云南省民間傣醫職業生態調查研究

玉喃哈 胡海燕2* 佟宇帆 董 宏3 李 波4 聶 曲

1.滇西應用技術大學傣醫藥學院，云南 景洪 666100；2.中山大學藥學院，廣東 廣州 510006；3.西雙版納傣族自治州衛計委，云南 景洪 666100； 4.德宏傣族景頗族自治州衛計委，云南 芒市 678400

傣醫藥有著2500多年的歷史，其完整的理論體系、豐富的藥物資源、確切的臨床療效，為世代生活在瀾滄江-湄公河流域的傣、泰族人民的生活與繁衍作出了巨大貢獻。然而，與藏、蒙、維、苗各民族醫藥迅猛發展的勢頭相比，傣醫藥發展相對緩慢。究其原因，人才匱乏是無法回避的一個重要因素。西雙版納州、德宏州兩地民間傣醫處于接近純生態發展，并正在逐年萎縮。對民間傣醫進行調研，了解其生活工作狀態，提出對策建議，對充分發揮政府職能制定相應的政策措施，扶持和規范管理民間傣醫執業行為，充分發揮民間傣醫技術專長，挖掘整理民間傣醫傳統經方驗方，傳承發展民間傣醫的特色診療技術，加速人才隊伍建設，具有重要的指導意義。

1 西雙版納及德宏兩地傣醫概況

1.1 兩地職業傣醫現狀

1.1.1 西雙版納州職業傣醫 西雙版納州早在1977年就成立西雙版納州民族醫藥調研辦公室，抽調全州具有傳統醫學背景的民間傣醫開展調研工作。1979年成立民族醫藥研究所，1988年建立西雙版納州傣醫醫院，至今仍是全國唯一的傣醫醫院，全州有公立中醫傣醫醫院4家[1]。截至2016年，西雙版納州各級醫療機構共有傣醫類別人員195名，其中傣醫執業醫師59人，傣醫助理執業醫師80人，傣醫學歷(未獲證)56人。州傣醫醫院是規模最大、實力最強的公立醫院，共5個傣醫特色門診及3個名老傣醫專家傳承工作室，18名傣醫執業醫師和14名傣醫助理執業醫師[2]。

2006年，傣醫醫師資格考試納入全國醫師資格考試工作，截止到2015年，傣醫醫師資格考試共開考7次(2006～2009年，每年開考1次；2009年以后逢單數年開考，兩年開考1次)，共計1500余人次報考，通過實踐技能考試1200人次，通過率80%左右；綜合筆試合格360人(傣醫執業醫師112人，傣醫助理執業醫師248人)，合格率30%[3]。

1.1.2 德宏州職業傣醫 德宏州政府1986年選送10名傣族學生到西雙版納衛生學校首屆傣醫班學習。1988年設立民族醫藥研究室，由于多種原因，該所于2002年被納入醫療集團管理，傣醫藥人才出現西醫化、中醫化現象嚴重。德宏州中醫院傣醫門診僅1位傣醫執業醫師，目前還未開展傣醫門診服務。公立醫院的傣醫從業人員絕大部分來自西雙版納州職業技術學院傣醫大專班，另一部分是鄉村醫生或民間跟師的傳承人。德宏州2008年開展傣醫執業醫師資格考試，共43人取得執業資格證，僅有11名從事民族醫藥工作[4]。

1.2 兩地民間傣醫及傳承人現狀 為規范民間傣醫的管理，西雙版納州和德宏州均按照省中醫藥管理局工作部署和要求，開展了中傣醫藥“一技之長”人員臨床考核和專業知識考試。目前，西雙版納州已有33名、德宏州有19名傣醫“一技之長”人員通過實踐技能考核和理論考試，取得鄉村醫生執業證書，已納入各縣市衛生計生部門規范管理，在醫療系統發揮著重要的作用[3-4]。

筆者通過走訪西雙版納、德宏兩地20名民間傣醫及10名傳承人，包括部分“一技之長”傣醫，對其學習工作經歷、生存狀態、師承關系，繼續教育及職業規劃等進行了深入調研。

1.2.1 民間傣醫 調研中筆者發展民間傣醫具有一些顯著特點。見表1、表2。

表1 民間傣醫基本情況簡表 (人)

表2 民間傣醫傳承人基本情況簡表 (人)

1.2.1.1 高齡化現象普遍 如表1所示，走訪的20位民間傣醫，45歲以上占90%，65歲以上的占40%，高齡化特征明顯。年齡最長的85歲，平均年齡62歲。80歲以上的民間傣醫由于年事高已無法出診。

1.2.1.2 性別比例嚴重失調 如表1和表2所示，民間傣醫與傳承人均以男性居多(約占95%)，性別比例失調。受南傳上座部佛教影響，傣族男孩7～10歲會被送入佛寺，學習大量佛經和古籍(用傣文撰寫或刻在貝葉經上)。這樣經典著作上也會涉及傣族文化、傣醫藥理論、大量經方驗方和醫術醫技等內容。為此傣族男孩在傣文和傣醫藥兩方面打下了良好的基礎。而根據習俗，女孩不能進入佛寺學校，致使女孩在少兒時期就喪失了男孩所享有的學習傣文和接觸傣醫藥的機會。即使女性以后有機會跟師學藝，其傣文和傣醫藥基礎與有佛寺學習經歷的男性相比已經輸在起跑線上。其次，從事傣醫藥需要外出采藥或距離較遠的地方出診，男性更有優勢。

1.2.1.3 全職傣醫所占比例小 20個民間傣醫中，僅8個為全職傣醫，占40%。西雙版納、德宏兩地總的全職民間傣醫人數應遠遠低于這個比例，估計不到10%。絕大部分民間傣醫在從醫的同時需要從事農業生產以補貼家用，直接導致門診量少。稍加分析不難看出門診量少的原因：一是廣大老百姓包括傣族對傣醫藥知之甚少或認知度下降、現代醫學深入人心，人們多選擇到醫院的西醫門診就診，其次是中醫門診；二是民間傣醫診所沒有納入醫保系統；三是如下所述大多數民間傣醫診所位置偏遠交通不便。

1.2.1.4 文化程度 民間傣醫的文化程度與年齡存在較強的相關性，隨著年齡遞減，其教育方式從佛寺教育逐漸過渡到學校教育方式，而師帶徒則無論哪個年齡階段都是主要的傳承方式：① 65～85歲的民間傣醫均有佛寺學習的經歷。佛寺教育里傣文是必修課，因而這些老傣醫均具有較強的傣文功底，但他們基本不懂漢語，無法用漢語交流。佛寺教育不開設傣醫藥方面的課程，但在學習過程中會接觸到醫書典籍，如《檔哈雅龍》等。西雙版納頗有名望的名老傣醫有康朗臘、康朗香等。康朗，也稱比丘，第二僧階，俗稱“佛爺”的還俗僧人，對傣醫學理論和傣醫經方均有較深刻的理解和運用；② 45～65歲的民間傣醫受文革等政治因素影響，沒有接受佛寺教育，主要的傳承方式是師帶徒；③ 45歲以下的民間傣醫受教育階段學校教育已經興起，故大多數傣醫接受過學校教育。鑒于當時的學校教育較低，他們大部分人文化程度較低。總之，被調查的20人中，有過師帶徒經歷的占95%，其次是佛寺教育30%，授受過醫學專業教育的僅占10%，見表1。

1.2.1.5 醫學背景及學歷 受訪的20位傣醫，僅有3名具有現代醫學教育背景，2名分別畢業于西雙版納衛生學校和德宏衛生學校，中專學歷；1名畢業于上海交通大學藥學院，函授本科學歷。以上3名傣醫均為全職傣醫。筆者發現，民間傣醫中接受過中專以上專業教育，并同時精通傣漢雙語的，具有較大的職業發展空間。

1.2.1.6 語言 如表1和圖1A所示：20位民間傣醫中有19位傣語熟練，其中17位懂傣文，19人中僅有2位能夠利用漢語交流。既會傣語，又會傣文，還懂漢語的僅1人。調研發現，那些無法用漢語交流的，年齡都大于45歲，而45歲以下因為接受過學校教育，都會漢語。這里也體現，學校教育及政策的導向性非常重要。

1.2.1.7 行醫方式 民間傣醫的行醫方式大致分四種：①在家行醫,是絕大多數民間傣醫的行醫方式，占到80%左右。②取得傣醫執業醫師資格證的民間醫生可以開設私立醫院，如國榮傣醫醫院，占約10%。③在當地村衛生所執業。勐海縣勐混鎮曼蚌村的巖溫膽即是具有“一技之長”證書的民間傣醫又是衛生院從醫29年的鄉村醫生，占約5%。④民間傣醫受聘到醫院傣醫工作室坐診，大約占5%。比如西雙版納州傣醫醫院設立的名老傣醫康朗香醫技醫術傳承工作室。若將2、3和4類都歸為醫院行醫，則醫院行醫大概占20%，見表1。

1.2.1.8 診所位置 由于絕大多數民間傣醫在家行醫，而傣族村寨多安營扎寨在偏遠的農村，交通不便給外地患者就醫加大難度，直接威脅民間傣醫診所由于門診量小所致的生存危機。

1.2.2 民間傣醫傳承人

1.2.2.1 傣醫藥傳承人現狀 縱觀民族醫學教育，師承教育是培養民族醫學人才的主流模式，歷代中醫名家跟師學習者不可勝舉，并且師承教育模式成就了許多名中醫。經過幾千年的傳承和現代教育的發展，傣醫藥也形成了自己的傳承方式。

1.2.2.2 國家級/省級/州級層面傣醫藥師帶徒 西雙版納州國家級/省級傣醫師帶徒主要依托西雙版納州傣醫醫院實施。西雙版納州傣醫醫院自1988年創建，至今仍是全國唯一的傣醫醫院。通過“師帶徒”的方式，目前已經培養了8批共14名國家/省級“傣醫徒弟”，包括林艷芳、巖罕單、玉臘波、趙應紅等一批傣醫藥學科帶頭人。傣醫醫院建成康朗臘、康朗香、林艷芳等3個名老傣醫專家傳承工作室，對傣醫的傳承起到至關重要的作用[5]。

2017年5月，云南省景洪市召開了“第一屆西雙版納州民間民族名醫拜師大會”，共有12名民族民間名醫接受26名傳承人拜師學藝，拉開了州級傣醫藥師帶徒傳承的序幕。德宏州則啟動了民間優秀民族醫傳藝活動，有望在十三五期間培養民族醫學術繼承人20名。然而，無論是西雙版納還是德宏，不論是國家級國家級還是省級傳承，其涉及的傳承人數量少、規模小，受益面窄。如何加大傣醫藥傳承的力度和規模，是傣醫藥發展戰略的一個重要議題。

1.2.2.3 學校教育現狀 目前全國有三所高等院校開設傣醫專業，分別是：云南中醫藥大學(2014年始，本科，30人/年)、滇西應用技術大學(2017年始，本科，40人/年)、西雙版納州職業技術學院(2007年始，大專，40人/年)傣醫學專業。在此之前，則主要是通過開班的形式“小批量”地培養傣醫藥人才。例如西雙版納衛生學校1986年開辦第一屆傣醫學專業中專班，招收學生43名，包括德宏州委托培養的10名；1998年開辦第二屆，招收61名學生。這些學員大多數成長為傣醫藥領域的中堅力量。

1.2.2.4 傣醫藥高等教育與師承相結合 傣醫藥學校教育與師帶徒是完全不同的兩個培養路徑。與之相比，現代蒙醫藥的傳承教育卻有著學校教育與師帶徒等多模式、多渠道并進的歷史。例如，寺廟的曼巴拉桑(醫學班)先對喇嘛進行集中統一的醫學教育，然后再以家傳或跟隨名醫拜師行醫的模式，培育了無數代優秀蒙醫醫生[6]。內蒙古醫科大學創辦蒙醫學專業以后，逐漸將研究生的院校教育與傳統的師承教育相結合，先后建設348個師承項目，培養685名傳承人[7]。目前傣醫藥的現代高等教育已在逐步引入傳統師承教育，相信兩種傳承方式相結合更有利傣醫藥的人才培養。

除走訪了20個民間傣醫外，筆者也對他們的傳承人(共10人)進行了采訪，結果如下所述(見表2和圖1B)：

1.2.3 民間傣醫藥傳承人特點

1.2.3.1 女性比例顯著增加 隨著社會的發展，傣族男女分工的傳統認知逐漸被淡化，傣醫的傳承不再局限于男性。筆者走訪的10位傳承人中，有3位女性，占傳承人比例的30%，相較于民間傣醫女性比例僅5%有很大的提升。前述2017年5月召開的“第一屆西雙版納州民間民族名醫拜師大會”中22個傳承人，女性占了12席，比例更高。

1.2.3.2 傳承人年齡偏小，與民間傣醫之間存在明顯的年齡斷層 西雙版納及德宏兩地的傣醫傳承人普遍年齡在20～30歲左右。10位傳承人中，年齡最長47歲，最年輕的23歲，平均年齡31歲。人才在40～50歲期間存在明顯的斷層。

1.2.3.3 文化程度較高,有一定的現代醫學背景，漢語水平高 10個傣醫傳承人全部受過學校教育，其中 60%受過中專及以上教育，掌握一定的現代醫學知識。漢語已然成為他們的工作語言，由于漢語基礎好，他們能夠熟練地閱讀、學習并掌握更多現代醫學知識。

1.2.3.4 母語能力減弱 漢語教育在傣族地區的普及，特別是逐漸取代傣漢雙語教學，最后作為唯一的教育語言存在的時候，其結果是使原本在傣族地區占主導地位的傣語的作用在消退。這從民間老傣醫既會傣語又懂傣文，而目前的傣族年輕人已經很少會書寫傣文甚至說傣語。在這樣語言環境下成長起來的民間傣醫傳承人如果不是有意識去學習傣語，其傣語水平是無法支撐其傳承傣醫藥及文化的精髓部分的。兩地男子在佛寺出家學習的越來越少，傣文的弱化對學習和理解傣醫藥經典影響較大[8]。如表1和圖1B所示，受訪的10位傳承人都能說傣語，但掌握傣文的僅有4人。而大多數民間傣醫雖然傣語和傣文水平非常高但幾乎不會漢語。因此，在傣醫藥師帶徒過程中，使用主要的工作語言是傣語(口語)。這意味著大多數傳承過程中有一個將傣語(口語)轉化為漢語的過程，如果傳承人不會漢語的話，只能單純靠記憶進行強化，這些無疑都加大了傣醫藥傳承的難度，對傳承的精準度也是個極大的挑戰。

1.2.3.5 與其父輩相比，行醫方式和患者就醫的便利性絲毫沒有改善 由于傳承人多跟隨父輩行醫，故其行醫方式和患者就醫的便利性并沒有顯著改善，如表2所示。

1.2.3.6 傳承人的學歷提升意識淡薄 如前所述，傳承人雖然具有一定的醫學背景，但普遍學歷不高(10人中僅2個中專學歷，一個碩士學歷)。具備中專或大專醫學教育背景足以滿足傣醫從業需求這種思想在民間傣醫中非常普遍，他們認為，繼續接受學校系統教育還不如通過師帶徒實踐學習收獲多。同時，民間傣醫對現代醫學教育，特別是碩士研究生及以上學歷教育缺乏認知。這種認知上的誤區是導致目前傳承人學歷較低的主要原因，需要相關部門給予正確的引導。

1.2.3.7 民間傣醫傳承特點 調研發現民間傣醫傳承具有以下幾個特點：一是以家族傳承為主，傳內不傳外。特別是有一定知名度、門診量大的全職民間傣醫；二是大多數民間傣醫后繼無人，原因是：①信息化時代及特殊的地理位置，使西雙版納和德宏兩地貿易發達思想開放，年輕一代職業選擇面更廣；②醫學是一個需要有奉獻精神的職業，使很多年輕人望而怯步；三是目前傣醫藥的從業環境、收入與年輕人的期望值存在較大的差距。

2 改善民間傣醫職業生態的對策

2.1 加強傣醫藥宣傳 利用電視、廣播、報紙、互聯網、微博微信等新媒體進行傣醫藥文化及特色療法及藥物的宣傳與推廣，讓更多人了解傣醫藥、選擇傣醫藥，提高傣醫門診量是改善民間傣醫職業生態的重要手段。

2.2 重視與傣醫藥發展密切相關的傣語教學 傣醫藥的基礎理論和經典著作都源自佛教經典，而最古老的佛經都是用傣文刻在貝葉經上或撰寫于經書上。所以精通傣文(聽說讀寫)，特別是精通各支系的傣文，對傣醫藥繼承與發展至關重要，包括師從名老傣醫學習(年齡稍大的老傣醫只會傣語)。建議西雙版納及德宏兩地教育部門狠抓落實傣漢雙語教育。如開辦傣語學校，或針對傣族學生，在義務教育階段全程開設傣語課程；重視傣語教材的編寫，可將傣族文化和傣醫藥文化編入教材，使中小學生從小熟悉民族文化，培養對傣醫藥的興趣，了解一定的傣醫藥知識，啟發民族醫藥自豪感，為繼承發展民族醫藥事業打下基礎。

2.3 加強傣醫與中西醫以及其它民族醫藥的相互融合與交流 調查中筆者發現，有現代醫學背景的傣醫，無論是理論水平還是臨床經驗都更高更豐富。因此，一方面可以定期組織民間傣醫交流學習，開展民間傣醫現代醫學培訓，加強傣醫藥與中西醫的交流與合作，鼓勵傣醫在現代醫學的基礎上傳承傣醫藥；另一方面也可以吸引具備現代醫學背景的中西醫優秀人才加入到傣醫的行列中來。

2.4 加強各級傣醫藥人才項目建設 傣醫藥從業人數(包括民間傣醫)總體體量太小 ，建議政府設立相應的人才項目，對傣醫藥推行保護性發展，包括吸引優秀的中、西醫人才加入傣醫藥行列，充實傣醫藥人才隊伍。比如：

2.4.1 有計劃地擴大“一技之長”的規模，充分發揮其帶頭作用和宣傳效應；打通醫療機構聘請“一技之長”民間傣醫到醫院坐診的路途，并將有條件的民間傣醫診所逐步納入醫保。

2.4.2 對于優秀的“一技之長”傣醫，設立人才專項，作為州、省級名老傣醫重點培養對象。

2.4.3 設立傣醫藥優秀青年基金，支持男38歲以下，女40歲以下的優秀傳承人，作為國家級或省級傳承人進行培養。

2.4.4 在國家級或省級傳承人人才項目基礎上設立瀾湄學者，作為國醫大師培養的頂尖后備人才進行培養。

2.5 建立健全傣醫醫保體系 傣醫藥醫保政策不完善、制度不健全是制約傣醫藥發展的“瓶頸”。目前，僅有西雙版納州傣醫醫院的43種院內制劑和版納藥業的5種國藥準字產品列入了省級醫保目錄[2]。建議兩地在政策、制度上下功夫，在時機成熟時把地方性政策上升至國家層面。比如將符合基本醫療保險規定的傣醫醫療服務納入醫療保障政策范圍；將符合基本醫療保險定點醫療機構管理規定的傣醫醫療機構納入基本醫療保險定點醫療機構管理范圍；建立體現傣醫技術服務價值的價格體系。將符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施設備范圍和支付標準規定的傣醫診療項目、傣醫醫療服務設施設備納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。在價格制定、臨床應用、報銷比例中充分考慮傣醫藥特點，鼓勵使用傣藥。在醫療保險報銷政策中，對傣醫藥降低起付線，提高報銷比例；有條件的定點藥店要求設立傣藥專柜。

3 結語

民間傣醫受限于年齡、語言、文化程度、醫學背景及交通不便等因素，發展前景堪憂。門診量少，全職傣醫比例低，人才出現明顯年齡斷層，多數傣醫后繼無人，其傳統特色診療技術及部分經典經方、驗方面臨失傳。值得慶幸的是，隨著《中華人民共和國中醫藥法》的正式實施，國家對民族醫藥技術方法的整理、研究和利用的支持力度在加大。在西雙版納和德宏兩地，以師承方式學習傣醫和經多年實踐醫術確有專長的人員，通過省級中醫藥管理部門組織的實踐技能及效果考核即可獲得傣醫醫師資格，即可在注冊的執業范圍內從事傣醫醫療活動。

期望有關部門能夠重視民間傣醫職業生態，結合當地現狀和發展形勢，在民間傣醫技藝傳承、師承教育、單驗方的收集整理、資質認定等方面，給予更多優惠和扶持政策，大力宣傳和推廣應用民間傣醫的傳統醫術醫技，為民族醫藥的發展和人民的健康作出積極貢獻。