案舉隅

蘇某，男，53歲，2型糖尿病病史5年，長期口服降糖藥治療(格列齊特、二甲雙胍)，近一周無明顯誘因出現雙下肢浮腫，遂到我院就診，診斷為糖尿病腎病。就診時癥見：體型偏胖，神疲乏力，面色萎黃，怕冷，雙下肢浮腫，小便有蛋白尿，夜尿3次/晚，大便略干。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細。檢查：空腹血糖7.9 mmol/L,糖化血紅蛋白：7.2%；蛋白尿(3+);血尿素氮(BUN)：7.7 mmol/L，血肌酐 (Scr)：112 mmol/L，eGFR 61 mL/min。處方：熟附子(先煎)10 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，水蛭5 g，黃芪30 g，山藥15 g，玉米須20 g，生姜3片(自備)，大黃10 g，炙甘草6 g。水煎服，日2次，囑其注意勞逸，控制飲食，口服降糖藥改為格列喹酮和阿卡波糖，7劑后患者覺雙下肢浮腫明顯消退，蛋白尿(2+)，大便偏軟，余無其它不適。上方大黃減為5 g，附子增至15 g，繼服7劑。三診時見水腫基本消退，蛋白尿消失。檢查：空腹血糖：6.9 mmol/L；血尿素氮(BUN)：6.9 mmol/L，血肌酐(Scr)：86 mmol/L，eGFR：89 mL/min。

按：本案患者素有糖尿病病史，今以雙下肢浮腫為主訴就診，診斷為糖尿病腎病。患者體型偏胖，癥見神疲乏力、面色萎黃，為脾之陽氣虧虛所致；雙下肢浮腫、夜尿每晚3次、怕冷，為腎陽虧虛之征象，因腎陽虧虛，無力化氣行水，故水飲內停，出現下肢浮腫、夜尿多的癥狀；腎陽為一身陽氣之本，腎陽虧虛，則溫煦不足，出現怕冷癥狀。舌黯淡、有齒印，苔白膩，脈沉而細，亦是脾腎陽氣虧虛，水飲內停的表現。此外，患者素有糖尿病，久病必瘀，瘀血與水飲交織，日久化為濁毒，留滯體內，影響疾病的發生發展。四診合參，全教授認為此患者病屬脾腎陽氣虧虛，濕瘀濁毒內停之證，當治以溫補脾腎，兼利水化瘀化濁，采用真武湯、黃芪六一湯合抵當湯加減治療。方中熟附子、白術、茯苓、生姜源自真武湯，熟附子溫補腎陽；白術、茯苓健脾祛濕；生姜化氣利水。黃芪、甘草組成黃芪六一湯，可益氣生津，其中黃芪還有補氣升陽、利水消腫的功效。水蛭、大黃源自抵當湯，功善活血化濁解毒。此外，加當歸配大黃以活血化濁排毒，加山藥以溫補脾土，玉米須以利水消腫，全方共奏溫脾補腎，利水消腫，化瘀化濁排毒之效。理法方藥一致，故能收效。